Bệnh Basedow (Kỳ 4)

Bệnh Basedow (Kỳ 4) ThS. Nguyễn Ngọc Châu 7. Điều trị: Có 3 phương pháp điều trị cơ bản: nội khoa, phẫu thuật, phóng xạ. 7.1. Điều trị nội khoa 7.1.1. Chống lại sự tổng hợp hormon giáp. 7.1.1.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): là dẫn chất của thionamides gồm 2 phân nhóm là: + Phân nhóm thiouracil: Methylthiouracil (MTU); Propylthiouracil (PTU) và Benzylthiouracil (BTU). + Phân nhóm imidazole: Methimazole, carbimazole. + Tác dụng trong tuyến giáp: . Ngăn cản sự hữu cơ hoá iod, tức là gắn iod với thyroglobulin. . Ngăn sự hình thành và kết hợp của T1 và T2. . Có khả năng làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm sự tổng hợp của thyroglobulin. + Tác dụng ngoài tuyến giáp: . Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. . Có khả năng tác dụng ức chế miễn dịch (có lẽ cả trong và ngoài tuyến giáp). Với cùng liều lượng tác dụng kháng giáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracile từ 7- 15 lần (trung bình 10 lần). Thuốc KGTH dùng với liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị: . Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 - 8 tuần. Nên sử dụng liều cao ngày từ đầu, liều thấp thường không có kết quả, sau 10- 20 ngày các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải 2 tháng sau thì mới cải thiện rõ. Liều khởi đầu và duy trì cao hay thấp là tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh. Trung bình sau 6- 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công. Liều thuốc KGTH dùng cho mức độ trung bình của bệnh Basedow (Mai Thế Trạch- 1996) Nhóm Hàm lượng mg/viên Liều tấn công mg/ngày Liều duy trì mg/ngày PTU 50mg 200- 400 50- 100 BTU (Basdene) 25mg 100- 200 50- 100 Methimazole 5mg 30- 45 5- 10 Carbimazole (Neo mercazole) 5mg 30- 45 5- 10 * Tiêu chuẩn bình giáp . Hết các triệu chứng cơ năng. . Nhịp tim bình thường. . Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh. . CHCS < 20%. . Nồng độ PBI, T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường. . Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 18-36 tháng, liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng. * Ngừng điều trị các thuốc KGTH Nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị, sau 18 đến 36 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh, 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh. Khi bạch cầu < 4000 c/ l, bạch cầu đa nhân trung tính < 45% cần ngừng dùng thuốc KGTH, bổ sung thuốc tăng bạch cầu. * Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH . Bướu tuyến giáp lạc chỗ đặc biệt bướu sau lồng ngực. . Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú. . Suy gan, suy thận nặng. . Bệnh lý dạ dày- tá tràng. 7.1.1.2. Kali perchlorat: có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp. Hiện nay ít dùng vì khó xác định liều và hiệu lực điều trị thấp. 7.1.1.3. Các muối lithium: thường sử dụng carbonate lithium với liều từ 600mg - 1500mg/ngày. Thuốc có tác dụng ổn định màng, giảm tác dụng của TSH và TSI, ngoài ra còn có tác dụng ức chế tiết hormon giáp. Tuy nhiên so với thuốc KGTH thì lithium có tác dụng thấp hơn nhiều. Tác dụng phụ của thuốc: run tay, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosterol, các triệu chứng nhân cách giả thể. 7.1.1.3. Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết. Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ³ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow . Song nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ: . ức chế gắn iod với thyroglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp giữa T1 và T2 và hậu quả giảm tổng hợp T3, T4 ® hiệu ứng Wolff- Chaikoff. . Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu. . Giảm tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. . ức chế chuyển T4 thành T3. Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50- 100 mg/ngày. Dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod. Liều điều trị thông thường: Dung dịch 1% = 20- 60 giọt ( 25 - 75,9 mg). Chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính. Chỉ định dùng iod: - Basedow mức độ nhẹ. - Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu. - Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật. - Bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan). - Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp. 7.1.2. Chống biểu hiện cường giao cảm Do có những biểu hiện cường giao cảm, nên người ta đã dùng các thuốc ức chế giao cảm nhất là thuốc chẹn b giao cảm. Propranolol (avlocardyl) ức chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm, ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Với liều thông thường nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp. Liều thông dụng 40-160mg/ngày chia làm 4-6 lần vì tác dụng của Propranolol nhanh nhưng ngắn. Thuốc chẹn b chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp, vì vậy luôn phải kết hợp với thuốc KGTH. Khi chỉ định propranolol cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc. Khi có chống chỉ định dùng chẹn b, có thể thay bằng: reserpin: 0,25mg/ 4 giờ, guanethidin: 30mg/6 giờ, ức chế kênh canxi: diltiazem 180-360mg/ngày chia đều 4-6 lần dùng khi có cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát với nhịp rất nhanh hoặc là tình trạng tim tăng động nặng. 7.1.3. Thuốc an thần, trấn tĩnh: có thể dùng seduxen, tranxen.