Bệnh học và điều trị đột quỵ (Phần 1) - Cao Phi Phong

; LOE B CAS được chỉ định thay thế CEA: - triệu chứng trung bình - nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch thấp - đường kính lòng động mạch cảnh giảm >70% hình ảnh không xâm lấn hay >50% chụp động mạch não (catheter angiography). Class I; LOE B Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng Class/Level of Evidence BN hẹp nặng có triệu chứng (>70%), - phẫu thuật đường vào khó khăn, - nguy cơ cao phẫu thuật do có bệnh lý nội khoa - có tình huống đặc biệt, như hẹp do tia xạ hay tái hẹp sau CEA,  có thể chỉ định CAS Class IIb; LOE B  CAS sẽ hợp lý nếu được thực hiện bởi các nhóm thực hiện mà tỉ lệ tử vong hay thương tật xung quanh thời gian tiến hành thủ thuật là 4 – 6% Class IIa; LOE B Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng Class/Level of Evidence  Phẫu thuật bắt cầu EC/IC không khuyến cáo thường quy. Class III; LOE A  Điều trị: kháng tiểu cầu, statin, các yếu tố nguy cơ cho tất cả BN hẹp động mạch cảnh và TIA hay đột quỵ thiếu máu Class I; LOE B Khuyến cáo mới Bệnh lý động mạch sống nền ngoài sọ • Tắc động mạch sống ở phần gần hay phần cổ có nguy cơ cao thiếu máu tuần hoàn sau hay tuần hoàn sống nền • Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy cơ tái phát cao trong 7 ngày đầu hơn hẹp động mạch cảnh có triệu chứng mới xảy ra • Điều trị nội khoa tốt nhất cho những bệnh nhân này chưa rõ, vai trò điều trị xâm lấn chưa rõ ràng • Ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng điều trị Khuyến cáo- Bệnh động mạch sống ngoài sọ Class/Lev el of Evidence Điều trị nội khoa tối ưu: - kháng tiểu cầu, - statin, - thay đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo Class I; LOE B Điều trị nội mạch và ngoại khoa bệnh nhân hẹp động mạch sống ngoài sọ có thể xem xét  triệu chứng vẫn tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa tích cực Class IIb; LOE C Xơ vữa động mạch nội sọ • Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát. • Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền – Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of 2.0-3.0). – Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng warfarin. – Kết quả: không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trong tiêu chí nguyên phát (đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não và tử vong do mạch máu: HR, warfarin so với. aspirin, 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37). Xơ vữa động mạch nội sọ • Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát. • Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền – Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of 2.0-3.0). – Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng warfarin. WASID – Xuất huyết nhiều hơn trong nhóm dùng warfarin. – Trong năm đầu sau tai biến, toàn bộ nguy cơ đột quỵ tái phát 15% và nguy cơ đột quỵ ở nhánh hẹp là 12% – Bệnh nhận hẹp > 70% nguy cơ đột quỵ trong 1 năm ờ phụ lưu động mạch hẹp là 19% • Phân tích đa biến = nguy cơ đột quỵ cao nhất trong phụ lưu mạch máu có triệu chứng hẹp >70%, và ở bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sớm hơn <17 ngày sau tai biến đầu • Phụ nữ gia tăng nguy cơ Khuyến cáo tiếp cận can thiệp bệnh nhân đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn nội sọ Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level of Evidence Bệnh nhân đột quỵ hay TIA hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, Aspirin được khuyến cáo hơn warfarin.  WASID liều aspirin 1300mg/ngày, - liều tối ưu của aspirin không xác định. - an toàn và hiệu quả  liều aspirin được khuyến cáo từ 50-325mg/ngày. Class I, LOE B Khuyến cáo mới CAS indicates carotid angioplasty and stenting; CEA, carotid endarterectomy; EC/IC, extracranial-intracranial; and TIA, transient ischemic attack Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level of Evidence Bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99% - duy trì huyết áp <140/90 mm Hg - cholesterol toàn phần < 200 mg/dL. Class IIb; LOE B Khuyến cáo mới  Hẹp 50-99%, angioplasty và/hay đặt stent ích lợi thì chưa biết và còn nghiên cứu. Class IIb; LOE C Khuyến cáo mới  hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, EC/IC bypass surgery không khuyến cáo. Class III; LOE B Khuyến cáo mới Khuyến cáo mới (2014) Xơ vữa đm nội sọ (intracranial atherosclerosis) Bn đột quỵ hay TIA(trong 30 ngày) do hẹp nặng(70-99%) các đm lớn nội so, điều trị ASPIRIN+CLOPIDOGREL 75mg/ngày trong 90 ngày (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới For patients with recent stroke or TIA (within 30 days) attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the addition of clopidogrel 75 mg/d to aspirin for 90 days might be reasonable Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis Bn hẹp đm nội sọ lớn 50-99% có đột quỵ hay TIA dữ liệu chưa đầy đủ khuyến cáo ích lợi clopidogrel , phối hợp aspirin và dipyridamole hay cilostazol (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới For patients with stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, the data are insufficient to make a recommendation regarding the usefulness of clopidogrel alone, the combination of aspirin and dipyridamole, or cilostazol alone Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis Duy trì HA dưới 140mmHg và điều trị tích cực statin (Class I; Level of Evidence B) For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of systolic BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are recommended Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis Không khuyến cáo angioplasty và stenting (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới For patients with a stroke or TIA attributable to moderate stenosis (50%–69%) of a major intracranial artery, angioplasty or stenting is not recommended given the low rate of stroke on medical management and the inherent periprocedural risk of endovascular treatment Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis Không khuyến cáo khởi đầu điều trị Wingspan stent ngay cả BN có dùng chống huyết khối trong đột quỵ hay TIA cho những BN hẹp nặng 70-99% đm lớn nội sọ (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, stenting with the Wingspan stent system is not recommended as an initial treatment, even for patients who were taking an antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis Ích lợi angioplasty đơn thuần hay đặt stent khác hơn stent Wingspan thì chưa biết cho BN hẹp nặng 70-99% (Class IIb; Level of Evidence C) 1. Change from 50% to 99% stenosis to 70% to 99% stenosis 2. Rewording to mention Wingspan device used in SAMMPRIS For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the usefulness of angioplasty alone or placement of stents other than the Wingspan stent is unknown and is considered investigational Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis BN hẹp nặng điều trị aspirin+clopidogrel, HA< 140mmHg và statin tích cực và đột quỵ hay TIA tái phát. Ich lợi angioplasty, đặt stent Wingspan hay stent khác chưa biết (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and recurrent TIA or stroke after institution of aspirin and clopidogrel therapy, achievement of systolic BP <140 mm Hg, and high-intensity statin therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational Khuyến cáo mới (2014) intracranial atherosclerosis BN triệu chứng tiến triển sau điều trị clopidogrel+aspirin. Ích lợi can thiệp nội mạch chưa biết (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and actively progressing symptoms after institution of aspirin and clopidogrel therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational Khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ do thuyên tắc từ tim Rung nhĩ và đột quỵ • Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát là yếu tố nguy cơ đột quỵ. • Nguyên nhân loạn nhịp ở người lớn tuổi. • Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu thế của warfarin so với placebo. • Không đều nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh. Rung nhĩ và đột quỵ • Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát là yếu tố nguy cơ đột quỵ. • Nguyên nhân loạn nhịp ở người lớn tuổi. • Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu thế của warfarin so với placebo. • Không đều nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh. Khuyến cáo - Rung nhĩ Class/Level of Evidence Rung nhĩ nguy cơ cao (đột quỵ hay TIA trong 3 tháng, CHADS2 điểm 5 hay 6, valve tim cơ học hay bệnh valve tim hậu thấp) Tạm thời ngưng kháng đông uống, điều trị bắc cầu (bridging therapy) với heparin trong lượng phân tử thấp(LMWH ) tiêm dưới da Class IIa; LOE C Khuyến cáo mới Khuyến cáo mới (2014) Bn đột quỵ cấp hay TIA không có nguyên nhân rõ ràng, theo dõi nhịp rung nhĩ kéo dài 30 ngày (Class IIa; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới For patients who have experienced an acute ischemic stroke or TIA with no other apparent cause, prolonged rhythm monitoring (≈30 days) for AF is reasonable within 6 months of the index event Khuyến cáo mới (2014) Điều trị VKA (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), và dabigatran (Class I; Level of Evidence B) tất cả được chỉ định cho phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bn rung nhĩ không van tim cả cơn kịch phát hay thường trực (Class IIa; Level of Evidence B) 1. New recommendations regarding apixaban and dabigatran 2. New text regarding choice of agent The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy. Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF Khuyến cáo mới (2014) Kết hợp kháng đông uống và chống kết tập tiểu cầu không khuyến cáo cho tất cả sau đột quỵ, TIA, hơp lý trong bệnh mạch vành rõ, hội chứng vành cấp hay đặt stent (Class IIb; Level of Evidence C) khuyến cáo mới The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement Khuyến cáo mới (2014) Bn không dùng kháng đông uống, khuyến cáo aspirin đơn thuần. (Class I; Level of Evidence A). Thêm clopidogrel với aspirin thì hợp lý so aspirin đơn thuần(Class IIb; Level of Evidence B) 1. Reworded from the 2011 text 2. Class changed from III to IIb For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended The addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable Khuyến cáo mới (2014) Hầu hết bn đột quỵ hay TIA có rung nhĩ, hợp lý khởi đầu dùng kháng đông uống trong 14 ngày sau khởi phát triệu chứng thần kinh (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới For most patients with a stroke or TIA in the setting of AF, it is reasonable to initiate oral anticoagulation within 14 days after the onset of neurological symptoms Khuyến cáo mới (2014) Ích lợi đóng tiểu nhĩ trái với thiết bị WATCHMAN trên bn đột quỵ, TIA, rung nhĩ chưa chắc chắn (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain Khuyến cáo mới (2014) Sự hiện diện nguy cơ cao xuất huyết chuyển dạng, lý do trì hoãn khởi đầu kháng đông uống trước 14 ngày (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days Khuyến cáo điều trị chống huyết khối cho đột quỵ hay TIA không do thuyên tắc từ tim Class/Level of Evidence  khuyến cáo thuốc chống tiểu cầu tốt hơn kháng đông uống Class I; LOE A Aspirin (50 mg/ngày đến 325 mg/ngày), kết hợp aspirin 25 mg và dipyridamole phóng thích kéo dài 200 mg hai lần mỗi ngày và clopidogrel 75mg được chọn lựa trong điều trị đầu tiên.  Sự chọn lựa tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ, giá cả, dung nạp và đặc điểm lâm sàng khác. Class I; LOE A Class I; LOE B Class IIa; LOE B Class/Lev el of Evidence Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ cho đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày (The combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days) Class IIb; Level of Evidence B) Bệnh nhân dị ứng aspirin, thế clopidogrel là hợp lý . Class IIa; LOE C Class/Level of Evidence Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu trong khi đang uống aspirin: - không có bằng chứng gia tăng liều aspirin sẽ ích lợi. - mặc dù thay thế thuốc chống tiểu cầu khác thường được xem xét đến - không có thuốc đơn trị liệu hay kết hợp được nghiên cứu ở bệnh nhân có sự cố trong khi điều trị aspirin. Class IIb; LOE C CÂU HỎI ???