Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 2- 6)

Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 2) 1.1. Các hoàn cảnh Giảm cung: . Lòng động mạch vành hẹp thêm do cơn co thắt mạch máu (co thắt như đã nêu trên ưa chọn đúng ngay chỗ có hẹp do mảng xơ vữa động mạch); co thắt thường liên quan mọi kiểu stress và nói chung liên quan yếu tố giao cảm với tăng adrenalin máu vốn gây co thắt rõ. . Ngoài ra còn có giảm Cung do giảm thể tích lưu thông; do mất máu hoặc mất nước nhanh và nhiều. . Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt vượng bệnh Vaquez. . Lại còn có suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà vô hiệu quả) nhất là kéo dài. . Hạ áp suất tưới máu MV từ gốc động mạch chủ do hạ HA đột ngột (ví dụ ngậm nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ (hẹp, hở, hẹp-hở). . Lại còn thì tâm trương rút ngắn (ví dụ do nhịp quá nhanh) mà tâm trương là thời gian cơ bản, thậm chí duy nhất để cho các sợi cơ, nhất là ở các lớp cơ tim sát nội tâm mạc của thất trái (khác hẳn với thất phải) nhận sự CUNG cấp-tưới máu từ MV. 1.2. Các hoàn cảnh Tăng Cầu: . Ngoài gắng sức thể lực (như thi đấu nêu trên, đột ngột làm việc nặng như xách nước, bê chậu hoa...) phải kể lúc đang hoặc sau bữa ăn nặng, gặp lạnh ... . Còn có Tăng Cầu do cơn tăng vọt HA, do những cơn LNT nhanh, do đợt cường giáp, do các tăng hậu tải nói chung, do Hẹp lỗ van ĐMC v.v... . Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim. . Các căng thẳng đầu óc (stress) làm phóng thích nhiều adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng HA, sử dụng ôxy một cách lãng phí). . Tăng tải thể tích (ví dụ truyền dịch quá mức, ví dụ bệnh thiếu máu - hồng cầu bệnh hoặc hồng cầu ít - làm tăng thể tích lưu thông). 2. Các biến đổi chuyển hóa TMCB chuyển hóa yếm khí toan hoá tế bào, phóng thích lactat, adenosin... Các biến đổi chuyển hoá ấy xảy ra trước lúc đoạn ST trên ĐTĐ chênh xuống, mà điều này lại xảy ra trước triệu chứng đau ngực trên lâm sàng (sự cảm nhận Đau ngực liên quan adenosin mà ngưỡng cảm nhận bởi thần kinh trung ương rất khác nhau tuỳ cá thể). Không có các biến đổi thực thể cho cơ tim (kiểu hoại tử mô) xảy ra trong BMV Mạn (mà chỉ xảy ra khi TMCB nặng và quá kéo dài với mất hẳn Cung, ắt đổ sập hẳn thăng bằng cán cân Cung-Cầu (xem bài Nhồi máu cơ tim). II. CHẨN ĐOÁN ĐTN MẠN ỔN ĐỊNH A. TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC HỎI BỆNH Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác các đặc điểm của mỗi cơn đau về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, các hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt. Ví dụ hỏi bệnh ở một bn ĐTNMÔĐ có thể thu thập: đau có tính chất đè ép hoặc nghẹt ("như không thở được")/nghẹn (như "không ợ ra được"); bệnh nhân không trỏ được 1 điểm cụ thể nào đau mà là một vùng và sâu phía trong sau xương ức; lan tận gian bả, phía trước cổ, hàm dưới, vai trái hoặc cánh tay; đau thành cơn ngắn (khoảng 2-5 phút); sinh ra do gắng sức hoặc căng thẳng đầu óc; giảm và hết nhờ nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi viên Trinitrin hoặc Risordan (tác dụng giãn tm --> giảm tiền tải tức giảm Công tải cho cơ tim; giảm stress thành trong thất (T)). Tất cả 6 mặt vừa nêu của mỗi cơn đau trong thực tế còn đa dạng hơn rất nhiều( * ) ( * ) Chi tiết thêm về sự đa dạng của 6 mặt nêu trên của cơn_ĐTN qua thực tế của nhiều bn: Về tính chất đau còn có thể là: chẹn, nặng, hoặc chỉ như tức ngực, ran ran, loi lói, ngăn ngăn, rần rần, rè rè, nong nóng ("hỏa bốc"), hoặc ngược lại - giá buốt, hoặc chỉ hơi "bất ổn" hơi khó chịu (discomfort) mà thôi. Chú ý hầu như không có bn nào mô tả là Thắt cả (tuy danh pháp là ĐTN). Về vị trí đau: bn còn thường nói: một vùng bên ngực phải hoặc trái hoặc mỏm tim. Chi tiết thêm về hướng lan: có thể cả vai phải, mặt trong của 2 cánh và cẳng tay thậm chí tới ngón út, hoặc lan cả lên hàm dưới, hoặc có thể xuống thượng vị v.v...(Vị trí thượng vị này của hướng lan (thậm chí của nơi đau khởi phát) thường liên quan TMCB mặt hoành (sau-dưới) của thất trái; bệnh nhân nữ cũng hay mô tả đau vị trí đó và lan sau lưng). Về độ dài còn có thể tới 7 phút (nếu 7-20phút thì thường là ĐTN Prinzmetal, HC X; >20phút thường là HC Vành Cấp. Nếu quá ngắn chỉ lói từng cái riêng lẻ, < 1giây thì thường là kiểu đau của neuro-circulatory dystonia/asthenia. Nhưng 1 số ĐTNMÔĐ KHÔNG ĐIỂN HÌNH cũng đôi khi chỉ lói ngắn như vậy! và còn không từng cơn mà rải ra cả mấy buổi! Về hoàn cảnh gây ra cơn đau  Chú ý những 'ngưỡng gắng sức cho phép' bn dễ vô ý vượt quá khi gặp hoàn cảnh bị thêm thiếu máu (anemia), cơn THA, cơn loạn nhịp nhanh v.v..., hoặc đi ngược gió, gặp lạnh, đang căng thẳng tâm&trí.  Có một số trường hợp đặc biệt về hoàn cảnh "tăng gắng sức cơ tim" tạo ra cơn ĐTN, ví dụ đang ăn, hoặc sau bữa ăn nặng, lại ví dụ cứ bắt đầu nằm xuống đi ngủ thì bị (liên quan với sự tăng dòng máu về tim -à tăng áp cuối TTr thất (T) à tăng stress thành trong thất (T) ). Về hoàn cảnh xóa cơn đau  Sau khi ngậm hoặc xịt trinitrin dưới lưỡi mà vài ba phút không hết cơn đau, tới mươi phút hết - là đau tự hết thì chưa chắc đã là ĐTNMÔĐ) . Rất nhiều khi cơn đau có thể kèm theo một số triệu chứng của thần kinh tự chủ như toát mồ hôi, buồn ói, ói, nhịp nhanh, hồi hộp, trống ngực, khó thở, chóng mặt... Các đặc điểm trên đi với nhau tạo thành cái gọi là "đau kiểu động mạch vành". Nó không chỉ có mặt ở thể bệnh ĐTNMỔĐ mà cả khởi đầu HC Vành Cấp, cả tái phát NMCT v.v... Vì không hiếm khi vắng cơn đau kinh điển điển hình (vì ở một số cá thể có ngưỡng cao về cảm nhận mức adenosin) người ta đề xuất khái niệm "tương đương cơn đau" (anginal equivalent). Cường độ đau càng thấp dễ bỏ qua nếu: bn có kèm thêm bệnh tiểu đường, THA, lại cao tuổi, sau phẫu thuật. Qua hỏi bệnh như thế, đã sơ bộ có thể biết bn có khả năng bị thể bệnh ĐTNMÔĐ hay không và phân định thuộc nhóm ĐTNMÔĐ ĐIỂN HÌNH hay ĐTNMÔĐ KHÔNG ĐIỂN HÌNH. Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo về bệnh sử, tiền căn, về mức độ nặng của cơn đau ngực theo "Phân loại chức năng ĐTN của Hội tim mạch học Canada"(**), về các yếu tố nguy cơ và để tầm soát xem bn có XVĐM ở ngoài hệ mạch vành không.