Bệnh nấm sâu (deep fungal fections)

BỆNH NẤM SÂU (DEEP FUNGAL FECTIONS) (Kỳ 1) oooOOOooo I-ĐẠI CƯƠNG: -Là bệnh mạn tính. Nguồn bệnh thường ở môi trường bên ngoài như: đất, lá cây…(trừ 2 trường hợp: Actinomycosis và Candidiasis). Đường xâm nhập:qua da và đường hô hấp. Một số bệnh Nấm sâu là nấm cơ hội, gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như: Candidiasis, Histoplasmosis, Cryptococcosis… -Trừ Actinomyces israelii là yếm khí, còn lại đều ái khí, do đó phân lập được vi nấm dễ dàng bằng môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng thí nghiệm. Vi nấm mọc rất chậm (cần 1-5 tuần), nên chỉ kết luận (-) khi sau 1 tháng cấy mà không mọc. -Về mặt lâm sàng giống nhiều bệnh mạn tính do đó cần chẩn đoán (+) bằng nuôi cấy nấm. Không phân biệt tuyệt đối Nấm nông với Nấm sâu, vì một loại vi nấm có thể gây bệnh vừa ở da, vừa ở nội tạng (như Candida albicans). Bệnh nhân nhiễm nấm ở mô dưới da thường có các dấu hiệu liên quan đến da; ngược lại, bệnh nhân nhiễm nấm hệ thống không chỉ có các tổn thương da mà còn biểu hiện ở các cơ quan khác trong cơ thể. II-NHIỄM NẤM Ở MÔ DƯỚI DA (SUBCUTANEOUS INFECTIONS): Nhiễm nấm ở mô dưới da là tình trạng nhiễm trùng gây ra do nấm mà chúng hiện diện trực tiếp trên lớp bì hoặc mô dưới da từ các vết thương xuyên da, đa số gặp ở vùng nhiệt đới nhưng đôi khi cũng gặp ở các vùng có khí hậu lạnh (như sporotrichosis). Thường gặp nhất là: sporotrichosis, chromoblastomycosis, mycetoma; hiếm gặp hơn là lopomycosis, zygomycosis. A-SPOROTRICHOSIS: 1-Dịch tễ học và Căn nguyên: -Sporotrichosis là một bệnh mạn tính ở mô dưới da, có liên quan đến hệ bạch huyết, gây ra do vi nấm Sporothrix schenkii, đặc tính của bệnh là vi nấm lan ra theo đường bạch huyết gây các sang thương dạng cục dọc theo mạch bạch huyết nông. -Sporothrix schenkii là một loại nấm lưỡng hình, sống hoại sinh ở đất, lá cây mục, xâm nhập cơ thể qua da, vết trầy xước trên da, niêm mạc. Thường gặp ở Nam > Nữ, phần lớn ở độ tuổi lao động. Là bệnh nghề nghiệp của người làm vườn, làm rẫy, thợ mỏ, nhân viên phòng thí nghiệm. Hiếm hơn, do hít, do nuốt gây nên nhiễm trùng hệ thống; nhiễm sporotrichosis ở da của mèo cũng lây truyền sang người. -Bệnh xảy ra ở tất cả các vùng trên thế giới, phần lớn ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới. -Các yếu tố nguy cơ: có bệnh lý tại chỗ (tiểu đường, nghiện rượu); hoặc có bệnh lý lan tỏa (nhiễm HIV, carcinoma, bệnh lý huyết học, đang điều trị bằng thuốc giảm miễn dịch..) 2-Sinh bệnh học: Sau khi xâm nhập vào mô dưới da, S.schenkii phát triển tại chỗ.Nhiễm trùng có thể giới hạn tại vị trí xâm nhập (thể da, plaque sporotrichosis) hoặc phát triển vào các kênh bạch huyết lân cận (thể mạch bạch huyết, lymphangitic sporotrichosis). Sự lan tràn xa hơn các chi hiếm gặp; lan tràn vào máu từ da bị nhiễm gây viêm xương khớp khu trú, tổn thương CNS, mắt ở ký chủ khỏe mạnh hay gây nhiều ổ sang thương ở ký chủ suy giảm miễn dịch. Hiếm khi xâm nhập qua đường hô hấp gây viêm phổi tạo hang. 3-Lâm sàng: -Sporotrichosis là bệnh nấm duy nhất có thể được chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Có nhiều thể bệnh, thường gặp nhất là thể da-mạch bạch huyết. 3.1.Thể Da-Mạch bạch huyết: bắt đầu ở chi (qua chổ bị chấn thương , trầy xước) 3 tuần (có khi 3 ngày đến 12 tuần) sau khi nhiễm nấm: nổi cục gồ lên, từ vài mm đến vài cm, lúc đầu cứng, không đau, di động; về sau mềm, đau, da trên mặt hồng tím, không di động, phù lên và hóa mủ, loét. Mủ ít, đặc, trắng, hơi vàng, dần dần nổi lên nhiều cục (các cục không cùng tuổi) dọc theo một đường dài, giữa các cục sờ thấy mạch bạch huyết bị viêm cứng. Bệnh nhân không sốt, không đau, sờ thấy hạch vùng phụ cận. 3.2.Thể Da: dạng u nhú giống mụn cóc, giống u hạt sinh mủ, không lan ra mạch bạch huyết.Bệnh nhân AIDS nhiễm sporotrichosis thường có tổn thương da đa dạng nhưng không thường có biểu hiện ở mạch bạch huyết, có thể có nhiễm trùng sâu như viêm khớp. 3.3.Dạng lan tràn: hiếm, tiếp theo thể da-mạch bạch huyết hoặc nguyên phát. Triệu chứng giống như nhiễm nấm huyết: nổi nhiều cục dưới da, cứng, rải rác khắp cơ thể, vi nấm lan tràn đến khớp xương, màng bao xương, tủy xương, màng não, mắt, phổi, thận, cơ quan sinh dục. Viêm xương khớp hay gặp nhất, các khớp lớn ở chi (bàn tay, khuỷu tay, mắt cá, gối), thường bị một khớp, khớp sưng đau, VS tăng, X quang: mất sụn khớp, phản ứng màng xương. Viêm phổi do sporotrichosis: 1/3 do nghiện rượu, 1/3 có lao phổi, tiểu đường, 1/3 bình thường; ho nhiều đàm, sốt nhẹ, sụt cân, VS tăng. X quang phổi thấy có hang. 3.4.Dạng niêm mạc: nguyên phát hoặc thứ phát sau dạng lan tràn. Vị trí: mũi, họng, miệng . Triệu chứng: sang thương u nhú dạng mụn cóc, có mủ, loét làm lầm với viêm họng, viêm niêm mạc miệng, viêm lưỡi, viêm mũi, viêm thanh quản. Hạch phụ cận to. 3.5.Thể phối nguyên phát: hiếm, do hít bào tử nấm vào phổi:sưng hạch rốn phổi, thâm nhiễm phổi. 4-Chẩn đoán phân biệt: -Thể Da: Lao da, nhiễm Mycobacterium không gây Lao, sarcoidosis, ban giang mai dạng sẩn, viêm da mủ nhiễm trùng, u hạt do ngoại vật, nhiễm Leishmania … -Thể Da-mạch bạch huyết: nhiễm Mycobacterium marimum, nhiễm Nocardia brasiliensis, nhiễm Leishmania brasiliensis… -Thể phổi: Lao, sarcoidosis, histoplasmosis, blastomycosis… -Thể khớp: Lao khớp, bệnh gout, viêm khớp dạng thấp… 5-Cận Lâm sàng: 5.1.Quan sát trực tiếp bệnh phẩm: nhuộm Gram, thấy được vi nấm ớ dạng tế bào hạt men hay thể sao tua rua (asteroid body) ; phương pháp này ít dùng vì vi nấm rất hiếm khi thấy ở sang thương. 5.2.Nuôi cấy: -Trên môi trường Sabouraud, ở nhiệt độ phòng: nấm mọc nhanh khoảng 3-5 ngày, lúc đầu phẳng như kem, 10 ngày sau nhăn nheo, màu đen. Nhìn dưới KHV: sợi tơ nấm mảnh mai, có vách ngăn, màu nâu nhạt, phát triển như bụi hoa cúc, có bào đài thật ngắn, có bào tử đính. -Trên môi trường BHI (brain-heart infusion) ở 35-37 độ C: sau 2-4 ngày, mọc thành khúm nhỏ, màu nâu xám, những tế bào nấm men này kéo dài (3-10µm) có dạng “điếu thuốc lá”. -Tiêm vào thú vật thí nghiệm: lấy mủ của bệnh nhân pha NaCl 9o/oo, tiêm 0,5-1mL vào màng bụng của chuột bạch đực. Nuôi 3 tuần, chuột bị viêm màng bụng hay dạng u hạt (giống hạt ớt) ở màng treo, hoặc viêm tinh hoàn. Nếu chủng độc tính cao, gây viêm hạch bạch huyết ở đuôi. 5.3.Mô bệnh học: dạng u hạt, các tế bào dạng Langhans khổng lồ, có các ổ microabscess. Vi nấm, nếu thấy được, có hình “điếu thuốc lá” nhỏ (3-5µm) hoặc hình hạt men tròn, hoặc thể sao tua rua (ở giữa là hạt men, bao quanh bởi một chất màu hồng nhạt hình như ngôi sao). 6-Điều trị: 6.1.Thể thông thường: Dung dịch Potassium Iodine (IK) liều tăng dần, 4,5-6mL x 3 lần/ ngày, tiếp tục điều trị thêm 3-4 tuần sau khi lâm sàng trên da được cải thiện. Liều này có thể khởi đầu bằng 1mL x 3 lần/ ngày tăng dần lên mỗi 2-3 tuần để tránh các tác dụng phụ của IK: nôn, sưng tuyến mang tai, phát ban dạng mụn trứng cá. Thời gian điều trị 6-12 tuần. 6.2.Thể lan tràn (vào máu, các cơ quan khác): -Itraconazole 200-600mg/ ngày x 6 tháng, rất có hiệu quả trong thể Da- Mạch bạch huyết, -Fluconazole 200-400mg/ngày hoặc Terbinafine 1000mg/ ngày, trong nhiều tháng. -Amphotericine B 0,5-1mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, có hiệu quả ở thể phổi, thể lan tràn hoặc ở những người thể Da-Mạch bạch huyết không dung nạp với thuốc uống. Tất cả các trường hợp việc điều trị cần phải tiếp tục thêm ít nhất 01 tuần sau khi lâm sàng biến mất. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: khởi sự điều trị với Amphotericin B, sau đó bằng Itraconazole suốt đời.