Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 1)

Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 1) I. ĐẠI CƯƠNG A - MÔ TẢ. BỆNH CĂN Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành tim, mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong >90% trường hợp là do các mảng xơ vữa-huyết khối tại các động mạch vành (thường chỉ ở các mạch vành lớn bề mặt). Các mảng xơ vữa-huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh như thế sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là 'suy vành' hoặcthiểu năng vành. Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng nhỏ 'cục bộ' cơ tim tương ứng (vốn do nhánh MV đó phụ trách nuôi) sẽ bị một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (TMCB - ischemia) (xin chớ gọi "tắt" là TM - anemia!): cụ thể là bị sự giảm tưới máu, giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) khi tĩnh và nhất là khi hoạt động. Chính TMCB chỉ ở một vùng cơ tim như vừa nêu là cốt lõi các đặc điểm bệnh học, lâm sàng, cận lâm sàng và cả một phần điều trị học của bệnh này. Bởi vậy cách gọi "Bệnh tim thiếu máu cục bộ" (BTTMCB) - IHD là bệnh danh được WHO chính thức khuyến cáo. Tự bệnh nhân (bn) cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn Đau ngực với khá nhiều đặc trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris (Cơn đau thắt ngực). B - XẾP LOẠI CÁC THỂ BỆNH TRONG BMV MẠN BMV mạn (tức BTTTMCB mạn) là một 'bệnh danh tập hợp' bao gồm bốn thể lâm sàng: * BMV MẠN ỔN ĐỊNH hoặc ĐAU THẮT NGỰC MẠN ỔN ĐỊNH (ĐTNMÔĐ) (Chronic stable Angina pectoris) Cần chú ý chữ ĐTN trong ĐTNMÔĐ ở đây là một bệnh danh (tên một thể bệnh), không lẫn với tên triệu chứng đau ngực gọi là 'cơn ĐTN'. Thể bệnh ĐTNMÔĐ này có nhiều triệu chứng, trong đó nổi bật triệu chứng đau ngực từng cơn ngắn ấy. Lại cần chú ý chữ THẮT trong chữ 'cơn ĐTN' hoàn toàn không quy buộc tính chất đau này nhất thiết phải là "thắt thắt", nên chớ vì bn nói không "đau thắt" mà vội bác bỏ chẩn đoán này một cách sai lầm. Ngược lại, như dưới đây sẽ mô tả kỹ, nhiều bn thường cảm nhận tính chất lói, ran, hoặc thở khó..., thậm chí không hề đaumà chỉ ngăn ngăn, hơi khó chịu, "bất ổn" (discomfort) mà thôi. ĐTNMÔĐ là thể bệnh ĐTN kinh điển (được xác lập xưa nhất), lại thường gặp nhất và chiếm hơn ½ tổng số bn trong toàn bộ bn BMV bao gồm gần mười thể bệnh cả mạn và cấp. Nó càng thật sự đáng quan tâm vì gây ảnh hưởng lớn đến lao động xã hội, đến chất lượng sống bao gồm cả tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình, rối loạn lo âu hoặc trầm cảm. ĐTNMÔĐ là thể bệnh "ĐTN gắng sức" tức là chỉ phát sinh cơn khi gắng sức (kể cả căng thẳng đầu óc) vượt cái mức của một "ngưỡng cho phép" nhất định tùy cá thể mà người bệnh tự biết rất rõ. Chính cái ngưỡng ấy rất ổn định tức không nặng thêm, không bị kéo thấp xuống dần trong cảgiai đoạn dài nên thể bệnh này được gọi là ĐTN MẠN ỔN ĐỊNH. * ĐTN BIẾN THÁI (do Prinzmetal xác lập từ 1959) với các cơn đau ngực thường kéo dài hơn, thường liên quan một khung cảnh hoặc một thời điểm nào đó trong ngày đêm, không do gắng sức thể lực mà do cơ chế co thắt động mạch vành lớn bề mặt. Khi đang cơn đau ngực ấy đoạn ST trên điện tim chênh hẳn lên nhưng lại nhanh chóng trở về đẳng điện lúc qua cơn đau. * HỘI CHỨNG X (ẩn số x) cũng những cơn đau ngực do co thắt động mạch nhưng không phải ở MV lớn bề mặt như trong ĐTN biến thái, mà co thắt ở các nhánh typ B (xuyên bề dày cơ tim). * TMCB CƠ TIM THẦM LẶNG. "Thầm lặng" với nghĩa là hoàn toàn không đau cho nên không gọi là ĐTN như trên, nhưng cũng gồm những cơn TMCB cơ tim như vậy, với sự ghi rõ được những đợt dăm-bảy phút (cũng có thể lâu hơn) đoạn ST chênh xuống trên Điện tim Holter 24 giờ, hoặc trên Điện tim gắng sức ( * ). * Nhân vấn đề cơn TMCB không gây đau này, ta hiểu về 2 thể lâm sàng khác của BMV Mạn: Nhận thấy một số bn lớn tuổi Suy tim hoặc Loạn nhịp tim mà không tìm được nguyên nhân là 1 bệnh tim nào cả, và xét góc độ BMV thì cả đời họ chưa bao giờ cảm nhận 1 cơn đau ngực kiểu MV, hoặc chưa hề trải qua NMCT, nhưng cuối cùng xét ra vẫn là do xơ vữa động mạch vành. Cho nên BMV Mạn phải bao gồm thêm 2 nhóm đặc biệt ấy:  LOẠN NHỊP TIM do BMV  SUY TIM do BMV C - SINH LÝ BỆNH của BMV MẠN 1. Thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim Điều mà sinh lý bệnh cần nhấn mạnh trước tiên chính là TMCB này. ( * ) TMCB thầm lặng rất đáng được tìm hiểu sâu vì giúp ta thêm ý niệm về Tổng gánh TMCB cơ tim và giúp tiến hành điều trị BMVmạn không chỉ nhằm lúc có cơn đau ngực. Ngoài nhóm bệnh nhân TMCB thầm lặng đơn thuần (typ 1) 'vô triệu chứng' nêu trên mà vô tình được phát hiện nhân thống kê yếu tố nguy cơ hoặc thăm khám cận lâm sàng toàn diện ở những nghề đặc biệt như phi công, lái xe tải..., còn có TMCB thầm lặng sau NMCT (typ 2) vào thời kỳ NMCT đã sang giai đoạn mạn ('NMCT cũ'). Lại có TMCB thầm lặng typ 3 tìm thấy ở 50% bn đã có chẩn đoán ĐTN Mạn Ổn Định với những 'cơn TMCB có đau'.Tức là 'cơn TMCB không đau' (thầm lặng) tồn tại song song (mà chiếm 75%) xen kẽ với những 'cơn TMCB có đau' (lại chỉ chiếm 25%)! (Cách chia thành 3 typ như trên là từ năm 1987 "Phân loại TMCB cơ tim thầm lặng" của Cohn). Gộp chung lại, 'TMCB cơ tim thầm lặng' chiếm tới 2,5% trung niên nam, càng nhiều hơn trong số bệnh nhân tiểu đường, nhất là khi đã -bị biến đổi ở hệ thần kinh tự chủ. Các cơn của TMCB thầm lặng lại dồn nhiều vào buổi sáng sớm và tựa như giải thích vì sao NMCT và các biến cố MV khác lên tỷ lệ cao cũng vào những giờ của sáng sớm. Thống kê còn cho thấy thể bệnh 'TMCB thầm lặng' có tiên lượng không hề tốt hơn thể bệnh ĐTN (tức có triệu chứng đau). Vậy không nên gọi là TMCB 'yên' lặng vì nó thầm hoặc 'im' mà chẳng 'yên'.Và chính vì "thầm" nên càng cần được cảnh giác phát hiện bằng thăm dò đủ quy trình thường lệ, làm nghiệm pháp gắng sức v.v... nếu cần. Khởi điểm chuyện thiếu hụt dòng máu tới là giải phẫu bệnh của lòng động mạch vành (phụ trách nuôi một vùng cơ tim bị TMCB) bị hẹp đi do mảng xơ vữa + huyết khối cũ từ lâu (dễ sinh ra ở tâm và rìa mảng xơ vữa); đôi khi còn có xuất huyết những tân mạch phía dưới mảng xơ vữa, đội nó lên, làm hẹp thêm lòng động mạch này. Trên cái nền hẹp về giải phẫu đó lại diễn ra sự hẹp thêm cơ năng từng lúc như chọn lựa chính chỗ nào có hẹp để co thắt mạch khi có tác nhân thể dịch- thần kinh gây co thắt (ví dụ adrenalin của stress). Nhưng tình hình tưới máu tại vùng cơ tim tương ứng sẽ luôn động nhằm giữ thăng bằng cán cân cung-cầu giữa một bên là Cung (cung ứng, cung cấp thực có) về ôxy và bên khác là Cầu(đòi hỏi, nhu cầu) về ôxy tại đây. Vậy tình trạng TMCB chỉ xảy ra tại đây khi mất thăng bằng cán cân cung-cầu ấy. Tức là khi sự tưới máu tại đây vào thời điểm này yếu kém rõ thêm ra: do Cung máu tới vùng cơ tim đó sụt giảm và/hoặc không tương xứng với Cầu tại đây vào lúc này. Cũng có thể hiểu do Cầu tăng vọt lên vượt quá Cung / hay Cung không đủ đáp ứng Cầu dù Cầu chỉ tăng rất ít. Nói cách khác, đó là mất thăng bằng cán cân "thu-chi" ôxy ở cơ tim (với thu < chi, tức Cung < Cầu) theo 1 trong 3 kiểu chính sau: + chỉ giảm Cung; + chỉ tăng Cầu; + vừa giảm Cung vừa tăng Cầu. Đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các kiểu tế nhị như: Tăng Cầu dữ - ví dụ thi đấu - nên Cung dầu tăng theo phản xạ bù trừ vẫn không theo kịp để tạo lại cân bằng. Hoặc Cung giảm dữ - ví dụ cơn co thắt MV - nên dù bệnh nhân có chủ động giảm Cầu - ví dụ nghỉ tĩnh ngay - vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng v.v...