Bệnh học xơ gan

Bệnh học xơ ganĐại cươngBệnh mạn tính – tiến triển – một vòng luẩn quẩn1819 laennec – kirrhose – gan bị xơ do nghiện rượu – xơ gan laennecĐịnh nghĩaĐịnh nghĩa = GPB ; LS = LS chung + lâm sàng nguyên nhân.GPB = tổn thương mạn tính + xơ hóa lan tỏa + nốt tân tạo (giải thích : hoại tử -- sụp khung – tổ chức lk phát triển – mạch máu ngoằn ngoèo – nốt tân tạo).PHÂN LOẠI 1. Xơ gan khoảng cửa = XG dinh dưỡng (portal / nutritional cirrhosis) – 9/10 do nghiện rượu (alcoholism) 2. Xơ gan mật (biliary cirrhosis) – bệnh đường mật trong gan (intrahepatic bile duct disease) – chiếm 15 -20%. 3. Xơ gan sau hoại tử : viêm gan B và viêm gan C – 40%Bệnh nguyênXơ gan rượu : hàng đầu (alcoholic liver disease)Nhiễm khuẩn : viêm gan vi rus B; C hoặc KST...Biến dưỡng (?)(hepatitis B;C)Xơ gan đường mật nguyên phát : hẹp đường mật -- ứ mật (primary biliary cirrhosis)Xơ gan đường mật thứ phát(secondary biliary cirrhosis) : hẹp cơ oddi ; sỏiTắc mạch: viêm tắc tĩnh mạch trên gan (HC Budd chiari); suy tim phảiXơ gan tự miễn(autoimmune hepatitis)Xơ gan thuốc : methotrexate; metyl dopa; thuốc ngừa thai...Hiếm gặp : rối loạn chuyển hóa kim loại : Fe; Cu (bệnh wilson) và nguyên nhân khácChronic hepatitis B and CAlcoholic liver diseaseDrugs or toxinsCardiac cirrhosis (heart failure )Certain parasitic infections (such as schistosomiasis)Primary biliary cirrhosisAutoimmune hepatitisPrimary sclerosing cholangitisOther: such as Wilson's disease, Hereditary Hemochromatosis, Alpha 1-antitrypsin deficiency, Galactosemia, Cystic fibrosisIn China, the chronic hepatitis is common cause, but not the alcoholic liver disease.Risk factors of Hepatic cirrhosisHoại tử tế bào ganHepatocytes necrosisTế bào gan tăng sinhHepatocytes regenerationMô xơ – cục tân tạoFibrotic scar tissueRegenerative nodules formVirusAlcoholOtherCirrhosis of LiverSpleenCirrhosis of LiverNodularGan nhiễm mỡ -- hơi to – màu vàng bề mặt và cắt ngang – fatty metamorphosisToxic của rươu – chức năng ti thể và microsomal – vận chuyển lipoprotein – tích lũy mỡ ở không bào mỡ (lipid vacuoles)Fatty LiverH&EFatty Liverlipid vacuolesHealthyNormal liverCirrhosis after hepatitisCirrhosis after fatty liverRegenerative nodulesFibrotic scar tissueHepatic lobule Centre veinFatty granuleHepatic cord CBDLTAACCl4TAALâm sàngGIAI ĐOẠN CÒN BÙCó triệu chứng (chán ăn + mệt mỏi + giảm TD + RL kinh nguyệt)  khám sàng lọc Cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.Thực thể: Gan to + chắc + sắc + không đau – lách to – tăng serotonin (?)(spider nevi – palmar erythma)Xác định: sinh thiết (!)Spider neviPalmar erythemaGIAI ĐOẠN MẤT BÙHội chứng suy gan : vú lớn + xuất huyết + rung lông tóc + dùi trống + sao mạch +thiếu máuHC thay đổi hình thái gan : gan teo HC tăng áp lực TM cửa : lách to(splenomegaly) + THBH bụng + trĩ nội + cổ trướng(ascite)(NN# giảm alb+ thành mạch + aldosterol) abdominal infectionAscitesAscitesLegs edemaTUẦN HOÀN BÀNG HỆ Giãn tĩnh mạch thực quản – nặng hơn chảy máu tiêu hóa nặng (massive gastrointestinal hemorrahge)Abdomen varicesEsophageal varicesEsophageal varicesRed spotEsophageal varicesGastric varicesImage of portal hypertensive gastropathy seen on endoscopy of the stomach. The normally smooth mucosa of the stomach has developed a mosaic like appearance, that resembles snake-skin Esophageal variceal bleedingHepatocellular carcinomaHepatocellular carcinomaPortal vein stenosis Portal vein thrombusMRIAscitesHepatic cirrhosisEnlarged spleenDSADSAPortal veinLaparoscope can observe hepatic regenerative nodular, and get liver biopsy sample. Cirrhosis of LiverSpleen enlargesNội soiEndoscopy Nội soi tiêu hóa (gastrocopy) : đánh giá thực quản; dạ dày; tá tràng - loại trừ giãn tm thực quản – dự phòng bằng xơ mạch (sclerotherapy ; banding) + thuốc chẹn beta giao cảmEsophageal varices Portal hypertensive gastropathy Sinh thiết ganTiêu chuẩn vàng – qua da (percutaneous), qua tĩnh mạch cảnh (transjugular); nội soi ổ bụng (laparascopy); ST kim nhỏ (fine-needle approach)không làm khi lâm sàng và CLS quá rõ – tai biến ST Test mới – can thiệp tối thiểu – định lượng men HA (hyaluaronuc acid) – theo dõi tiến triển – khồn thay được sinh thiếtCẬN LÂM SÀNGPhát hiện tăng ALTM cửa : BT 10-15cm nước  25cm nước ; tăng ALTM lách; tăng thời gian lách – cửa (!)Đo đường kính (siêu âm): TM cửa: BT 8 – 10 mm  13mm; TM lách > 11mmNội soi ổ bụng : giãn TM (phúc mạc; mạc treo; tm dạ dày; tm rốn...)Suy gan : A/G đảo; TL prothrombin giảm (yếu tố tiên lượng); choles giảm (ester); NP Galactose niệu ; NP caffein (+); RL điện giải ( tăng Na;K máu; giảm Na niệu); tăng NH3; HC thiếu máu: giảm 3 dòngCẬN LÂM SÀNGHC hủy hoại TB gan (AST; ALT)Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm (gan teo; thô; bờ răng cưa;giãn tm cửa; lách) + CLVT Sinh thiết gan: NN + phân loạiCHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHTS: gan mãn tính.LS: HC tăng áp cửa và HC suy gan.CLS: XN máu, siêu âm, sinh thiết gan.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTSuy dưỡng : giảm protid nặngThận hưLao bụngU ác tínhK ganBIẾN CHỨNGNhiễm trùng; NT cổ trướng; huyế khối tĩnh mạch cửa do NTLoét hành tá tràngChảy máu: tăng ALTM + RL đông cầm máuHC gan thậnHC não ganRL dung nạp đườngK ganĐIỀU TRỊĐiều trị nguyên nhân: loại bỏ NN(rượu thuốc + ăn – hi vọng lành)Điều trị triệu chứng : CĐ ăn + cổ trướng + tăng ALTM + suy gan + chống xơĐiều trị biến chứng: chảy máu TM thực quản + bệnh dạ dày do xơ gan + viêm PM + HC gan thậnPhòng bệnhĐiều trị triệu chứng1. CĐ ăn: giảm muối (0.5g)+ E 1500 – 2000 kcal + lệch : + đạm TV (!)2.cổ trướng : khó + lợi niệu (kháng aldos - furo) + TD HA-alb-điện giải-lượng nước ra vàoChọc tháo báng: Chỉ định : cổ trướng căng; phù to; Child B; Protrombin>40%; Bilirubin máu 40.000/mm3; creatinin máu10mmol/24h. Chọc tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 đến 5 lít và phải truyền trả lại mỗi 6g albumin lạt/1ldịch (có thể dùng Dextran hoặc polygeline).Dẫn lưu kín: màng bụng – TM cổ = ống telfonshunt phúc mạc tĩnh mạch (peritoneovenous shunts) TIPS & ghép ganĐiều trị triệu chứng3. tăng ALTM: nối thông cửa chủ (tăng nguy cơ não gan) + chen beta giao cảm (giãn mạch tạng + giảm cung lượng tim)4. suy gan : không có điều trị đặc hiệu; chuyển hóa mỡ + vitamin + testosteron5. chống xơ: corticoid (XG tự miễn)+ colchicineĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNGChảy máu TMTQ: bù dịch cẩn thận + máu + co mạch (vasopressin - somatostatin) +sonde blackmore – HS103+ tiêm xơ (pilodocanol) + thắt nội soi + PT đặt TIPS + tháo phân + dự phòng chảy máu (tiêm xơ + thăt TM)Bệnh dạ dày: chẹn Beta giao cảmViêm phúc mạc: cepha III + quinolon II + bactrimHC gan thânEndoscope band ligation (EBL) can prevent and treat Esophageal and gastric varices or with bleedingRef: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93Endoscopic sclerotherapy (EST) is an established method for controlling and preventing bleeding from oesophageal varices Endoscopic sclerotherapy (EST)AT InjectionPortal hypertensionPortal veinVena cavaDistal Splenorenal ShuntPHÒNG BÊNHPhòng bệnh: rượu + vaccine viêm gan VR + thuốc độc gan + suy dd + dtri tốt viêm đường mật mạnTiên lượng: 5% sống sau 5 năm -- vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C của phân loại Child- Pugh.Bảng: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh1 điểm2 điểm3điểmBệnh não gankhônglú lẫnhôn mêBángkhôngkín đáovừa phảiBilirubin 50 μmol/lAlbumin> 35 g/l28-35 g/l 50 %40-50 %< 40 %Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là: Child A: Điểm 5 hay 6. Child B: điểm từ 7-9. Child C điểm từ 10-15.