Bệnh tay chân miệng

 Nếu Natri máu< 120 mmol/l kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ.  Nếu Natri máu từ 120- 125 mmol/l không hoặc kèm rối loạn tri giác bù NaCl 3% 6-10ml/kg TTM trong 2-3 giờ.  Nếu Kali máu hạ: bù KCl qua dịch pha hoặc đường uống.  Điều chỉnh rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa: truyền máu và các chế phẩm của máu + Vitamin K1 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC trong 3 ngày.  Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa : Omeprazole 1mg/kg x 1-2 lần/ngày hoặc Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày.  Điều trị rối loạn tri giác, co giật:  Chống phù não: Manitol 20% 2,5 ml/kg/ 30 phút cách mỗi 8 giờ nếu huyết động ổn định  Chống co giật: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc Midazolam 0,1-0,2 mg/kg TMC Chú ý: Chống chỉ định dùng Phenobarbital  Giảm Ammoniac máu: thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, Lactulose, Metronidazole, Neomycin bơm qua thông dạ dày  Kháng sinh phổ rộng- Tránh dùng Pefloxacin, Ceftriaxone vì chuyển hóa qua gan  Không dùng Paracetamol liều cao vì gây độc cho gan  Chú ý:  Cần chống sốc tích cực nếu còn sốc  Hỗ trợ hô hấp sớm nếu sốc không cải thiện  Theo dõi : Ion đồ, Đường huyết nhanh, Khí máu động mạch, Ammoniac máu, Lactate máu, Đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ  Lọc máu liên tục là phương pháp cuối cùng để điều trị suy gan nặng đang được bàn cãi. - Điều trị suy thận cấp: + Điều tri bảo tồn + Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định + Lọc máu liên tục khi có suy đa tạng đi kèm hoặc huyết động không ổn định - Điều trị sốt xuất huyết thể não: Biểu hiện rối loạn tri giác, co giật + Hỗ trợ hô hấp: cân nhắc máy thở sớm + Hỗ trợ tuần hoàn: chống sốc tích cực + Chống co giật + Chống phù não + Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan + Điều chỉnh tổn thương gan nếu có + Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng + Phục hồi chức năng sớm - Điều rị viêm cơ tim, suy tim: PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 11 + Cần phải đo CVP + Dùng các thuốc vận mạch: khi đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và CVP > 10 cm nước thì dùng: + Dopamine 5-10 mcg/kg/phút + Kết hợp Dobutamine 5-10 mcg/kg/phút nếu đã dùng Dopamin 10 mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn chưa lên PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1 VIÊM MÀNG NÃO MỦ I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa: Viêm màng não mủ (VMNM) là một cấp cứu nội khoa, là hiện tượng viêm của các màng não và dịch não tủydo sự xâm lấn và tăng sinh của vi trùng gây ra, được xác định bằng sự hiện diện của vi trùng và tế bào viêm trong dịch não tủy 2. Nguyên nhân: các tác nhân thường gặp theo tuổi gồm - Trẻ dưới 3 tháng tuổi: + Streptococcus Nhóm B. + Listeria Monocytogènes. + Trực trùng Gram (-) (E. Coli). - Trẻ trên 3 tháng tuổi: + Streptococcus Pneumoniae + Neisseria Meningitidis + Hemophilus Influenzae Type B. + E. Coli. II. LÂM SÀNG: triệu chứng cơ năng và thực thể theo lứ tuổi 1. Trẻ nhũ nhi: các triệu chứng không đặc hiệu, chủ yếu là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết nặng - Sốt hoặc hạ thân nhiệt - Quấy khóc,ói tất cả mọi thứ,bỏ bú - Lừ đừ, co giật, thiếu máu - Tăng hoặc giảm trương lực cơ,dấu thần kinh định vị - Dấu màng não: thóp phồng (khám ở tư thế ngồi và ngoài cơn khóc), tăng chu vi đầu 2. Trẻ lớn: - Sốt , thay đổi tri giác, sợ ánh sáng - Đau đầu, ói + dấu màng não - Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig,dấu Brudzinski 3. Dấu hiệu bệnh nặng: - Có tử ban lan nhanh và hoại tử trung tâm - Dấu thần kinh định vị - Rối loạn huyết động học - Tăng áp nội sọ: thay đổi tri giác, tăng hoặc giảm trương lực cơ, mạch chậm,huyết áp tăng,thay đổi hô hấp III. CẬN LÂM SÀNG 1. Chọc dò tủy sống: - Dịch não tủy mờ hoặc đục điều trị kháng sinh ngay PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 - Nếu dịch não tủy trong có thể đợi kết quả nhuộm Gram (sau 30 phút) - Tế bào tăng,đa số là đa nhân (50%),đạm tăng>0.4g/L (sơ sinh>1g/L), đường giảm (3mmol/L - Một số trường hợp tế bào đơn nhân đa số do bệnh vừa khởi phát hoặc do đã điều trị kháng sinh từ trước đó (VMNM cụt đầu) - Xét nghiệm trực tiếp DNT: soi và nhuộm Gram Trực trùng Gram (-): Haemophilus Influenzae. Song cầu Gram (-): Meningocoque. Song cầu Giam (+): Pneumocoque. - Cấy dịch não tủy: định danh và kháng sinh đồ - Kháng thể hoà tan cho kết quả chẩn đoán nhanh 2. Các xét nghiệm định hƣớng tình trạng nhiễm trùng: - Công thức máu: Bạch cầu tăng,đa nhân trung tính chiếm ưu thế - CRP tăng - Cấy máu 3. Các xét nghiệm khác: - Xquang phổi, PCR lao, VS,IDR - Siêu âm xuyên thóp - Soi đáy mắt - Khám tai mũi họng - Chụp CT-scan hay cộng hưởng từ MRI VI. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và kết quả chọc dò tủy sống 2. Chẩn đoán phân biệt: BỆNH LÂM SÀNG, DỊCH TỄ, BỆNH SỬ, DIỄN TIẾN BỆNH CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Viêm màng nãomủ - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt - Kernig (+) - Brudzinski (+) - Co giật - Diễn tiến nhanh trong 1-2 ngày - Dấu màng não Dịch não tủy: Lờ đục,mủ, trong - Đạm > 0,5 g/L - Đường <1/2 đường huyết - Bạch cầu đa nhân> lympho - Vi trùng nhuộm Gram, soi trực tiếp, cấy (+) - CRP> 20mg/L Lao - Sốt kéo dài>7 ngày Dịch não tủy: Trong, vàng chanh, lờ PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3 màng não - Dấu màng não - Hôn Mê (+) - Babinski thường (+) - Dấu thần kinh định vị thường (+), co giật (+) - Tiền căn tiếp xúc lao - Chưa chủng ngừa BCG đục - Đạm tăng cao 1-2g/L - Đường : giảm, đôi khi chỉ còn vết - Tế bào: Lympho > đa nhân - Soi DNT tìm vi khuẩn kháng cồn, nhuộm ZiehlNeelsen - Cấy lao: 1-2 tháng và ít có ý nghĩa XQuang phổi: Lao kê, hạch rốn phổi Viêm màng não siêu vi - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt - Kernig (+) - Brudzinski (+) - Co giật - Diễn tiến nhanh trong 1- 2ngày - Dấu màng não Dịch não tủy:Trong - Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ - Đường bình thường hoặc giảm nhẹ - Tế bào: Lympho > đa nhân - Cấy (-) Viêm não - Sốt cao,co giật,diễn tiến nhanh - Babinski ( ), dấu thần kinh định vị( ) - Rối loạn tri giác Dịch não tủy:Trong - Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ, đường bình thường - Tế bào không tăng hoặc tăng nhẹ - Áp lực tăng Viêm não màng não - Sốt cao, hội chứng màng não(+) - Co giật và hôn mê - Dấu thần kinh định vị( ) - Babinski( ) Dịch não tủy:Trong - Tế bào giống lao hoặc siêu vi - Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ - Đường bình thường V. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị cấp cứu: PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4 - Đánh giá và xử trí các trường hợp nguy hiểm: suy hô hấp, sốc, co giật.  Chống phù não khi có các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ (xem ở trên):  Nằm đầu cao 300  Thở oxy hoặc giúp thở, duy trì PaCO2 30 – 35mmHg  Manitol 20%: 0,5g/kg (2,5ml/kg) tĩnh mạch chậm 15-30phút, lặp lại mỗi 8 giờ, đánh giá sinh hiệu trước mỗi lần sử dụng, không dùng quá 3 ngày.  Hạn chế nước: 1/2-2/3 nhu cầu cơ bản  Dexamethasone không hiệu quả trong chống phù não - Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (cần hạn chế nước) 2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu: khi chưa lọai trừ được viêm màng não mà có chống chị định chọc dò tủy sống hay chọc dò thất bại Tuổi Tác nhân thường gặp Kháng sinh lựa chọn 0-3 tháng Streptococcus nhóm B, E.coli, L. monocytogenes Cephalosporin III + Ampicillin + Gentamycine 3 tháng -15 tuổi Streptococcus Pneumoniae N.Meningitidis Hemophilus Influenzae Type B. E. Coli Cephalosporin III 3. Trong trƣờng hợp xác định đƣợc tác nhân (Xét nghiệm soi trưc tiếp nhuộm Gram hoặc kháng nguyên hòa tan), lựa chọn kháng sinh như sau: Tác nhân xác định đƣơc Kháng sinh chọn lựa S Pneumoniae Cephalosporin III liều cao và/hoặc + Vancomycin 60mg/kg/ngày Meningocoque Cephalosporin III H Influenzae Cephalosporin III E.coli Cephalosporin III Staph. Aureus Oxacillin PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5 4. Dexamethasone: bất cứ trẻ từ 6 tuần trở lên được xác định viêm màng não mủ nên bắt đầu điều trị dexamethasone 0.6 – 0.8mg/kg/ngày chia 3 lần trong 2 ngày, tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên. 5. Dinh dƣỡng - Bệnh nhân tỉnh: ăn bằng đường miệng theo nhu cầu - Bệnh nhân mê: đặt sonde dạ dày nuôi ăn - Bệnh nhân mê kèm co giật liên tục hoặc xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn tĩnh mạch 6. Thời gian điều trị - N Meningitidis 7 Ngày. - H Influenzae 7- 10 Ngày. - S Pneumoniae 10-14 Ngày. - Trẻ <3 thánghoặc S.Aureus 14 – 21 Ngày. - L Monocytogenesít nhất 21 ngày Quyết định ngưng kháng sinh khi trẻ hoàn toàn hết sốt, ăn bú tốt và kết quả dịch não tủy lần cuối về bình thường. 7. Biến chứng - Tử vong chiếm tỉ lệ 4 – 10%thường trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nặng hoặc thuyên tắc mạch máu não nặng - Co giật thường gặp nhất. Nếu co giật kéo dài trên 4 ngày thường kèm theo di chứng não nặng - Tụ dịch dƣới màng cứng gặp trên 1/3 các trường hợp viêm màng não mủ do phế cầu và H.influeza. Tụ dịch sẽ tự hấp thu sau khi điều trị. Tụ mủ dưới màng cứng được khi ngờ khi vẫn sốt kéo dài kèm dịch não tủy cải thiện kém  cần chụp CT scan não có cản quang và can thiệp ngoại khoa. - Abcess não hiếm gặp. - Não úng thủy, xuất huyết não, nhồi máu não 8. Theo dõi - Theo dõi sát sinh hiệu,tri giác,dấu thần kinh định vị nhằm phát hiện sớm tăng áp lực nội sọ. - Kiểm tra dịch não tủy khi lâm sàng không cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh - Xét nghiệm dịch não tủy sau khi ngưng kháng sinh là điều không cần thiết nếu diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường - Nếu lâm sàng và dịch não tủy vẫn không cải thiện sau khi đổi/tăng liều kháng sinh: tầm soát lao,HIV, biến chứng tụ mủ dưới màng cứng PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 6 Phần này đưa vào mục tham khảo của sách chứ không để trong bài phác đồ Giá trị dịch não tủy bình thƣờng Sơ sinh non tháng Sơ sinh đủ tháng Trẻ lớn Tế bào 9 (0 – 25) 8 (0 – 22) 0 -7 Đường 50 (25 – 60)mg/dL 50 (35- 120)mg/dL 24 – 80mg/ dL Đường DNT/ đường máu 55 – 105% 44 – 129% 50% Đạm 65 – 150mg/ dL 20 – 170mg/ dL 5 – 40mg/ dL Liều kháng sinh điều trị ( Medscape 2012) Tên thuốc Liều (mg/kg/ngày) Liều tối đa/ngày Lần chích Ampicilline 300 mg 6-12 gr 4 Cefotaxime 200 – 300 mg 8-10 gr 4 Ceftriaxone 100 – 200 mg 4 gr 2 Ceftazidime 100 – 150 mg 6 gr 3 Meropenem 80 – 100 mg 4-6 gr 3 Penicilline G 100.000 - 400000 UI 24 Million UI 4 Rifampicine 20mg 600 mg 2 Vancomycine 60mg 2-4 gr 4 Imipenem (*) 60mg 2-4 gr 4 (*) Hạn chế dùng vì khả năng gây co giật và khả năng qua hàng rào máu não kém Sơ sinh: liều thuốc xem bài viêm màng não sơ sinh PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 - Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. III. CẬN LÂM SÀNG 1. Các xét nghiệm cơ bản: - Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm 3 thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L). - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b. 2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng: - Khí máu khi có suy hô hấp - Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc. - Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. + Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế. 3. Xét nghiệm phát hiện virus: - (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân. 4. Chụp MRI não: - Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh. IV. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng thần kinh: - Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não. - Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa. - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. - Rung giật nhãn cầu. - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). - Liệt dây thần kinh sọ não. - Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. - Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ) Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch. - Mạch nhanh > 150 lần/phút. - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3 - Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...) - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi  110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được. - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều. - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. - Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. 2. Chẩn đoán xác định: - Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh từ phân, bóng nước, phết họng, dịch não tủy. 3. Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh có biểu hiện loét miệng - Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát. - Các bệnh có phát ban da: + Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai. + Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước. + Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ. + Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân. + Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm. + Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc. - Viêm não-màng não: + Viêm màng não do vi khuẩn. + Viêm não-màng não do vi rút khác. - Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. VI. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG - Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. - Độ 2: - Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám + Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. - Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 : + Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:  Giật mình ghi nhận lúc khám.  Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4  Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:  Ngủ gà  Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)  Sốt cao ≥ 39 o C không đáp ứng với thuốc hạ sốt + Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:  Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.  Rung giật nhãn cầu, lác mắt.  Yếu chi hoặc liệt chi.  Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói - Độ 3: có các dấu hiệu sau: + Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). + Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). + Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú. + Huyết áp tăng. + Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản. + Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm). + Tăng trương lực cơ. - Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau: + Sốc. + Phù phổi cấp. + Tím tái, SpO2 < 92%. + Ngưng thở, thở nấc. VII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Độ 1: Có 1 trong các triệu chứng sau: + Sốt cao > 39oC + Sốt trên 2 ngày + Nôn ói nhiều + Ngủ gà + Giật mình nhiều + Run chi - Độ 2 – 4. VIII. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm). - Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng. - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. 2. Điều trị cụ thể theo phân độ lâm sàng PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5 - Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở. - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ. - Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ. - Vệ sinh răng miệng. - Nghỉ ngơi, tránh kích thích. - Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ. - Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: + Sốt cao ≥ 390C. + Thở nhanh, khó thở. + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều. + Đi loạng choạng. + Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh. + Co giật, hôn mê. - Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện - Độ 2a + Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol). + Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống. + Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ. - Độ 2b + Nằm đầu cao 30°. + Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. + Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt. + Thuốc: + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. + Immunoglobulin: + Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2. + Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2 + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ. + Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy). - Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực + Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy. + Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg. + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 6 + Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6- 8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục + Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút. + Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút trong 24-72 giờ, dùng khi HA cao, phối hợp với các loại vận mạch khác khi có biểu hiện suy tim. + Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết. + Hạ sốt tích cực. + Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần). + Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. - Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực + Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg. + Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não. + Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp. + Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút. + Phù phổi cấp:  Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.  Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.  Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch. + Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não: + Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện). + Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg + Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. IX. PHÒNG BỆNH PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 7 1. Nguyên tắc phòng bệnh: - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. - Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. 2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh. - Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc. - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh. - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá. 3. Phòng bệnh ở cộng đồng - Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt). - Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà. - Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác. - Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.