Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 5)

Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 5) 1.3- Phương thức dùng các thuốc mạch vành kinh điển .- - Đơn trị liệu (điều trị một thuốc) Dùng một trong ba nhóm thuốc nêu trên và nâng liều lượng lên tới mức tối ưu: Nếu cơn đau khởi phát theo gắng sức, mạch nhanh thì chọn 1 chẹn bêta Nếu cơn đau khởi phát theo xúc cảm, đang nghỉ ngơi, mạch không nhanh thì chọn 1 giãn mạch (nitrat, hoặc DHP) Ở bn có chống chỉ định chẹn bêta hoặc đã dùng và bị tác dụng phụ thì nitrat hoặc đối kháng Calci tỏ ra thay thế được. ( * ) Về nguyên lý phối hợp trị liệu Xử lý Tổng gánh TMCB ấy, nói chung cần phối hợp trị liệu giữa những thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để: (1) tạo tác dụng từ nhiều phía vào đa cơ chế bệnh sinh (như đã rõ, bệnh sinh của TMCB cơ tim là ) 'đa yếu tố'): từ phía tăng cung, phía giảm cầu; phía giãn động mạch, phía giảm công cơ tim; phía tần số tim và độ dài tâm trương; phía chuyển hoá tế bào cơ tim v.v.... (2) Ta tận dụng sự đồng vận về giãn MV của những cặp thuốc. (3) Ta dùng một tính năng của thuốc này (ví dụ tính giãn mạch của Nitrat để bù vào khiếm khuyết của thuốc khác (ví dụ tính co mạch nhẹ của Chẹn bêta). (4) Ta khỏi phải dùng 1 thuốc tới liều quá cao có thể gây phản ứng phu (và có thể đắt tiền hơn). Đó là 4 lí do khiến xu hướng 'phối hợp trị liệu', hiệu nghiệm hơn hẳn "đơn trị liệu", trở thành quy luật và phổ quát trong điều trị BMV Mạn. - Phối hợp trị liệu ( * ) Ở đa số bệnh nhân lại là ĐTN hỗn hợp vừaĐTN gắng sức (với nhịp tim nhanh) xen lẫn ĐTN ngẫu phát (có yếu tố co mạch): cần phối hợp cả hai nhóm thuốc (chẹn bêta; giãn mạch (nitrát và/hay đối kháng calci) . Số lần uống: 2-3 lần / ngày . Chú ý đừng để tụt HA (ví dụ do Nitrat), nhịp tim chậm và loạn chức năng thất (ví dụ do chẹn bêta, diltiazem, verapamil hoặc do sự phối hợp mấy thứ đó với nhau). Ở bn đáp ứng kém với chẹn bêta thì sự phối hợp thêm với nitrat hoặc/và đkCalci thường cải thiện rõ. 1.4- Các thuốc ngoài nhóm thuốc mạch vành kinh điển Nếu chưa đạt kết quả, và về lâu dài (kể cả những thời gian phải để trống Nitrat nhằm xoá lờn thuốc): có thể phải mở rộng Phối hợp trị liệu( * ) tới: + Các nhóm thuốc khác cũng có tác dụng giãn MV. Ví dụ như: . UCMC những liều nhỏ: cải thiện nhiều chức năng "hệ" nội mạc trong số đó có chức năng tiêu sợi huyết, chức năng tự củng cố và duy trì sự bền vững của mảng xơ vữa, nhất là chức năng "giãn mạch phụ thuộc nội mạc" (nội mạch tạo ra ôxyd nitric nội sinh). UCMC ưu tiên cho bn ĐTNMÔĐ có kèm Tiểu đường và/hoặc THA, rối loạn chức năng thất trái. . Molsidomin: giãn vành, bd Corvasal 2mg, 4mg. . Nicorandil: giãn mạch vì mở kênh Kali phụ thuộc ATP nên giãn tiểu động mạch vành (và cả vi tuần hoàn?), bd Nikoran 5mg, 10mg. . Amiodaron: trị loạn nhịp tim nhưng cũng có tácdụng giãn vành,bd Cordaron. + Lại có thuốc tác dụng ở bình diện chuyển hóa tại mô cơ tim ví dụ Trimetazidin (nó ức chế men bêta oxy hóa acid béo nên tăng được chuyển hóa glucose theo vòng Krebs mặc dù trong bối cảnh yếm khí). + Phối hợp trị liệu phải mở rộng tới nhóm thuốc điều chỉnh lipid máu nếu bị RLLM vì chính RLLM trực tiếp làm xấu chức năng nội mạc tức ảnh hưởng xấu tới giãn mạch và xúc tiến biến chứng cấp của mảng xơ vữa (vỏ mảng xơ vữa vỡ ra, và mảnh vỏ gãy bị tiểu cầu bám kín sẽ thành huyết khối, các đại thực bào trong lõi phóng ra càng tạo huyết khối) tăng tử vong do BMV. Nhóm thuốc trị RLLM còn Vai trò lớn trong ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ lớn (xem 2.2 ngay dưới đây) + Nhóm các thuốc statin trị tăng LDL-cholesterol và tăng cholesterol toàn phần, nhưng kể cả khi không RLLM, statin vẫn rất hữu ích: gia tăng sự bền chắc của mảng xơ vữa do tác dụng chống viêm tại chỗ, cộng thêm tác dụng cho aspirin. Giảm rõ rệt 2. NGĂN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, có 2 hướng: 2.1- Các biện pháp ngoài thuốc tức thay đổi nếp sống : a) Coi trọng biện pháp giáo dục sức khoẻ. b) Buộc thay đổi một số nếp sống + tập quán ăn thừa calo, nhiều mỡ và cholesterol; tập quán đang tăng mạnh ở nước ta là nghiện bia >600ml/mỗi ngày với tăng nhanh vòng bụng tức "béo nội tạng" + tập quán lười vận động: bằng thể dục, chí ít là môn đi bộ kèm thở sâu (có kiểm soát về tim mạch), bằng nếp năng vận động ở nơi làm việc và ở nhà, trong sinh hoạt hàng ngày. và thường phải điều chỉnh để không vượt trên "ngưỡng" của phát sinh cơn đau rất riêng ở mỗi cá thể]. + tập quán hút thuốc lá - quan trọng bậc nhất mà Việt Nam lại nhiều mức thứ nhì thế giới!). Cái khó không ở ý chí, mà ở xã hội thường còn đánh giá lệch phẩm giá con người liên quan hình ảnh hút thuốc. Như vậy là nhằm chống phức bộ các yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, RLLM, thừa cân (béo phệ, nhất là béo nội tạng), thiểu động. 2.2- Các biện pháp dùng thuốc để điều trị tích cực (nếu có) những bệnh lý quan trọng mà lại còn là yếu tố nguy cơ vốn xúc tiến mạnh XVĐM, BTTMCB nói chung và thể bệnh ĐTN Mạn Ổn Định nói riêng: các bệnh lý làm yếu tố nguy cơ ấy là THA, Tiểu đường, RLLM (nhất là tăng LDL.C cần đưa xuống 70-100mg%),bệnh thiếu máu (hồng cầu ít hoặc bệnh lý), các bệnh tuyến giáp, các loạn nhịp tim (kể cả chỉ Nhanh xoang mà hướng trị mới là ức chế kênh f tại nút xoang bằng thuốc Ivabradin).