Bệnh nhân nam, 67 tuổi, đến khám vì đau thắt ngực ổn định mức độ
CCS II từ 1 tháng. Bệnh nhân hút hơn 1 bao thuốc lá mỗi ngày. Tiền sử gia
đình không có gì đặc biệt. Huyết áp đo ởcả 2 tay là 155/95 mm Hg. Xét
nghiệm máu: Đường huyết lúc đói 116 mg/dl; LDL 165 mg/dl; HDL 33
mg/dl; TG 190 mg/dl. Điện tim lúc nghỉ bình thường. Điện tim gắng sức trên
thảm lăn dương tính ở mức 8 MET. Siêu âm tim ghi nhận thất trái có kích
thước trong giới hạn bình thường, co bóp tốt (phân suất tống máu 60%),
không có vùng rối loạn vận động khu trú. Chụp động mạch vành cản quang
cho thấy có hẹp 70-80% đoạn giữa động mạch vành mũ và hẹp 50-60% đoạn
2 động mạch vành phải.
13 trang |
Chia sẻ: oanh_nt | Lượt xem: 1150 | Lượt tải: 0
Nội dung tài liệu Bảo vệ tim mạch bằng liệu pháp chèn thụ thể Angiotensin, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Bảo vệ tim mạch bằng liệu pháp chèn
thụ thể Angiotensin
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, đến khám vì đau thắt ngực ổn định mức độ
CCS II từ 1 tháng. Bệnh nhân hút hơn 1 bao thuốc lá mỗi ngày. Tiền sử gia
đình không có gì đặc biệt. Huyết áp đo ở cả 2 tay là 155/95 mm Hg. Xét
nghiệm máu: Đường huyết lúc đói 116 mg/dl; LDL 165 mg/dl; HDL 33
mg/dl; TG 190 mg/dl. Điện tim lúc nghỉ bình thường. Điện tim gắng sức trên
thảm lăn dương tính ở mức 8 MET. Siêu âm tim ghi nhận thất trái có kích
thước trong giới hạn bình thường, co bóp tốt (phân suất tống máu 60%),
không có vùng rối loạn vận động khu trú. Chụp động mạch vành cản quang
cho thấy có hẹp 70-80% đoạn giữa động mạch vành mũ và hẹp 50-60% đoạn
2 động mạch vành phải.
Bệnh nhân được điều trị bằng metoprolol CR/XL, ramipril, aspirin và
atorvastatin. Đáp ứng với điều trị tốt: Bệnh nhân hết đau ngực, huyết áp và
cholesterol/máu đều được kiểm soát (huyết áp sau điều trị là 130/80 mm Hg,
cholesterol LDL sau điều trị là 75 mg/dl). Tuy nhiên ở lần tái khám sau 1
tháng bệnh nhân than phiền bị ho khan thường xuyên. Bệnh nhân không bị
viêm phế quản. Các nguyên nhân gây ho khác cũng được loại trừ. Một tuần
sau khi ngưng ramipril bệnh nhân hết ho. Khi được cho dùng ramipril lại
bệnh nhân lại ho khan như trước. Về điều trị nội khoa trong trường hợp này
nên tiếp tục như thế nào ?
VAI TRÒ BẢO VỆ TIM MẠCH CỦA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ
MEN CHUYỂN
Lợi ích của liệu pháp ức chế men chuyển đối với người bệnh mạch
vành ổn định đã được chứng minh bởi 2 nghiên cứu lớn là HOPE (Heart
Outcomes Prevention Evaluation) và EUROPA (EURopean trial On
reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery
disease).
HOPE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa
trung tâm 1. Đối tượng tham gia là những người tuổi ≥ 55, có tiền sử bệnh
mạch vành, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi hoặc đái tháo đường kèm ít
nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn
phần, HDL thấp, hút thuốc hoặc albumin niệu vi lượng). Những người có
suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái < 40% được loại khỏi nghiên cứu.
Bệnh nhân được phân cho dùng thuốc ức chế men chuyển ramipril (liều tăng
dần từ 2,5 mg đến 10 mg/ngày) hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là
phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị và chết do nguyên nhân tim
mạch. Tổng cộng có 9297 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân
có tuổi trung bình 66, 26% là nữ, 80% có tiền sử bệnh mạch vành, 11% có
tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, 43% có bệnh mạch máu
ngoại vi, 47% có tăng huyết áp, 38% có đái tháo đường và 21% có albumin
niệu vi lượng. Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Kết quả HOPE cho
thấy điều trị bằng ramipril giảm rất có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí
đánh giá chính (mức giảm 22%, p < 0,001).
EUROPA là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù
đôi, đa trung tâm, thực hiện trên 13.655 người bệnh mạch vành ổn định
không có suy tim 2. Bệnh nhân có tuổi trung bình 60, 15% là nữ, 65% có
tiền sử nhồi máu cơ tim, 27% có tăng huyết áp và 12% có đái tháo đường.
Bệnh nhân được phân cho dùng thuốc ức chế men chuyển perindopril (liều
đích 8 mg/ngày) hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến
cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim và ngưng tim được cứu
sống. Thời gian theo dõi trung bình là 4,2 năm. Kết quả EUROPA cho thấy
điều trị bằng perindopril giảm 20% (p = 0,0003) các biến cố thuộc tiêu chí
đánh giá chính.
Xuất phát từ kết quả của 2 nghiên cứu này, thuốc ức chế men chuyển
hiện được xem là một trong những nhóm thuốc thiết yếu đối với người bệnh
mạch vành 3,4. Để có ý niệm về lợi ích của một liệu pháp đối với một đối
tượng bệnh nhân nào đó, các nhà nghiên cứu và thầy thuốc lâm sàng thường
căn cứ vào số bệnh nhân cần điều trị trong 1 năm để ngăn ngừa một biến cố
lâm sàng nặng. Trong trường hợp bệnh mạch vành ổn định, số bệnh nhân
cần điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển trong 1 năm để ngừa một ca chết
do nguyên nhân tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim là 200 (Con số tương ứng
khi dùng aspirin là 175, khi dùng statin liều chuẩn là 120 và khi dùng
clopidogrel trong năm đầu sau nhồi máu cơ tim là 200) 5.
Vấn đề chính đối với thuốc ức chế men chuyển là tác dụng phụ ho.
Theo y văn, tần suất ho liên quan với thuốc ức chế men chuyển ở trong
khoảng từ 5 đến 35% 6,7. Ho liên quan với ức chế men chuyển có đặc điểm
là ho khan thường kèm cảm giác ngứa họng, không phụ thuộc liều dùng của
thuốc ức chế men chuyển và có thể xuất hiện vài giờ đến vài tháng sau khi
bắt đầu uống thuốc 6. Cách để xác định ho có phải do ức chế men chuyển
hay không là ngưng thuốc. Nếu ho thực sự liên quan với ức chế men chuyển
thì bệnh nhân sẽ hết ho từ 1 đến 4 tuần sau khi ngưng thuốc (trong một số ít
trường hợp ho có thể kéo dài đến 3 tháng sau) 6. Nếu bệnh nhân bị ho dai
dẳng mỗi khi dùng ức chế men chuyển thì bắt buộc phải chuyển sang dùng
một nhóm thuốc khác tùy theo chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.
NGHIÊN CỨU ONTARGET
Ra đời vào đầu thập niên 1990, các thuốc chẹn thụ thể angiotensin
cũng có tác dụng ức chế hệ renin-angiotensin nhưng lại không gây ho như
thuốc ức chế men chuyển. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn thụ thể
angiotensin rất hữu hiệu trong điều trị tăng huyết áp, suy tim và rối loạn
chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 8-10. Các nhà nghiên cứu muốn tìm
hiểu ở người bệnh mạch vành ổn định: (1) liệu thuốc chẹn thụ thể
angiotensin có hiệu quả ngừa tử vong và biến cố tim mạch ngang với thuốc
ức chế men chuyển hay không, và (2) liệu phối hợp một thuốc chẹn thụ thể
angiotensin với một thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả ngừa tử vong và
biến cố tim mạch cao hơn ức chế men chuyển đơn trị hay không. Đó là cơ sở
để thực hiện nghiên cứu ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in
Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 11.
ONTARGET là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù
đôi, đa trung tâm (có 733 trung tâm thuộc 40 quốc gia, gồm 9 nước châu Á,
tham gia). Đối tượng nghiên cứu là những người tuổi ≥ 55 kèm: (1) bệnh
mạch vành (tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc đau thắt
ngực không ổn định với bằng chứng tổn thương nhiều động mạch vành, đã
từng can thiệp qua da trên nhiều động mạch vành, đã từng mổ bắc cầu nhiều
động mạch vành), hoặc (2) bệnh động mạch ngoại vi (đã từng nong hoặc mổ
bắc cầu động mạch chi, đã từng bị đoạn chi, bị khập khiễng cách hồi với chỉ
số cẳng chân:cánh tay d" 0,8 ở ít nhất một bên, hẹp > 50% động mạch ngoại
vi trên phim chụp cản quang hoặc khi khảo sát bằng phương tiện không xâm
nhập), hoặc (3) bệnh mạch máu não (tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não
thoáng qua > 7 ngày và < 1 năm), hoặc (4) đái tháo đường kèm tổn thương
cơ quan đích (bệnh võng mạc, phì đại thất trái, albumin niệu lượng lớn hoặc
vi lượng).
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm: ramipril
(liều đích 10 mg/ngày), telmisartan (80 mg/ngày) và ramipril + telmisartan.
Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim
mạch, nhồi máu cơ tim, đột quị và nhập viện vì suy tim.
Có tổng cộng 25.620 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm
của bệnh nhân được nêu trên bảng 1. Điều trị nền của bệnh nhân khá tốt, tỉ lệ
dùng thuốc nhóm statin là 62%, thuốc kháng tiểu cầu là 81% và thuốc chẹn
bêta là 56%.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tham gia ONTARGET.
Đặc điểm
Telmisartan
(n = 8542)
Ramipril
(n =
8576)
Telmisartan
+ ramipril
(n = 8502)
Tuổi trung
bình (năm)
66,4 66,4 66,5
Giới nữ (%) 26,3 27,2 26,5
Bệnh mạch
vành (%)
74,5 74,4 74,7
Nhồi máu cơ
tim (%)
49,3 48,3 49,3
Đột quị / cơn
thiếu máu não
thoáng qua (%)
20,6 21,0 20,9
Bệnh động
mạch ngoại vi
13,6 13,2 13,8
Đái tháo
đường (%)
38,0 36,7 37,9
Tăng huyết
áp (%)
68,6 69,0 68,5
Sau thời gian theo dõi trung vị là 56 tháng, các nhà nghiên cứu ghi
nhận tỉ lệ các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính là 16,5% ở nhóm
ramipril, 16,7% ở nhóm telmisartan và 16,3% ở nhóm ramipril + telmisartan
(khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm). Trên hình 1 là tần suất
dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của 3 nhóm. Nhìn vào hình
này có thể thấy 3 đường biểu diễn chồng lên nhau trong suốt thời gian theo
dõi. Ngoài ra, trong kết quả nghiên cứu ONTARGET còn có 2 điểm đáng
lưu ý. Điểm thứ nhất là tỉ lệ ngưng thuốc ở nhóm telmisartan thấp hơn có ý
nghĩa so với nhóm ramipril (23,0% so với 24,5%, p = 0,02). Hình 2 biểu
diễn tần suất dồn bỏ thuốc theo thời gian ở 2 nhóm ramipril và telmisartan.
Điểm đáng lưu ý thứ hai là tần suất các tác dụng phụ ở nhóm phối hợp
ramipril + telmisartan cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ramipril đơn trị: tỉ lệ
tụt huyết áp là 4,8% ở nhóm phối hợp và 1,7% ở nhóm ramipril đơn trị (p <
0,001), tỉ lệ ngất là 0,3% ở nhóm phối hợp và 0,2% ở nhóm ramipril đơn trị
(p = 0,03), tỉ lệ rối loạn chức năng thận là 13,5% ở nhóm phối hợp và 10,2%
ở nhóm ramipril đơn trị (p < 0,001).
Từ kết quả ONTARGET có thể rút ra được 2 kết luận quan trọng. Kết
luận thứ nhất là telmisartan có hiệu quả ngừa tử vong và biến cố tim mạch
ngang với ramipril và có tỉ lệ tuân trị cao hơn ramipril. Kết luận thứ hai là
phối hợp telmisartan với ramipril không những không tăng hiệu quả ngừa tử
vong và biến cố tim mạch mà còn gây tác dụng phụ nhiều hơn ramipril đơn
trị.
Hình 1: Tần suất dồn chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ
tim, đột quị hoặc nhập viện vì suy tim của 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên
cứu ONTARGET.
Hình 2: Tần suất dồn bỏ thuốc ở nhóm telmisartan (đường dưới) và
nhóm ramipril (đường trên) trong nghiên cứu ONTARGET.
TẦM QUAN TRỌNG CỦA TUÂN TRỊ
Tuân trị có ý nghĩa cực kỳ quan trọng khi điều trị những người mắc
các bệnh mạn tính. Nhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi dài đã chứng
minh những người bệnh không tuân trị có dự hậu xấu hơn so với những
người bệnh tuân trị 12,13. Các thử nghiệm lâm sàng như ONTARGET
thường chỉ có thời gian theo dõi từ 4 đến 6 năm nên không làm rõ được ảnh
hưởng của tuân trị đối với dự hậu. Vì lý do đó, Barrios và cộng sự cho rằng
khi diễn giải kết quả của một thử nghiệm lâm sàng, nên gộp chung các biến
cố thuộc tiêu chí đánh giá chính với các trường hợp bỏ thuốc 14. Nhóm tác
giả này đã áp dụng cách diễn giải này vào nghiên cứu ONTARGET và ghi
nhận như sau: Nếu so sánh kết quả ở 2 nhóm telmisartan và ramipril dựa vào
tiêu chí đánh giá chính, nguy cơ tương đối của nhóm telmisartan tương
đương nhóm ramipril (1,00 với khoảng tin cậy 95% từ 0,92 đến 1,09), tuy
nhiên nếu so sánh kết quả dựa vào tiêu chí đánh giá chính + bỏ thuốc, nguy
cơ tương đối của nhóm telmisartan thấp hơn so với nhóm ramipril (0,95 với
khoảng tin cậy 95% từ 0,89 đến 1,00) 14. Lập luận của Barrios và cộng sự
khá thú vị và hợp lý, đáng được các thầy thuốc thực hành quan tâm khi chọn
lựa điều trị nhằm cải thiện dự hậu dài hạn của người bệnh mạch vành mạn
ổn định.
GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân trong trường hợp lâm sàng này bị ho dai dẳng mỗi khi
dùng thuốc ức chế men chuyển nên việc ngưng thuốc là bắt buộc. Bệnh nhân
có nguy cơ cao, do đó việc không được bảo vệ bằng thuốc ức chế men
chuyển là một thiệt thòi đáng kể. Dựa vào kết quả của nghiên cứu
ONTARGET, các thành viên của Ban cố vấn về thuốc tim mạch và thận
(Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee) thuộc Cơ quan quản
lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration) đã chấp
thuận telmisartan như là thuốc đầu tiên và duy nhất thuộc nhóm chẹn thụ thể
angiotensin được chỉ định cho người có bệnh tim mạch hoặc đái tháo đường
nguy cơ cao nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng 15. Như vậy, ở
bệnh nhân này song song với việc tiếp tục các thuốc metoprolol CR/XL,
aspirin và atorvastatin, nên dùng thêm telmisartan (liều đích 80 mg/ngày).
Xét nghiệm máu cho thấy có tình trạng tăng đường huyết lúc đói (116
mg/dl ở lần đầu và 117 mg/dl ở lần sau), do đó bệnh nhân cần được hướng
dẫn chế độ dinh dưỡng thích hợp và khuyến khích vận động thể lực ít nhất
30 phút mỗi ngày (hình thức vận động đơn giản nhất là đi bộ nhanh). Cần
kiểm tra định kỳ đường huyết lúc đói của bệnh nhân và xem xét thực hiện
thêm nghiệm pháp dung nạp glucose. Một điều tối quan trọng nữa là phải
yêu cầu bệnh nhân bằng mọi giá bỏ hẳn thuốc lá.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 4_9.pdf