Bệnh parkinson

PGS.TS.BS NGUYỄN TRỌNG HƯNGBỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNGTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH PARKINSONBác Ninh 2013Sự thường gặpBệnh Parkinson là bệnh thoái hoá các tế bào thần kinh hệ dopaminergicTỷ lệ mắc bệnh: 80-160/100.000 dân; 2% ở người >=65 tuổi Nam=nữTuổi khởi phát bệnh: 55 tuổiThời gian tiến triển trung bình: 14-18 nămNguyên nhân gây tử vong hay gặp nhất là viêm phổiCăn nguyênKhông rõGiả thuyết:Do virus? (Viêm não Economo, 1917-1928, liên quan đến virus cúm. Không tiến triển. Kháng thể kháng các loại virus đều (-)Tự miễn dịch? Kháng thể kháng liềm đen, nhân đuôi, thể vân. Không được chứng minhDi truyền? Ngộ độc? MPTP trong héroine? Gốc tự do?Bệnh nguyên Chưa được biết rõYếu tố di truyền (hiếm): Di truyền trội trên NST thường, đột biến gen (mã hóa anpha synucléine, gen Parkin) Lý thuyết về nhiễm độc: Thoái hóa neuron hệ Dopamine- Stress oxy hóa tạo ra gốc tự do- Rối loạn quá trình tạo năng lượng do bệnh ty lạp thể- Tự ngộ độc tế bào theo con đường glutamate- Rối loạn miễn dịch dãn đến quá trình viêm nhiễm- Tăng tạo chết theo chương trình Giải phẫu bệnhThoái hoá của các tế bào trong vùng đặc của liềm đen, liềm xanh Thể Lewis : Chất vùi trong, đồng tâm, bắt mầu toan, có trong bào tương các neuron vùng đặc của liềm đen: hậu quả của tổn thương neuronCũng thấy trong một số bệnh thoái hoá thần kinh khác, hoặc ở người giàSinh lý bệnhBất thường của vòng vận động ngoại thápCác nhân xám TW: Nhân đuôi (caudale nucleus), Nhân cùi (putamen), Nhân nhợt (globus pallidus) và liềm đen (substantia nigra)Giảm dopamin ở phần đặc của liềm đen  tăng ức chế phần trong của nhân nhợt & phần lưới của liềm đen  tăng ức chế của đường đồi thị - vỏ não  Triệu chứng ParkinsonSinh lý bệnh Bắt đầu có triệu chứngNồng độ dopamine (%)TuổiNgưỡng triệu chứngGiảm nhanh bất thường số lượng các neuron hệ dopamine60Triệu chứngChẩn đoán hội chứng Parkinson dựa trên ít nhất hai trong ba triệu chứng chính sau: Run khi nghỉ Cứng Bất độngCác triệu chứng xuất hiện muộn hơn: Mất ổn định tư thế Rối loạn dáng đi Rối loạn thần kinh tự chủ Rối loạn nhận thức Triệu chứng*Mất vận động RUN Mất thăng bằng tư thếTrầm cảmOn/OffCỨNG Run là triệu chứng đầu tiên (75% ) và là một trong các triệu chứng khó kiểm soát nhất40% Parkinson bị trầm cảm, ảnh hưởng lớn chất lượng cuộc sốngTRAP (Tremor – Rigidity – Akinesia – Postural imbalance)Bệnh Parkinson Tam chứng ParkinsonRun lúc nghỉMất hay giảm động tácCứng , tăng trương lực ngoại thápLúc đầu thường một bênTriệu chứng thay đổiTriệu chứng khởi phátTriệu chứng khởi phát thông thườngRun từng lúc, cứng, đau cơ, chuột rút, mệt bất thường, trầm cảm.Thường bắt đầu ở một bên và thay đổi từ lúc này sang lúc khác, ngày này sang ngày khác (Brissaud)Triệu chứng khởi phát ít gặpKhó nuốt, cơn vã mồ hôi, nhìn đôiRun - Thường xuất hiện sớm, lỳc đầu ở một bờn - Điển hỡnh là run khi nghỉ, nhưng cũng cú thể xuất hiện khi giữ chi ở một tư thế nhất định- Tần số (chậm) 4-6 chu kỳ/giõy- Biến mất khi vận động chủ động- Run tăng khi lo lắng, mệt mỏi, stress- Khi ngủ hết run- Chủ yếu ở tay, hàm, cú thể ở chõn (hiếm), khụng bao giờ run đầu- Kiểu run : Luõn phiờnCứng (tăng trương lực)Tăng trương lực uốn sáp: Dấu hiệu “ống chì” hoặc “bánh xe răng cưa”- Khởi đầu bằng cảm giác cứng, thường một bên, đôi khi đau- Tác động vào bất cứ khớp nào ưu thế các cơ gấp - Phát hiện bằng gấp - duỗi thụ động (gáy, khuỷu, cổ tay, gối)- Xuất hiện rõ hơn khi yêu cầu làm các động tác liên tiếp bên đối diện (nghiệm pháp Froment)- Gây tư thế gấp, biến dạng khớp (khớp người Parkinson)Tăng trương lựcCứng ngoại thápTriệu chứng hằng định nhấtTất cả các nhóm cơ (làm đ/tác thụ động)Kiểu định hình (plastique), Bánh xe răng cưaNghiệm pháp nắm tay của FROMENTMất , giảm động tác Khởi đầu động tác chậm dẫn đến chậm các động tác chủ động, biên độ vận động thấp (hypo-kinesie)Biểu hiện bằng cử động, nói, nhai thậm chí suy nghĩ chậm dầnBộ mặt vô cảm, giọng nói đơn điệu, yếu ớt, giảm các động tác tự động (vung tay, nháy mắt), chữ viết nhỏ, rối loạn bước đi...Tiếng nói, chữ viếtTiếng nói:Ít nói Nói chậm, đơn điệuNói câu ngắnChữ viếtChậm, nhỏ (micrographie)Chữ nhỏ dầnMẤT ỔN ĐỊNH VỀ TƯ THẾ VÀ RỐI LOẠN BƯỚC ĐIDáng còng, đầu và thân chúi ra trước, tay và chân gấpRối loạn thăng bằng: Không quay người được gây ngã tự nhiênĐi chậm chạp, bước nhỏ có thể kèm các giai đoạn bị ngừng trệ(dậm chân tại chỗ, đông cứng, đứng rung) hoặc có xu hướng tăng tốc không kiểm soát được(đi vội vã, lao đi) Dễ đi đảo ngược: Khi sợ hãi đột ngột, đột nhiên đi đượcRối loạn tâm thầnLo âuTrầm cảmHoang tưởngSa sút tâm thầnHOANG TƯỞNG VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN Đa số là hoang tưởng thi giác liên quan đến rối loạn quá trình tiếp nhận cảm giácÝ thức u ám, hoang tưởng...thường liên quan đến nguyên nhân do thuốc, nhiễm trùng, chuyển hóa, nội tiếtĐiều trị tình trạng tiềm ẩnLiên quan rõ rệt đến điều trị kéo dài L-Dopa Nếu xuất hiện sớm – cần nghĩ đến sa sút trí tuệ thể thể Levy (LBD)Rối loạn nhận thức- Rối loạn trí nhớ, độ tập trung, độ chú ý và các chức năng thực hiện- ý chí cùn mòn, mất ý chí- Rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm- Sa sút dưới vỏ - trán- Các triệu chứng do dùng thuốc: ác mộng, hoang tưởng thị giác, lú lẫn, hoang tưởng dạng paranoide- Cơ chế của trầm cảm: Một bệnh phối hợp (mạch máu), bệnh Alzheimer kèm theo, sa sút thể Lewy? Rối loạn thần kinh thực vật (1)Chảy nước dãi (tăng tiết nước bọt, giảm nuốt)Tăng tiết chất bã: Bộ mặt trát kemKhó nuốt: hay viêm phổiRối loạn co bóp dạ dầy và thực quảnTáo bón: giảm dịch tiêu hóa, giảm nhu động ruộtRối loạn vận mạch: lạnh chiRối loạn thần kinh thực vật (2)Tụt huyết áp tư thếPhù chi dưới, tím (ít vận động)Rối loạn thân nhiệt: vã mồ hôiGầy sút cânRối loạn tiểu tiện: tiểu tiện không tự chủ, cơ thắt bàng quangGiai đoạn tiến triển (Hoehn và Yahr)1: Một bên2: Hai bên, chưa có rối loạn thăng bằng3: Hai bên nhẹ và trung bình, có rối loạn tư thế nhưng vẫn còn tự sinh hoạt4: Tàn phế nặng, nhưng vẫn có thể đứng lên hoặc đi khó khăn. Cần người giúp một phần5: Liệt giường, cần người chăm sócTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Giảm độngKèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng chính:Tăng trương lựcRunRối loạn tư thếKèm theo ít nhất 3 trong 7 triệu chứng phụ sau:Khởi phát một bênKhông cân xứngTiến triển nặng dầnĐáp ứng tốt với LevodoparĐáp ứng với Levodopar > 5 nămBệnh kéo dài trên 10 nămMúa giật khi dùng LevodoparKhông do bệnh khác: TBMN, viêm não, u não, tác dụng phụ của thuốc *CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Tuổi của bệnh nhânMức độ nặng của triệu chứngThời gian mắc bệnhTiến triển của bệnhBệnh kèm theo, các thuốcGia đình, bạn bèDung nạp thuốcGiá thành điều trịPhẫu thuậtDinh dưỡngĐiều trị biến chứng vận độngĐồng vận dopamine levodopar ức chế COMTLevodopar +/- ức chế COMTĐồng vận dopamineGiảm hoạt động chức năngKhông dùng thuốcDùng thuốcBệnh nhân ParkinsonLuyện tậpHỗ trợGiáo dụcĐIỀUTRỊ BỆNH PARKINSON NỘI KHOA Thuốc đồng vận Dopamin Kháng CHOLINE, etc.L-DopaPHẪU THUẬT Dụng cụ chức năngPhục hồi D.B.S.Điều trị PHCN Vận động Tư thếNgôn ngữ Bài tập thể dục, TAI-CHITÂM LÝ LIỆU PHÁP Hướng dẫn hòa nhập Công tác xã hội Bảo hiểm y tếĐIỀU TRỊ THUỐC Mục tiêu:Giảm triệu chứngPhòng ngừa các biến chứngLàm chậm “tiến triển triệu chứng” của bệnh???Các thuốc:Tăng nồng độ dopamineKích thích các thụ thể dopamineỨc chế chuyển hoá dopamineĐối kháng thụ thể glutamateKháng cholinergic KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊKhi bệnh ảnh hưởng rõ rệt đến hoạt động và sinh hoạt hàng ngày của người bệnhẢnh hưởng đến tư thế dáng đi và các hoạt động khácCó sự đồng thuận của bệnh nhân VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ THUỐC Tăng tổng hợp dopamin tại liềm đen (L-DOPA)Kích thích trực tiếp các receptor dopamin sau synap (các thuốc đồng vận dopamin)Hạn chế tăng hoạt động chức năng của hệ cholinergic tại thể vân (thuốc kháng cholinergic)Kéo dài thời gian tác dụng của L-Dopa (IMAO-B giảI phóng chậm)Các thuốc khác không rõ cơ chếĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SỚM Coezym-Q-10, VITAMIN E – có thể giảm chuột rút ?SELEGILINE hoặc RASAGILINE (thế hệ thứ 2 của IMAO-B) – Hiệu quả của AMPHETAMINE ?AMANTADINE – tác dụng giai đoạn sớm, tránh trong trường hợp rối loạn nhận thức ANTI-CHOLINERGICS – rất hiệu quả cho run nhưng tránh dùng cho người giàĐồng vận DOPAMINE – PRAMIPEXOLE và ROPINIROLE - Tác dụng kéo dài KHI NÀO BẮT ĐẦU DÙNG LEVODOPA/CARBIDOPAĐối với điều trị các triệu chứng sớm đặc biệt thể cứng và giảm vận động chậm giúp cho bệnh nhân tiếp tục làm việc và sinh hoạt hàng ngàyKhi các thuốc khác không có tác dụng hay kém hiệu quả Điều trị phối hợp thêm với các thuốc đồng vận DOPAMINEĐối với bệnh nhân có tuổi mới phát hiện bệnh hoặc các tác dụng phụ của thuốc đồng vận DOPAMINE đang điều trị?L-DOPA (1)L-Dopa: tiền chất của dopamine, qua được hàng rào máu não (nhưng dopamine không qua được) sẽ được chuyển thành dopamine nhờ men dopa-décarboxylase ở ngoại viPhối hợp với chất ức đặc hiệu men décarboxylase này ở ngoại vi như bensérazide (Modopar) hoặc carbidopa (Sinemet) sẽ có vai trò: - Giảm tác dụng phụ của dopamine ngoại vi trên tiêu hóa và tim mạch - Giảm liều L-dopa cần thiết khi uống nhưng vẫn có hiệu quả của dopamine ở nãoL-DOPA (2)Hiện tượng ON/OFFXuất hiện sau 3-5 năm điều trị do thời gian tác dụng của L-Dopa ngày càng giảmChuyển từ hiện tượng giảm động tác sang loạn động tác (dyskinesia)Giải quyết: chia nhỏ liều trong ngày Nguyên tắc dùng L-Dopa: Tiết kiệm (Low-Slow)MỘT SỐ CÁCH ĐỂ TĂNG HIỆU QUẢL-DOPANước khoáng mặn// Parcopa (carbidopa-levodopa và phenilalanine)Hạn chế thức ăn giầu protein trong ngày Dùng dạng phóng thích chậm khi ngủ Dùng cuối ngày với cả hai dạng thuốc thông thường và dạng phóng thích chậm Bổ xung COMTAN để kéo dài hiệu quảTHUỐC ĐỒNG VẬN DOPAMINETác dụng lên các cảm thụ quan dopamin ở màng sau sináp: Bromocriptine (PARLODEL), viên 2,5/5/10mg;10-40mg/ngàyLisuride (DOPERGINE ), viên 0,2-0,5mg (0,8-1,5mg/ngày)Piribédil (TRIVASTAL), viên 20-50mgPramipexole (SIFROL), viên 0,125mg; 0,25mg; 1mg và dạng chậm 0,75mgĐiều trị RUN ở giai đoạn sớm và muộn Patients WithEarly Disease*P = 0.0055†P = 0.0001Patients WithAdvanced DiseaseCải thiện thang điểm run (UPDRS Item 16, 20 và 21)Pramipexole ± levodopa (n = 22)Placebo ± levodopa (n = 16)Pramipexole ± levodopa (n = 22)Placebo ± levodopa (n = 23)*†Pogarell O. et al. J Neurol Neurosur PS 2002; 72: 713-720 57%37%20%4%010203040506070Mức cải thiện so với ban đầu (%)Thuốc khácIMAO-B (Déprényl)Amantadine (Mantadix)Kháng cholinergiqueTrihexyphenidyl (ARTANE), viên 2-5mg (6-15mg/ngày)Biperidine (AKINETON) Tác dụng phụ: glaucome, khô miệng, buồn ngủ, táo bón, bí tiểu, lú lẫn...VÍ DỤ TRONG THỰC HÀNH (1) Chưa ảnh hưởng đến hoạt động chức năngSélégiline (Déprényl, 10mg/ngày)Ảnh hưởng ít đến hoạt động chức năngRun là chính: Trihexyphenidyl (ARTANE), viên 2-5mgPiribédil (TRIVASTAL),viên 20-50mgGiảm động tác là chính: Amantadine (MANTADIX) nếu là người giàBromocriptine (PARLODEL) Tàn phế nặngL-dopa + bensérazide (MADOPAR), viên 62,5mg/125mg/250mg/125mg LPBromocriptine (PARLODEL), 10-40mg/ngàyPhối hợp với thuốc ức chế men COMT: Entacapone (COMTAN ) hoặc ApomorphineVÍ DỤ TRONG THỰC HÀNH (2) ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM - HOANG TƯỞNG Benzodiazepine – Dùng ngắn hạn BUSPIRONE – dùng liều thấp khởi đầu, Dùng liều cao có thể làm tăng triệu chứng Ức chế chọn lọc tái hấp thu setoronin (SSRI) – có hiệu quả tốtChống trầm cảm 3 vòng : có thể giảm chảy rãi và các triệu chứng bàng quang. Các thuốc khác như BUPROPRION, MIRTAZAPINE, NEFAZODONE, VENLAFAXINE cũng có thể được dùng ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA + Chỉ định phẫu thuật định hình trong không gian (stereotaxic surgical technique) bằng tia gamma là tốt với Hemiparkinson (tt giới hạn ở cầu nhạt hoặc nhân bụng bên đồi thị) làm hết run và giảm trương lực nhưng không cải thiện bất động. + Chỉ định kích thích nhân xám TW3 trở ngại lớn của phẫu thuật này:Hiệu quả không kéo dài khi việc hủy tổn thương nhỏBiến chứng (nếu gây tổn thương) quá lớn, do liên quan đến các tổ chức lành xung quanh, nhất là “bao trong” có thể dẫn đến biến chứnng vận động và không hồi phụcPhẫu thuật hai bên, làm tăng nguy cơ các khiếm khuyết chức năng thần kinh*PHẪU THUẬTCắt bỏ đồi thị và cắt bỏ thể trai điều trị run (trong bệnh Parkinson & run vô căn)Pr Benabid (Grenoble) phẫu thuật DBS vào năm 1990DBS một bên não được FDA chấp thuận vào năm 1997 để điều trị runĐặt điện cực vào 2 bên được chấp thuận vào năm 2002 để điều trị các triệu chứng khác (cứng, giảm động và loạn động)*Phẫu thuật kích thích não sâu DBS* DBS hoạt động bởi việc kích thích điện đến những cấu trúc chuyên biệt để kiểm soát những triệu chứng không mong muốn Hơn hai thập kỷ, hơn 80.000 bệnh nhân được phẫu thuật DBS trên khắp thế giớiPhẫu thuật kích thích não sâu (DBS)Đặt điện cực trong não kích thích (đồi thị, thể nhạt, các nhân dưới đồi thị) được dùng từ năm 1997 tại Mỹ.Điện cực gắn với pacemake generator (IPG) dưới xương đòn, IPG được cài đặt chương trình phát tín hiệu kéo dài 3 tới 5 năm.DBS subthalamic nuclei là ứng dụng mới có hiệu quả chữa run, cứng cơ, vận động chậm chạp và dễ đặt hơn KT đồi thị , thể nhạt.Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)Ưu điểm: - 70 % giảm bớt triệu chứng  giảm thuốc viên - Không phá hủy tổ chức não. - Có thể điều chỉnh tăng, giảm mức độ KT. - Có thể được sử dụng PP mới như ghép tế bào não - Chữa hiệu quả các T/c parkinson. - Có thể giảm thuốc viên tới dừng thuốc.Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS)Hiện tại tốt hơn so với L-Dopa đối với triệu chứng run đơn thuần Chống chỉ định : Khi không đáp ứng với L-DOPA và rối loạn nhận thứcTác dụng phụ : Chảy máu– Nhiễm trùng – rối loạn ngôn ngữ - rối loạn trương lưc cơ (dystonia)Giá thành cao BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT DBSSTTBiến chứngTỉ lệ % (N=319)1Động kinh 1,22Xuất huyết nội não0,63Xuất huyết não thất0,64Máu tụ dưới màng cứng0,6Kenney C, Jankovic J (2007). “Short-term and long-term safety of deep brain stimulation in the treatment of movement disorders”, J Neurosurg 106: 621-625CÓ GÌ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON ?ĐỒNG VẬN DOPAMINE :APOMORPHINE – giúp tránh tình trạng “OFF”ROTIGOTINE dán ngoài da – đơn trị liệu sớm ; bổ xung điều trị tình trạng “OFF”SUMANIROLE – cũng là bảo vệ thần kinh ROPINIROLE CR tác dụng chậm Các thuốc IMAOBZYDIS SELEGILINE (1 lần/ ngày)RASAGILINE – không có tác dụng của AMPHETAMINE CÓ GÌ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON?TRADEPHYLLINE – đối kháng cảm thụ adenosine A2A– có tác dụng chống Parkinson nhưng không kèm rối loạn động (dyskinesia)NS2330 – ức chế tái hấp thu TRIPLE MONAMIN, i.e. DOPAMINE, 5HT, NE  có tác dụng với loạn vận động, rối loạn ý thức, trầm cảm VÀ CÁC THUỐC KHÁCSARIZOTAN –đồng vận cảm thụ quan SHTIA và đối vận yếu với dopamine. Bổ xung điều trị giảm rối loạn trương lực cơ TALAMPANEL – Đối vận glutamate. Có thể giảm rối loạn trương lực cơ Thuốc bảo vệ thần kinh Thuốc dưỡng thần kinh Cấy ghép tế bàoĐiều trị bằng genCÁC THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH (NEUROPROTECTIVE AGENTS)?Cố gắng để làm chậm hoặc hạn chế tiến triển của bệnh và sự chết của tế bào. Khó đánh giá, tuy nhiên một số thuốc cũng đưa lại hiệu quả cải thiện một số triệu chứngXác định tình trạng bệnh sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng và các dấu ấn sinh học là một ưu tiên trong các nghiên cứu hiện nat PET và SPECT?MỘT SỐ THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH – CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNHASERMS - bảo vệ chống lại thoái hóa tế bào thần kinh hệ dopaminVitamin E (TS) - làm phong phú thêm hoạt động tại ty lạp thể ở liềm đen, giảm stress oxy hóaCoenzyme Q10 - suy giảm tác nhân MPTP đối với tế bào tiết dopamineSelegillin – duy trì Coezym Q10 ở ty lạp thể Minocycline - can thiệp vào con đường chết tế bào chương trình hóa PHỤC HỒI CHỨC NĂNGRất quan trọng khi điều trị Parkinson - Điều chỉnh các biến dạng tư thế và co rút gân cơ - Tập đi, lại, tập dáng điệu, nói, chống xu hướng gấp. - Đề phòng nguy cơ ngã. - Nâng đỡ tâm thầnCám ơn sự chú ý của các bạn