Bệnh GlauComa - Lê Công Lĩnh

Bệnh GLAUCOMA Người thực hiện: BsCK2. Lê Công Lĩnh Trưởng khoa Mắt BV.Thủ Đức Khoa Mắt Bệnh viện Quận Thủ Đức Tháng 10/2012 Mục tiêu: ◦Hiểu được khái niệm về bệnh Glaucoma. ◦Nắm được giải phẩu học góc tiền phòng. ◦Hiểu được vai trò và sinh lý sự lưu thông của thủy dịch, nhãn áp. ◦Nắm được cách phân loại và cơ chế sinh lý bệnh của Glaucoma góc đóng và mở. ◦ Chẩn đoán lâm sàng. Đại cương: ◦ Bệnh Glaucoma còn gọi là bệnh Thiên đầu thống, bệnh Cườm nước. ◦ Là bệnh được đặc trưng bởi: sự gia tăng áp lực nội nhãn (nhãn áp) vượt quá mức chịu đựng của mắt bình thường  lõm và teo gai thị  tổn hại thị trường và giảm thị lực. ◦ Là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ 2 ở nước ta. ◦Việc phát hiện và điều trị sớm sẽ giúp bảo tồn được thị lực cho người bệnh. Giải phẩu góc tiền phòng: • Tiền phòng là khoảng không gian từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước mống. • Góc tiền phòng là một góc nhọn giác mạc-mống mắt. Đỉnh góc tương ứng với rìa giác-củng mạc phía ngoài. • Trong góc có 2 cấu trúc quan trọng: ống Schlemm nằm trong vùng lưới bè.Người ta phân biệt: o Góc rộng là góc tiền phòng bình thường ≥ 450. o 200 < Góc hẹp < 450. o 00 ≤ Góc đóng ≤ 200. Giải phẩu góc tiền phòng: Góc tiền phòng Cấu tạo góc tiền phòng Giải phẩu góc tiền phòng: Vị trí của lưới bè và ống Schlemm ở góc tiền phòng Vai trò và sinh lý về sự lưu thông thủy dịch: 1. Thủy dịch:  Vai trò: tạo nhãn áp và dinh dưỡng giác mạc (giống huyết tương).  Được tiết ra từ thể mi (A) vào hậu phòng qua lổ đồng tử (B) đến tiền phòng  thấm qua vùng bè/ống Schlemm (C)  tĩnh mạch thượng củng mạc (D)  tĩnh mạch mắt  tuần hoàn cơ thể. Một lượng nhỏ thủy dịch được thoát lưu trực tiếp ra ngoài bằng đường Màng bồ đào-củng mạc (E). Vai trò,sinh lý về sự lưu thông thủy dịch: 1. Thủy dịch: Sự lưu thông của thủy dịch Nhãn áp: 2. Nhãn áp:  Là áp lực của chất lỏng nằm bên trong nhãn cầu tác động lên củng và giác mạc.  Vai trò của nhãn áp: ◦ Giữ nhãn cầu có hình cầu ổn định  rất quan trọng về mặt khúc xạ. ◦ Điều chỉnh sự vận mạch ở Hắc – Võng mạc.  Công thức Goldmann: P = R*D + Pv ◦ P: nhãn áp. ◦ R: trở lưu vùng lưới bè. ◦ D: Lưu lượng thủy dịch: bình thường 1,9mm/phút. ◦ Pv: áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc. Nhãn áp: 2. Nhãn áp:  Nhãn áp phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng là độ đàn hồi của củng mạc, giác mạc và sự lưu thông của thủy dịch, trở lưu vùng lưới bè.  Trị số nhãn áp bình thường thay đổi tùy theo phương pháp và dụng cụ đo:  Ước lượng nhãn áp bằng tay.  Schiotz, Maklakov, Goldmann : 19.5  2.5mmHg.  Nhãn áp không tiếp xúc: 15 2mmHg.  Tăng nhãn áp khi: Schiotz, Maklakov, Goldmann > 22mmHg, nhãn áp không tiếp xúc > 17mmHg. Phân loại và cơ chế sinh lý bệnh: 1. Phân loại: Có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng phổ biến nay là phân loại theo cơ chế sinh lý bệnh đó là Glaucoma góc đóng (góc tiền phòng đóng lại) và góc mở (góc tiền phòng vẫn mở) nguyên phát và thứ phát để từ đó có hướng xử trí thích hợp. 2. Cơ chế sinh lý bệnh: Glaucoma góc đóng: lưu thông thủy dịch bị cản trở bởi chu vi mống mắt làm bít tắc vùng bè do chân mống mắt bị đẩy hoặc bị kéo (nguyên phát và thứ phát) về phía trước. Phân loại và cơ chế sinh lý bệnh: 2. Cơ chế sinh lý bệnh: Glaucoma góc mở: lưu thông thủy dịch bị cản trở bởi vùng lưới bè và ống Schlemm. Chân mống mắt bị đẩy ra trước trong Glaucoma góc đóng Xơ hóa vùng bè và ống Schlemm trong Glaucoma góc mở Phân loại và cơ chế sinh lý bệnh: 2. Cơ chế sinh lý bệnh: Khi sự lưu thông của thủy dịch bị cản trở không thoát lưu ra ngoài được sẽ tích tụ ngày càng nhiều trong nhãn cầu làm nhãn áp tăng cao sẽ ảnh hưởng đến: a. Giác mạc: phù nề, đục không soi được đáy mắt. b. Thay đổi tính thấm màng bao thủy tinh thể: đục thể thủy tinh. c. Chèn ép thần kinh:  Đau nhức  tăng HA (tăng HA còn do thiếu máu Hắc – Võng mạc)  Nôn ói (đường giao cảm mượn đường dây TK X) Phân loại và cơ chế sinh lý bệnh: 2. Cơ chế sinh lý bệnh: d. Chèn ép mạch máu: Thiếu máu võng mạc  chết dần tế bào võng mạc theo thứ tự từ trong ra ngoài  lõm gai, teo gai, võng mạc trắng xám. Thiếu máu hắc mạc: dãn đồng tử, méo mó không đều, mất hay giảm phản xạ với ánh sáng. Cương tụ rìa, đỏ mắt. e. Phóng thích các yếu tố viêm: dãn mạch, xuất tiết, dính mống v.v Phân loại và cơ chế sinh lý bệnh 2. Cơ chế sinh lý bệnh: Ảnh hưởng của nhãn áp cao lên võng mạc và thần kinh thị Chẩn đoán lâm sàng: 1. Glaucoma góc đóng cấp: là một bệnh cấp cứu trong nhãn khoa. a. Yếu tố thuận lợi:  Tiền sử gia đình.  Giác mạc nhỏ, viễn thị, tiền phòng nông.  Chân mống mắt dầy.  Cơ địa rối loạn thần kinh vận mạch.  Tiền phòng nông  điều trị dự phòng bằng Laser YAG cắt mống mắt chu biên: nhằm tạo một lổ trên mống mắt giúp lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. Chẩn đoán lâm sàng: 1. Glaucoma góc đóng cấp: b. Giai đoạn khởi phát:  Nhức1/2 đầu, mắt, chân mày.  Nhìn thấy quầng xanh đỏ.  Rối loạn cảm xúc.  Cảm giác buồn nôn.  Nghĩ ngơi ngủ được sẽ hết sau đó tái đi tái lại ngày càng nhiều. Phân biệt: đau đầu Migraine  khám mắt  chẩn đoán xác định  Laser YAG cắt mồng mắt chu biên. Chẩn đoán lâm sàng: 1. Glaucoma góc đóng cấp: c. Giai đoạn toàn phát:  Nhức đầu dữ dội liên tục, nhức mắt.  Tăng HA, buồn nôn, nôn ói trong đa số trường hợp.  Mắt: ◦Nhìn mờ, đau nhức, phù mi, mắt đỏ, kích thích. ◦Giác mạc mờ đục  không soi được đáy mắt. ◦Đồng tử dãn, méo mó, mất phản xạ ánh sáng. ◦Nhãn áp cao, góc tiền phòng đóng.  Nếu không điều trị kịp thời mắt mù hẳn không hồi phục sau 1-2 tuần. Chẩn đoán lâm sàng: 1. Glaucoma góc đóng cấp: Các triệu chứng ở mắt trong Glaucoma góc đóng Chẩn đoán phân biệt: 1. Glaucoma góc đóng cấp: c. Giai đoạn toàn phát: Phân biệt Tăng HA nguyên phát  Do trong Glaucoma góc đóng cấp có triệu chứng của bệnh Tăng HA: Nhức đầu dữ dội liên tục, nhức mắt, tăng HA và buồn nôn, nôn ói  Do đó đứng trước một trường hợp tăng HA cần tìm nguyên nhân bằng các triệu chứng Glaucoma ở mắt (nếu có)  khám mắt  chẩn đoán xác định  phối hợp điều trị bằng thuốc (nhất là trong trường hợp hạ nhãn áp bằng Manitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh / HA cao).  Sau khi HA và nhãn áp ổn định  Laser YAG hoặc phẫu thuật tùy trường hợp và nguyên nhân. Điều trị: 1. Glaucoma góc đóng cấp: Laser cắt mống mắt chu biên Sau laser cắt mống mắt chu biên Điều trị: 1. Glaucoma góc đóng cấp Sau phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc/cắt mống chu biên Chẩn đoán lâm sàng: 2. Glaucoma góc mở: ◦ Là một bệnh mãn tính, tổn hại thị lực nghiêm trọng. ◦ Thường ở cả 2 mắt. a. Giai đoạn khởi phát: triệu chứng nghèo nàn, âm ĩ, chậm chạp.  Cảm giác nặng ở mắt, chảy nước mắt.  Đôi khi thấy sương mù, quầng xanh đỏ khi có cơn tăng nhãn áp.  Làm các test, theo dõi thấy biểu đồ nhãn áp tăng. Điều trị:  Thuốc.  Nếu không đáp ứng hay đáp ứng kém  phẫu thuật cắt bè củng–giác mạc có hoặc không đặt Stent. Chẩn đoán lâm sàng: 2. Glaucoma góc mở: b. Giai đoạn tiến triễn: gồm 3 triệu chứng chính:  Tăng nhãn áp: > 22mmHg (Maklakov), triệu chứng nầy có sớm và quan trọng nhất.  Giới hạn thị trường: bắt đầu từ phía mũi  thị trường thu hẹp dần dần tiến đến thị trường hình ống  mù hẳn.  Lõm gai ngày càng rộng: C/D > ¼ dần dần chiếm hết toàn bộ gai thị  gai thi bạc màu. Chẩn đoán lâm sàng: 2. Glaucoma góc mở: Võng mạc và gai thị bạc màu Lõm gai rộng: C/D > ¼ Điều trị: 2. Glaucoma góc mở: Điều trị: phẫu thuật cắt bè củng–giác mạc có hoặc không đạt Stent. Dòng thủy dịch thoát lưu qua Stent Phẫu thuật đặt Stent Kết luận: 1. Glaucoma góc đóng giai đoạn toàn phát là một cấp cứu nhãn khoa biểu hiện bằng các triệu ở tại mắt và các triệu chứng của bệnh tăng HA. Do đó trước bệnh nhân tăng HA cần phải tìm các triệu chứng ở mắt để bệnh nầy được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời nhằm duy trì thị lực cho người bệnh. 2. Glaucoma góc đóng giai đoạn khởi phát được biểu hiện bằng các triệu chứng tương tự bệnh Migraine do đó cần khám chuyên khoa nhằm chẩn đoán phân biệt giữa 2 bệnh nầy để có hướng điều trị phù hợp.