Bệnh án y học gia đình - Nguyễn Xuân Trung Dũng

Bệnh án Y học Gia đình ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng Bộ môn Y học Gia đình Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch SỨC KHỎE Sức khỏe là sự sảng khoái về : -Thể chất (Bio) -Tinh thần (Psycho) -Xã hội (Socio) Bệnh Bệnh do yếu tố xã hội tác động (Socio) Ví dụ: Bệnh do vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio) Ví dụ: Bệnh do lối sống, bệnh do hành vi (Psycho) Ví dụ: Khái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa Mục đích: Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm sóc y tế (CSYT) là cần thiết, phù hợp và đúng Mô tả đáp ứng với CSYT đó Mô tả những điều chỉnh trong quá trình CSYT Bệnh án y khoa có lợi ích gì?  Thông tin cho bệnh nhân  Thanh toán bảo hiểm  Định hướng điều trị  Đảm bảo chất lượng  Xem lại các quyết định lâm sàng  Hồ sơ pháp lý  Nghiên cứu  Giáo dục Ghi hồ sơ - bệnh án (BA)  Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA  Ghi nhận tất cả những gì đã làm Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y khoa  Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa Làm dàn bài bệnh án kinh điển Bệnh án tổng quát kinh điển BỆNH ÁN I- Hành chánh Họ tên: Tuổi: Giới: Nơi ở: Ngày nhập viện: Lý do nhập viện: Số BHYT: II- Bệnh sử III- Tiền căn 1) Cá nhân: 2) Gia đình IV- Khám lâm sàng Sinh hiệu: Mạch HA To NT 1) Tổng trạng 2) Đầu mặt cổ 3) Tim 4) Phổi 5) Bụng 6) Niệu sinh dục 7) Cơ xương khớp 8) Khác V- Tóm tắt – Vấn đề sức khỏe ∆ SB ∆ ≠ VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC) VII- Chẩn đoán xác định VIII-Xử trí ban đầu - Điều trị IX- Hướng xử trí tiếp theo – theo dõi diễn tiến X- Tiên lượng Bệnh án Y học Gia đình có gì khác? Sáu nguyên lý của YHGĐ 1. Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện 2. Chăm sóc liên tục 3. Chăm sóc phối hợp 4. Hướng phòng bệnh 5. Hướng cộng đồng 6. Hướng gia đình Chăm sóc ban đầu • Phù hợp với các hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú (Cấu trúc SOAP, Nguyên lý đợt điều trị (Episode of care), ICPC2 (bảng danh mục tuyến ban đầu))  Phù hợp với thực hành đa chuyên khoa  Thuận tiện khi sữ dụng Chăm sóc tổng quát và toàn diện  Xử lý đồng thời tất cả các vấn đề sức khỏe – tâm lý – xã hội  Các công cụ hỗ trợ, các thang điểm tâm lý, xã hội  Lượng giá những nguyên nhân và hậu quả tâm lý, xã hội Chăm sóc tổng quát và toàn diện  Tiếp cận hướng bệnh nhân trong gia đình và môi trường của họ  Ghi nhận không chỉ là các bệnh lý gia đình;  Hoàn cảnh gia đình, môi trường trong gia đình  Các quan hệ trong gia đình,  Các ghi nhận về môi trường sống, Chăm sóc liên tục  Hồ sơ bệnh án YHGĐ  Ghi nhận liên tục từ khi sinh ra đến khi qua đời  Bệnh sử : lịch sử về bệnh lý của bệnh nhân  Theo dõi lâu dài: các bệnh lý mạn tính  Định hướng xử lý và theo dõi Phối hợp chăm sóc y tế  Lập kế hoạch điều trị (bio-psycho-social)  Tư vấn cho bệnh nhân  Tổng hợp thông tin ở mức độ cá nhân và cộng đồng  Điều phối những thành phần khác trong chăm sóc y tế cho bệnh nhân  Quản lý các trường hợp chuyển khám chuyên khoa, nhập viện Y tế cộng đồng  Quản lý chăm sóc người lành  Dự phòng  Giáo dục sức khỏe  Tầm soát  Nghiên cứu lâm sàng (ICD10, ICPC2) SOAP TÓM TẮT VẤN ĐỀ Subjective Objective Assessment Plan TOÀN DiỆN Tổng hợp chẩn đoán theo kiểuYHGĐ Bio Psycho Socio Bệnh án Y học Gia đình có gì khác? I-Thông tin hành chính: -Thông tin hành chính của bệnh nhân: o Họ tên o Giới tính o Ngày tháng năm sinh/Tuổi o Học vấn o Tôn giáo o Nghề nghiệp:  Trước đây  Hiện nay:  Nơi làm việc hiện nay  Địa chỉ nơi làm việc hiện nay  Tính chất công việc o Kinh tế o Địa chỉ:  Thường trú  Nơi ở hiện nay o Điện thoại:  Nhà riêng  ĐTDĐ: o E-mail -Thông tin của người thân khi cần liên lạc:  Họ tên  Địa chỉ  Điện thoại nhà riêng  ĐTDĐ  E-mail: -Số Bảo hiểm y tế: -Ngày khám II-Lý do khám bệnh III-Bệnh sử (Cơ năng) IV-Tiền căn: 1- Bản thân: - Sản khoa: +Giai đoạn bào thai: +Giai đoạn sinh - Giai đoạn sơ sinh - Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng) - Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi) - Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi) - Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị thành niên - Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi) - Chủng ngừa - Tai nạn:  Sinh hoạt  Lao động  Giao thông - Yếu tố khác:  Nhóm máu  Rh  Tính khí  Quan điểm sống, cách sống, lối sống bản thân:  Áp lực cuộc sống:  Khả năng điều chỉnh, thích nghi cuộc sống: - Dị ứng oThuốc oThức ăn oKhác - Thói quen- Hành vi: o Hút thuốc o Bia, rượu o Chất gây nghiện o Khác:  Vận động – Thể dục thể thao  Ăn uống, Dinh dưỡng-Sở thích món ăn (ai nấu ăn ? mặn, béo, chua, cay)  Quan hệ tình dục - Bạn tình – An toàn tình dục  - Thực hiện Biện pháp Sinh đẻ kế hoạch - Kinh nguyệt (đối với nữ) 2- Cây phả hệ: -Ghi chú cây phả hệ  Bên mình  Mẹ ruột  Cha ruột  Anh ruột  Chị ruột  Em ruột  Bản thân mình  Bên vợ, chồng:  Mẹ vợ, chồng  Cha vợ, chồng  Anh vợ, chồng  Chị vợ. chồng  Em vợ, chồng  Bản thân vợ, chồng CÂY PHẢ HỆ Cây phả hệ 3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc : - Hôn nhân-Gia đình-Sinh con:  Độc thân  Đã lập gia đình  Ly thân  Ly dị  Hôn nhân:  Năm, tuổi lập gia đình  Mối quan hệ vợ - chồng  Gia đình:  Mối quan hệ gia đình  Trong gia đình ai là người thương mình nhất  Trong gia đình ai là người mình thương nhất  Trong gia đình mình mâu thuẩn, khó chịu với ai  Con cái - Sinh con: (PARA ?)  Số con hiện còn  Con: oGiới oNăm sinh oTình trạng con  Con: oGiới oNăm sinh oTình trạng con  -Trường học -Nơi làm việc -Lối xóm - Bạn bè – Đồng nghiệp – Tham gia CLB, nhóm - Nguồn thông tin (y tế, khác) tiếp cận - Xã hội: (Tệ nạn xã hội, an ninh trật tự, thất nghiệp, khủng hoảng kinh tế, đền bù, giải tỏa, quy hoạch treo, ) - Những nỗi lo lắng, bức xúc - Các sự cố lớn đã xảy ra trong cuộc sống:  Sự cố bản thân (Bạo hành, cưỡng hiếp)  Sự cố gia đình ( Cháy nhà, sập nhà,)  Làm ăn phá sản - Yếu tố gây dịch, ô nhiễm, bệnh nhiễm trong nhà và xung quanh nhà (nuôi gia cầm, gia súc, chó mèo) CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH (APGAR) Hầu như luôn luôn 2 Đôi khi 1 Hầu như không 0 A Adaptation Tôi hài lòng khi quay về nhờ gia đình giúp đỡ mỗi khi tôi gặp khó khăn hay rắc rối. P Parnership Tôi hài lòng với cách thức mà gia đình tôi bàn bạc và chia sẽ những khó khăn với tôi. G Growth Tôi hài lòng về việc gia đình tôi chấp nhận và hỗ trợ khi tôi có mong ước thực hiện những ý tưởng mới. A Affection Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi bày tỏ sự đồng cảm và giúp đỡ tôi khi tôi gặp các vấn đề về tình cảm như giận dữ, hối tiếc hay yêu thương. R Resolve Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi dành thời gian cho nhau. 8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc Lý do Điể m A Adaptation P Parnership G Growth A Affection R Resolve 8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc GIAI ĐOẠN CỦA GIA ĐÌNH Tốt nghiệp đại học năm 22 tuổi Lập gia đình năm 24 tuổi 1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên. 1 Có con đầu năm 24 tuổi 1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên. 2. Có con thứ nhất năm 24 tuổi, con gái. 3. Có con thứ hai năm 26 tuổi, con trai. 1 2 Con nhỏ năm 26 tuổi. 3 NHÌN TOÀN DIỆN VỀ GIA ĐÌNH (SCREEM) NGUỒN LỰC ĐIỂM MẠNH BẤT THƯỜNG Social Xã hội Cultural Văn hóa Religious Tôn giáo Economic Kinh tế Educational Giáo dục Medical Y tế V-Khám - Sinh hiệu Chiều cao, Cân nặng, Vòng bụng, BMI -Tổng quát -Tất cả các cơ quan VI-Vấn đề của bệnh nhân Sinh học: Cơ năng, thực thể Tâm lý: Gia đình: Xã hội: Vấn đề của bệnh nhân??? V-Chẩn đoán - Sơ bộ - Phân biệt (Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio) VI- Cận lâm sàng, Test tâm lý: VII- Chẩn đoán xác định Bệnh chứng Tiền căn cá nhân Tiền căn gia đình Tâm lý Gia đình Xã hội TC Cơ năng TC Thực thể Cận lâm sàng Test tâm lý VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc - Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phòng cho bệnh nhân: Sinh học Tâm lý Xã hội - Lập kế hoạch tầm soát, dự phòng cho gia đình - Cung cấp những nội dung GDSK cơ bản, chuyên khoa cho bệnh nhân và gia đình Nêu những yếu tố thuộc về Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đoán và điều trị, chăm sóc tốt? Bác sĩ gia đình là gì? BSGĐ không phải là BS đến nhà, BS khám chữa bệnh tại nhà, không phải là BS phòng mạch tư BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo 1 phần của BSGĐ BSGĐ : 1-Điều trị, chăm sóc ban đầu -Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm -Những vấn đề thường găp, phổ biến và làm một cách thuần thục, “nhuyễn” -Điều trị, chăm sóc ngoại trú -Tư vấn, tham vấn -Tầm soát -Dự phòng 2- Chăm sóc toàn diện: Bio-Psycho-Socio -Sinh (Sinh học) -Tâm (Tâm thần kinh) -Xã (Gia đình, Xã hội) 3- Chăm sóc liên tục - 24/7 -Suốt đời (từ bào thai cho đến lúc mất) -Chăm sóc bởi một BSGĐ của mình 5- Chăm sóc một cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết # Gia đình: -Thân, thân thiết -Thiện - Gần gũi 4- Chăm sóc các thành viên trong cùng gia đình BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC (LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM) 6- Chăm sóc chủ yếu tại Phòng khám BSGĐ 80-90 % tại Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình và bệnh cần khám ngay) 10-20 % tại nhà (Những trường hợp không đến được PK BSGĐ, những trường hợp đang ở nhà dưỡng lão) -Cập nhật dọc (Suốt đời) -Lưu trữ, theo dõi sức khỏe một cá thể -Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh) -Thống kê, báo cáo, NCKH 7-Quản lý bằng Bệnh án điện tử 8-Kết nối hệ thống trong điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống trong việc điều trị, chăm sóc -Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú tại các bệnh viện, BS cận lâm sàng tại các phòng xét nghiệm, Dược sĩ tại nhà thuốc -Huy động chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hộicùng chăm lo 10-Chi trả chủ yếu do BHYT và người dân cùng chi trả 9-Khám-điều trị, Cận lâm sàng, Thuốc là 3 khâu độc lập nhưng có phối hợp chặt chẻ