Bệnh da trong tiểu đường (kỳ 4)

BỆNH DA TRONG TIỂU ĐƯỜNG (Kỳ 4) oooOOOooo 4.Phù cứng bì trong tiểu đường (scleredema diabeticorum): Ghi nhận năm 1970 như là một hội chứng, phù cứng bì trong tiểu đường biểu hiện với khởi phát đau âm thầm, cứng và dày da đối xứng ở phần trên lưng và cổ, lan dần đến mặt, vai, thân mình. Da không véo lên được, cừng như gỗ, “da của trái cam” (peau orange). Đã chứng minh sự thay đổi xảy ra với phù cứng bì sau nhiễm trùng, thường do viêm họng do liên cầu; tuy nhiên, trong phù cứng bì liên quan với nhiễm trùng, khởi phát bệnh thường đột ngột và triệu chứng thường giảm đi theo thời gian. Phù cứng bì trong tiểu đường ảnh hưởng đến 2,5 -14% bệnh nhân tiểu đường; là một bệnh lý của tiểu đường đã lâu kết hợp với béo phì, đa số là tiểu đường type 2, không có báo cáo xảy ra ở trẻ em. Sinh bệnh học của bệnh do mất điều hòa sản xuất các phân tử chất nền ngoại bào của nguyên bào sợi, dẫn đến các bó collagen dày lên và tăng tích tụ GAGs (glycosaminoglycans, chủ yếu là hyaluronic acid). Các nghiên cứu sử dụng nguyên bào sợi in vitro phân tích trên da tổn thương đã xác định có gia tăng tổng hợp GAGs và type I collagen. Một số báo cáo có một số trường hợp xảy ra trên các bệnh nhân không bị tiểu đường có paraprotein máu. Các bệnh nhân mắc phù cứng bì trong tiểu đường thường giảm cảm giác đau và cảm giác sờ mó bên trên vùng tổn thương và cử động chi trên, xoay cổ khó khăn. Không giống như LJM và hội chứng giống xơ cứng bì, sự hiện diện của cứng da không song hành với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý mạch máu. Đa số bệnh nhân bắt đầu lệ thuộc insulin, khó điều trị, điều trị thường không thành công và có nhiều biến chứng. Các báo cáo trường hợp mô tả điều trị với Xạ trị, Methotrexate liều thấp, PUVA, thay huyết tương quang hóa ngoài cơ thể (extracorporeal photopheresis), yếu tố VIII và Prostaglandin E1. 5. Phát ban u hạt vàng (eruptive xanthomas): Là các sẩn màu vàng-đỏ, 1- 4mm, nằm ở lưng và mặt duỗi của tứ chi, nằm riêng rẽ và có thể hợp thành mảng theo thời gian. Mặc dù bệnh thường không có triệu chứng, nhưng thường có tăng triglyceride máu bên dưới (> 1000mg/dL) và có khả năng không chẩn đoán được tiểu đường. Các nghiên cứu mô học và sinh hóa học thấy rằng các lipoprotein (chủ yếu các chylomicron) trong máu thấm qua thành mạch máu ở da và tích tụ đại thực bào trong bì. Lúc đầu, triglyceride hiện diện trên tổn thương da nhưng vì triglyceride thường di động nhanh hơn cholesterol, các tổn thương thường chứa nhiều cholesterol hơn triglyceride. Cơ chế này có giữ vai trò thúc đẩy xơ vữa động mạch ở các mạch máu lớn hay không chưa rõ. Insulin giữ vai trò quan trọng trong điều hòa hoạt động lipoprotein. Sự rối loạn chức năng enzyme và thanh thải triglyceride huyết thanh là tương ứng với số lượng insulin thiếu hụt và tăng đường huyết. Độ thanh thải lipoproten huyết thương tùy thuộc vào insulin. Trong tiểu đường không được kiểm soát, mất khả năng chuyển hóa và thanh thải triglyceride giàu chylomicron và VLDL có thể dẫn đến chuẩn độ triglyceride huyết tương tăng hàng ngàn lần; tiểu đường không được kiểm soát cũng thường là nguyên nhân tăng triglyceride máu. Trong phát ban u hạt vàng, chuẩn độ triglyceride cao trên 4000 có thể gây tăng lipid huyết võng mạc (lipidemia retinalis). Soi đáy mắt (funduscopic) thấy các vết màu hồng hoặc trắng ở tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch võng mạc. Nếu không điều trị, tăng triglyceride máu nặng có thể biểu hiện bằng đau bụng, gan- lách to, viêm tụy, khó thở do giảm khuếch tán của phổi và bất thường thu nhận oxy của Hb. Điều trị tăng triglyceride máu bao gồm chế độ ăn hạn chế mỡ và kiểm soát tiểu đường bên dưới. Lipoprotein hoạt tính trở lại bình thường sau điều trị bằng insulin liều kéo dài hoặc uống các dược phẩm giảm đường huyết. Phát ban u hạt vàng đáp ứng nhanh và thường mất đi hoàn toàn sau 6-8 tuần. 6. Nhiễm trùng da (cutaneous infections): Trên bệnh nhân tiểu đường, không có bằng chứng rõ ràng có sự gia tăng khả năng nhiễm trùng nói chung, nhưng nhiều nhiêm trùng da rất thường xảy ra, độ nặng cao hoặc nguy cơ cao có biến chứng (theo Joshi va cs). Nhiều nghiên cứu cũng chưa rõ sinh bệnh học rối loạn miễn dịch trong tiểu đường. Mặc dù một số nghiên cứu không thây thiếu sót về cấp độ tế bào, các nghiên cứu khác nhận thấy rằng sự hóa ứng động, sự kết dính, tính thực bào bị suy kém trên bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt trong chu trình tăng đường huyết và nhiễm toan. Các nghiên cứu tiếp theo nhận thấy chức năng tế bào T ở da và đáp ứng với kháng nguyên cũng suy giảm trong tiểu đường. 6.1. Nhiễm vi trùng : tiểu đường có nguy cơ cao nhiễm trùng, bao gồm nhiễm liên cầu nhóm A và nhóm B, viêm mạc cơ hoại tử, viêm tai giữa nặng; mối liên quan giữa tiểu đường và nhiễm tụ cầu còn đang tranh luận. *Nhiễm liên cầu nhóm B: liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae), nguyên nhân chính gây ảnh hưởng cuộc sống của trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai, cũng là nguồn nhiễm trùng xâm lấn ở người không có thai. Cả các nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu trên dân số nền đều xác định tiểu đường là một nguy cơ. Trong nghiên cứu 424 người lớn không có thai bị nhiễm liên câu nhóm B xâm lấn, 30% trường hợp xảy ra tên người tiểu đường. Các vị trí rất thường gặp là da, mô mềm, xương (viêm mô tế bào, loét chân, loét do nằm). Ở người trẻ, sự hiện diện của tiểu đường làm gia tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm B gấp 30 lần. Nếu không điều trị, có khoảng 20% bị tử vong. Ở người có thai, mẹ bị tiểu đường ( nhưng có lẽ không chỉ do tiểu đường) gia tăng nguy cơ gấp nhiều lần.