Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) Ths. Tạ Hữu ánh Bệnh Viện Lão khoa TW MỤC TIÊUKhái niệm BPTNMT, mức độ nguy hạiCác yếu tố nguy cơ gây bệnh BPTNMTCơ chế bệnh sinhChẩn đoán được BN BPTNMTĐiều trị đợt cấp BPTNMT và quản lý lâu dài1. ĐẠI CƯƠNGĐịnh nghĩa (GOLD – 2011)Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại.BPTNMT (COPD) là một bệnh có thể dự phòng và điều trị được với một số hậu quả đáng kể ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh nhân.COPD (chronic obstructive pulmonary disease) được s/dụng đầu tiên ở Mỹ (1964), dùng để chỉ tình trạng bệnh trên 1 BN có nhiều bệnh sau: VPQ dạng hen, VPQ tắc nghẽn MT và khí phế thũng. Có đđ chung là TN lưu lượng thở dần dần và ko hồi phục.Xơ hoá kén, GPQ lan toả, viêm tiểu PQ tận tắc nghẽn, có hạn chế lưu lượng thở ra nhưng ko gọi là BPTNMT.2. DỊCH TỄWHO (1990) tỷ lệ mắc COPD 9,34/1000 ở nam, 7,33/1000 ở nữ.Mỹ (1995): 16 triệu ng mắc COPD; 13.8 tr ng bị VPQMT và 2 triệu người bị KPT.Trên t/giới BPTNMT hiện là NN gây tử vong đứng hàng thứ 4, dự báo còn tăng lên trong những năm tới.10/1992: WHO nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong CĐ và ĐT.1995 ATS, ERS phổ biến công ước hướng dẫn CĐ, ĐT BPTNMTWHO, TM-huyết học-phổi Mỹ (GOLD) xd c/trình p/chống COPD đưa ra bản h/dẫn 4/2002, lấy ngày 18-11 là ngày BPTNMT toàn cầu.Việt NamKhoa Hô hấp BVBM trong 5 năm 1996 - 2000 tỷ lệ BN CĐ lúc ra viện là BPTNMT chiếm 25,07% đứng hàng đầu trong các B/lý hô hấp.P. Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội tỷ lệ mắc 1,53% (nam 2,73%; nữ 0,36%) (Ng Quỳnh Loan-2002).Báo cáo của BV Phổi TW 2/2010: nghiên cứu toàn quốc trên 25000 người tuổi từ 15 trở lên, tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố:+ Tỷ lệ mắc COPD chung 2,2%, Nam 3,4%, Nữ 1,1%.+ Tuổi > 40 là 4,2%, dưới 40 tuổi 0,4%+ Tuổi > 40: miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9%.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ1. Thuốc lá: làm tăng nguy cơ gấp 10 lần so ng ko hút + 15 - 20% số ng hút thuốc có tr/c lâm sàng của BPTNMT. + 80 - 90% các bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá2. ô nhiễm môi trường: - Ô nhiễm môi trường: khói nhà máy, bếp than, bụi đá... - Khí hậu: Ko khí lạnh, n/độ quá giao động...3. Nhiễm trùng đường hô hấp:4. Yếu tố cá thể: - Tăng tính p/ứng của PQ: thấy ở 8 -14% ng bt - Thiếu 1 - antitrypsine (ức chế men p/giải đạm trong máu có v/trò duy trì c/trúc BT của phổi). - Tuổi: tỷ lệ bệnh gặp cao hơn ở ng già, nam gặp nhiều hơn nữ 4. CƠ CHẾ BỆNH SINH1. Sự viêm nhiễm MT toàn bộ đg dẫn khí và nhu mô, xâm nhập ĐTB, TB lympho T (CD8) và BCĐNTT. Các TB viêm g/phóng ra nhiều chất trung gian hoạt mạch: leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u  (TNF- ) và nhiều chất khác- có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, tổ chức nâng đỡ các phế quản nhỏ ko có sụn bị phá hủy do đó khi thở ra các PQ nhỏ bị xẹp lại.2. Hít phải khói bụi, khí độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc PQ và phổi5. GIẢI PHẪU BỆNH1. Tổn thương đường thở lớn:Tăng sản tuyến nhày ở khí PQ. Tuyến nhày phì đại  các ống tuyến giãn ra tương quan với sản sinh dịch nhày  lưu lượng khí thở ra giảm.Sụn PQ nhất là ở PQ phân thùy  dưới phân thùy  số lượng làm cho PQ nhỏ xẹp lại khi thở ra (c/trúc PQ bị phá hủy, sụn PQ bị teo lại làm cho PQ teo mỏng).Ngoài ra RLTKTN là do niêm mạc PQ dày lên, phù nề, có các cục nhày làm tắc hoặc do tiểu PQ bị xoắn lại. 5. GIẢI PHẪU BỆNH2. Tổn thương đường thở nhỏ ngoại vi (đg kính 40 tuổi, có TS hút thuốc hoặc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễmKhó thở: - xấu dần theo tgian, nặng lên khi gắng sức - có từ vài năm hoặc hơn, có những đợt NKHH cấp - Bn mô tả: KT khi gắng sức, nặng ngực, thiếu ko khíHo mạn tính: - Có thể ho ngắt quãng, ho khan, ho có đờm6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khạc đờm mạn tính: - Bất kỳ đặc điểm nào của khạc đờm mạn tính đều gợi ý BPTNMT. - Đờm: nhầy, trong, đợt cấp có bội nhiễm thì màu vàng6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG2. Khám lâm sàng Toàn thân: - Tím: Bn có suy hh mạn, hoặc đợt bùng phát phải nhập viện- Lồng ngực cố định ở v/trí thở vào (h/thùng), LN cử động cả khối.- Kiểu thở: mím môi, thở rít nhất là khi gắng sức, có s/dụng các cơ hh phụ; cơ LS, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.- Có sử dụng cơ ngực khi thở ra (hh đảo nghịch), - Dấu hiệu Hoover: giảm đg kính phần dưới LN khi hít vào.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khám phổi+ Sờ: dung thanh giảm+ Gõ: vang nhất là ở BN GPN+ Nghe: - RRPN giảm là Tr/c chính, tương ứng với FEV1 giảm - Tiếng thở rít, tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của TN PQ - Bội nhiễm: có thể thấy ran ẩm, ran nổ - Tiếng tim mờ nhỏ6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG3. Dấu hiệu tăng áp lực đm phổiMắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợpTim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toànT2 đanh mạnh, tiếng thổi hở van 3 lá hoặc hở van ĐMP.TM cổ nổi đập theo nhịp tim, gan to đập theo nhịp tim, đau vùng gan. Có thể có phù chân hoặc cổ chướng.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG4. Trong đợt cấp COPD: BN có biểu hiện suy hhTím tái, mạch nhanh do rối loạn O2 hóa máu và nhức đầu, vã mồ hôi, giãn mạch dưới da, ngủ gật lú lẫn, có thể có hôn mê do  CO2 máuXN khí máu: PaO2, PaCO2, PH máu giảmBN thường tử vong trong đợt bùng phát5. Giai đoạn cuối của COPDThường hay gặp BC viêm phổi, suy hh MT, tâm phế mạn.7. CẬN LÂM SÀNGX- quang phổi thường; gđ đầu đa số Bt, gđ sau có h ảnh:Hình ảnh VPQ mạn tính - H/ảnh dày thành PQ: ổ sáng hình ống, hả ống nhòm -  đậm các nhánh phế huyết quản: phổi bẩn, Các dấu hiệu của giãn phế nang + Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. + Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí. + Cung động mạch phổi nổiTim dài thõng, gđ cuối tim to toàn bộ 7. CẬN LÂM SÀNG2. Chụp cắt lớp vi tínhXác định vị trí, độ rộng  mức độ nặng nhẹ của khí phế thũng Phát hiện được GPQ kết hợp với COPDVị trí bóng khí 3. Điện tâm đồCó thể BT, ngay ở 1 số ca bệnh nặng; 1 số TH can thấy các dấu hiệu của dày thất P, nhĩ P.P phế ở DII, DIII, aVF: P > 2,5mm, nhọn, đối xứngTrục phải, R/S ở V5, V6 200ml, RLTN có hồi phục, gặp trong HPQ. Nhiệm pháp corticoide - Xác định đáp ứng của BN sau 6 tuần đến 3 tháng ĐT corticoide dạng xịt, đánh giá có đáp ứng với điều trị khi FEV1 tăng >200ml và/hoặc >12% g/trị cơ bản của BN. - Đây là test để quyết định điều trị Corticoid kéo dài cho BN.7. CẬN LÂM SÀNG6. Xét nghiệm khí máuPaO2 , PaCO2  mạn tính, PH máu giảm thể hiện tình trạng toan hô hấp.8. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán xác địnhBN có TS hút thuốc, phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh. Có các Tr/c: ho, khạc đờm (3 tháng/năm, trong 2 năm liền), khó thở tăng dần. - ở người ko có TS hút thuốc cần chú ý đến thiếu 1-antitrysin.Khám thực thể: ran rít, ran ngáy, ran nổ, tiếng thở rít, RRPN giảm, gõ vang.CNHH: FEV1/VC 21≥ 650 – 1≥ 350 ≤ 2150 – 642250- 34936 – 493150-249≤ 354≤ 149 Thang điểm đánh giá từ 0 đến 109.1. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP1. Điều trị nguyên nhân- Thường gặp Virus 50%, hoặc vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Hemophilus infuenzae) và ô nhiễm không khí.- Nội khoa: Tắc mạch phổi. TKMP, mệt cơ hô hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc k đúng cách hoặc phác đồ. Dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn beta, suy tim trái.- Ngoại khoa: Gẫy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực bụng Phân loại bệnh nhân đợt cấp COPDNhãm§Þnh nghÜaVi khuÈnKh¸ng sinhA§ît cÊp nhÑ: kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ tiªn l­îng xÊuH. influenzae, S. pneumoniae. M. catarrhalis, C. pneumoniae, Virus.§­êng uèng: nhãm Betalactam: Penicillin, Amoxillin+ Macrolide: Azithromycin+ Cephalosporin thÕ hÖ 2, 3Phân loại bệnh nhân đợt cấp COPDNhãm§NNguyªn nh©nKh¸ng sinhB§ît cÊp võa víi yÕu tè nguy c¬ cã tiªn l­îng xÊu Nhãm A + chñng VK kh¸ng thuèc (S. pneumoniae tiÕt betalactamase). Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E. coli, Proteus) - Uèng: Betalactam/øc chÕ tiÕt Betalactamase, Levofloxacin- Tiªm:+ Betalactam/øc chÕ tiÕt Betalactamase+ Cephalosporin thÕ hÖ 2, 3+ Fluoroquinolone:(Levofloxacin, Moxifloxacin) Phân loại bệnh nhân đợt cấp COPDNhãm§Þnh nghÜaNguyªn nh©nKh¸ng sinhC§ît cÊp nÆng víi nguy c¬ nhiÔm P. aeruginosa Nhãm B thªm P.aeruginosa + Levofloxacin, Moxifloxacin+ Betalactam ®iÒu trÞ P. aeruginosa Xử trí:- Thở oxy 1 – 3l/phút, đảm bảo oxy>90%, K/tra khí máu sau thở oxy 30 phút.- Tăng số lần khí dung (xịt) các thuốc GPQ 6- 8lần: Ventolin, Berodual- Dùng Salbutamol/ Bricanyl truyền tĩnh mạch với liều 0,1 – 0,8 g/kg/phút (0,3mg – 2,4mg/h ng 50t) nếu ko đáp ứng với đường uống và khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của BN.- Diaphyllin 0,24g x 1ống pha truyền trong 30 phút, sau đó duy trì 0,4 – 0,9mg/kg/giờ (buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác).- Methylprednisolon: 1 – 2mg/kg/ngày TM.- Kháng sinh dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng.- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (CPAP, BiPAP), khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: + Khó thở nặng có co kéo cơ hô hấp và hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 55 – 65 mmHg + Tần số thở > 25 lần/phút Nếu sau 60 phút, các thông số PaCO2 và PaO2 hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi, xem xét chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập Chỉ định thở máyKhi Bn có SHH cấp tính ĐT bằng thuốc và thở O2 ko có KQ rõ rệt.TS thở > 35 lần/phút, ngừng thởGiảm O2 máu đe doạ tử vongKhi có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, toan máu nặng lên (PaCO2 tăng >70mmHg, PH< 7,25)Rối loạn ý thức hoặc trạng thái tâm thần xấu đi9.2. ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNHMục đích: chống lại sự TN luồng khí thở, làm chậm lại sự  CNHH.1. Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với các YTNC, làm giảm KT phổi, giảm tr/c ho khạc đờm khó thở.2. Các thuốc giãn PQ: 3 nhóm chínhCác chất cường giao cảm k/thích 2: Salbutamol, Terbutaline, T/dụng kéo dài Salmeterol (Serevent), Bambec (Bambuterol); dạng phun xịt định liều, khí dung, uống, tiêm TM.Kháng Cholinnergique: - Ipratropium (Atrovent), Tiotropium (Spiriva): dạng phun xịt định liều, khí dung dạng kết hợp với thuốc KT 2 (Berodual, combivent).Methylxanthine: - Theophylline, Diaphyllin tác dụng giãn PQ, chú ý t/dụng phụ. Tốt nhất nên dùng đường bơm hít: bình xịt định liều, bột hít: 3 - 4 lần/ngày, hướng dẫn BN cách sử dụng bình xịt đúng cách.3. Các thuốc kháng sinh trong những đợt nhiễm trùng - Cephalosporin phối hợp với nhóm Macrolid, Aminoglycosid, quinolon.4. Corticoid dùng trong đợt cấp: giảm viêm, giảm phù nề, giảm co thắt PQ: uống, phun xịt, khí dung, tiêm TM. Phun hít kéo dài ở BN COPD gđ 3.5. Oxy liệu pháp: thở oxy liều nhỏ 1-3 lit/phút, ít nhất 15h/ngày khi có SHH mạn. CĐ khi PaO2 < 55mmHg. SaO2 <88%, khi BN có tâm phế mạn6. BN có tâm phế mạn:Phải theo dõi điện tim và S doppler timOxy liệu phápXem xét dùng lợi tiểu7. Các biện pháp hỗ trợ khác:Phục hồi chức năng HH với dẫn lưu tư thế, tập thở - Thở bụng, thở chậm, thư giãn - Tập thể dục đều đặn, ho có điều khiển để khạc đờmCải thiện tình trạng dinh dưỡngCác thuốc ko dùng - Morphin và các dẫn chất - Thuốc an thần - Các thuốc chẹn  adrenergic8. Tiêu chuẩn cho BN đợt cấp COPD ra việnHít thuốc GPQ ko quá 1 lần trong 4hCó khả năng đi bộ khắp phòngTự ăn và ngủ mà ko bị ảnh hưởng của khó thởổn định trên LS 12 - 24hBệnh nhân hiểu biết đầy đủ cách s/dụng thuốcHoàn tất chương trình chăm sóc tại nhàĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN1. Giai đoạn I- Tránh y/tố nguy cơ, giáo dục bn, tiêm phòng cúm 1lần/năm- Thuốc GPQ t/dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, theophylin2. Giai đoan II: như gđ I cộng với- Thêm với một hoặc nhiều thuốc GPQ kéo dài- Tập PHCN hô hấp3. Gđ III. như gđ II + Hít glucocorticoid kéo dài4. Gđ IV. như gđ III + oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hh mạn, xem xét phẫu thuật.10. PHÒNG BỆNHLoại bỏ yếu tố kích thích: ko hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc, môi trường ô nhiễmGiữ gìn sức khoẻ, giữ ấm nhất là mùa lạnh.Tiêm vaccine phòng cúm vào mùa thu đôngĐiều trị dự phòng tất cả các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răngTránh các yếu tố gây đợt cấpNhiÔm khuÈn h« hÊp- VPQ cÊp do virut hoÆc vi khuÈnDo dïng thuèc g©y lªn- Dïng thuèc an thÇn, chen - Dïng O2 ko ®óng (l­u l­îng cao)C¸c bÖnh lý h« hÊp ko ph¶i nhiÔm khuÈn- TKMP, t¾c ®éng m¹ch phæiC¸c bÖnh lý kh¸c- Suy tim tr¸i- RL nhÞp tim (NN hoÆc hËu qu¶ cña SHH)- RL chuyÓn ho¸, nhiÔm trïng c¸c CQ kh¸cBỆNH ÁN 11. BN nam 68 tuổi vào viện vì ho, khạc đờm, khó thởViệc đầu tiên bạn cần làm gì?Bạn cần hỏi những gì để định hướng CĐ?Đánh giá tình trạng khó thởMạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 máuXử lý suy hô hấp nếu có: thở oxy, khí dung....Khó thở từ khi nào? Đờm màu gì?Sốt?Đã dùng thuốc gì chưa?Tiền sử bệnh, tiền sử phơi nhiễm?Có bệnh gì kèm theo?Có TS hút thuốc lá, thuốc lào 25 bao-nămCách tính số bao - năm hút thuốc lá, thuốc lào?TS ho khạc đờm, khó thở 3 năm nay nhất là khi t/đổi thời tiết.Khám:+ Ho khạc đờm vàng 1 tuần nay+ Nhiệt độ: 38oC, M 98 ck/p, HA 140/90 mmHg, SpO2 89%+ Môi tím, thở rít, TS thở 30 ck/phút+ LN hình thùng, nghe RRPN , có ran rít, ran ngáy, ran nổSơ bộ bạn CĐ là bệnh gì?Cần làm những XN gì để giúp CĐ (+)?CTM: HC 4,8 T/L, BC 15 G/L, TC 245 G/LSinh hoá máu: Kali 2,9 mmol/LĐTĐ bình thườngCNHH: FEV1/FVC = 65%. FEV1= 45% TSLT, Test phục hồi PQ (-)X- q tim phổi: khí phế thũng,  MM ngoại vi, có hả VPQ.Khí máu:PaO2 70%, PaCO2 55%, PH 7,38, HCO3- 20 mmol/lBạn chẩn đoán bệnh gì?Hướng điều trị? Lưu ý khi điều trị: Thuốc ko được dùng, Kali. BỆNH ÁN 2BN nam 65 tuổi vào viện trong tình trạng:Khó thở, tím tái Thở rít: hốt hoảng, lo sợ, kích thích nhẹNghe phổi: RRPN  nặng, ran rít, ran ngáy nhiều, ran nổ 2 bên.TS: - CĐ COPD g/đ III cách đây 1 nămBạn xử trí như thế nào?Có làm CNHH để xác định g/đ bệnh giúp có hướng ĐT đúng hơn?TH nào nặng hơn: Phổi ko nghe thấy gì và phổi rất nhiều ran rít ran ngáy?Thở O2 thế nào là đúng?Tính liều Bricanyl?BN đang khó thở nặng, sốt, BC tăng: có CĐ dùng kháng sinh ngay?Khi dùng thuốc giãn PQ lâu ngày lưu ý điều gì?Có cần phải kiểm tra K+ máu thường xuyên?Xin trân trọng cảm ơn!