Báo cáo Kết quả bước đầu cắt thận bán phần để điều trị ung thư thận khu trú

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẮT THẬN BÁN PHẦN ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN KHU TRÚ TÓM TẮT Các tác giả báo cáo 20 trường hợp cắt thận bán phần để điều trị ung thư thận khu trú để điều trị ung thư thận khu trú tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược. Kết qủa: 9 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ. Có 6 trường hợp bướu phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khỏe định kỳ, 5 trường hợp tiểu máu. 3 trường hợp tiểu máu kèm đau hông lưng, 2 trường hợp đau và sờ được khối u hông lưng, 4 trường hợp chỉ có đau hông lưng đơn thuần. Đường kính trung bình của bướu là 4,2±1,2 cm (3,4- 5,8 cm). Vị trí bướu ở thận: 8 trường hợp bướu ở cực dưới, 6 trường hợp bướu giữa thận, 6 trường hợp bướu ở cực trên. Giải phẫu bệnh lý: 16 trường hợp carcinoma tế bào sáng, 3 trường hợp carcinoma dạng nhú, 1 trường hợp carcinoma không xếp loại. Theo dõi được 16 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (2- 46 tháng). Biến chứng chu phẫu: 1 trường hợp rò động mạch- tĩnh mạch trong chủ mô thận. 1 trường hợp tái phát tại chỗ, 1 trường hợp có di căn xa. Kết luận: nếu đánh giá chính xác giai đoạn của bướu thận còn khu ttrú trước mổ, cắt thận bán phần là phẫu thuật an tòan, hiệu quả để điều trị ung thư thận khu trú. ABSTRACT Objective: Nephron Sparing Surgery is becoming more widely accepted as alternative treatment for small renal cell carcinoma. To analyze its value in tumor control and its complication rate a prospective study was done. Materials and Methodes: A total of 20 patients underwent nephron sparing surgery which the presence of a normal contralateral kidney. The patients were followed every 3 months, 6 months. Mean fowllowup is 28 months. Results: 20 patients, 9 male and 11 female. Mean size of the tumors is 4,2 ±1,2cm (3,4- 5,8 cm). One patients had FAV intrparenchymatous. One patient had local reccurence, one patient had metastasis. Conclusions: nephron sparing surgery is more challenging than radical nephrectomy and, therefore, can be more complicated. The selection of suitable candidates is the key to success. Many patients can benefit from nephronsparing surgery for small easily resectable renal cell carcinoma even in presence of a normal contralateral kidney. MỞ ĐẦU Cắt thận bán phần để điều trị ung thư thận khu trú được Czermy thực hiệu lần đầu năm 1887, đến nay đã trở nên phương thức điều trị được chọn lựa đối với các tường hợp ung thư thận còn khu trú (0). Lúc đầu, phẫu thuật này chỉ thực hiện ở những trường hợp cần bảo tồn tối đa chức năng thận như ung thư thận hai bên, ung thư trên thận độc nhất, ung thư mà thận còn lại kém chứ năng hoặc có bệnh đe dọa chức năng thận, Về sau, nhờ vào các thành công về mặt kỹ thuật và kết quả lâu dài mà dần cắt thận bán phần được thực hiện ở các trường hợp ung thư thận còn khu trú ngay cả khi chức năng thận đối bên hòan tòan bình thường (0). Nhờ các tiến bộ của hình ảnh học y khoa, ung thư thận ngày càng được phát hiện sớm ở giai đoạn bướu còn khu trú. Các trường hợp này cắt thận bán phần có nhiều ưu điểm vì phẫu thuật vừa đảm bảo được các nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư, vừa bảo tồn được một phần chức năng của thận mang bướu (0). Trên cơ sở những lý luận vừa nêu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá tính khả thi của phẫu thuật về mức độ an toàn trong kỹ thuật cũng như về theo dõi ung thư lâu dài. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện tại khoa Niệu bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược từ 2/2003 đến 12/ 2006. Các bệnh nhân được chẩn đóan bướu thận khu trú, đường kính nhỏ hơn 6cm, không có dấu hiệu xâm lấn hoặc di căn, qua các xét nghiệm hình ảnh học như siêu âm, UIV, CT scan, chụp động mạch chọn lọc xóa nền (DSA) Các phẫu thuật được thực hiện tùy theo vị trí của bướu bao gồm: cắt một cực thận, cắt thận hình chêm có hoặc không kèm theo kẹp động mạch thận. không có trường hợp nào làm lạnh thận trong khi phẫu thuật. Trong lúc phẫu thuật, sinh thiết lạnh phần thận còn lại trong 10 trường hợp. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chụp UIV, trước khi xuất viện hoặc 3 tháng sau. Theo dõi bằng cách ghi nhận tình trạng thận đã mổ, thận đối bên, hạch sau phúc mạc qua siêu âm bụng, tổng phân tích nước tiểu mỗi 3 tháng, 6 tháng. Chụp X quang phổi mỗi 6 tháng. Trường hợp nghi ngờ có tái phát tại chỗ, chúng tôi kiểm tra bằng chụp CT scan. KẾT QUẢ Từ 2/2003 đến tháng 12/2006, có 20 bệnh nhân được cắt thận bán phần với chẩn đoán ung thư thận khu trú tại khoa Niệu bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân được mô tả trong bảng 1. Các yếu tố về chẩn đóan, điều trị và kết quả điều trị được mô tả trong bảng 2, 3: Bảng 1: Các yếu tố về bệnh nhân Nam 9 trường hợp, nữ 11 trường hợp. Tuổi trung bình 47 ± 11 (thay đổi từ 28- 62 tuổi) Tuổi 20- 40 41- 60 >60 8 trường hợp 9 trường hợp 3 trường hợp Bảng 2: Các yếu tố về chẩn đoán Lâm sàng Phát hiện tình cờ 6 trường hợp Tiểu máu Tiểu máu kèm đau hông lưng Khối u hông lưng Đau hông lưng đơn thuần Tam chứng cổ điển 5 trường hợp 3 trường hợp 2 trường hợp 4 trường hợp Không có Siêu âm bụng Khối écho kém Khối écho dày Khối écho hỗn hợp 2 trường hợp 10 trường hợp 8 trường hợp UIV Không biến dạng đài bể thận Khối chóan chỗ cực dưới thận Khối chóan chỗ cực trên thận Khối choán chỗ giữa thận 8 trường hợp 6 trường hợp 4 trường hợp 2 trường hợp CT scan Đường kính bướu trung bình Đường viền rõ Đậm độ bướu đồng nhất Đậm độ bướu không đồng nhất Mức độ tăng cản quang mạnh 4,2± 1,2cm (3,4- 5,8cm) 20 trường hợp 1 trường hợp 19 trường hợp Mức độ tăng cản quang vừa Bướu không tăng cản quang 7 trường hợp 8 trường hợp 5 trường hợp Kết quả giải phẫu bệnh Carcinoma tế bào sáng Carcinoma tế bào thận dạng nhú Carcinoma không xếp loại 16 trường hợp 3 trường hợp 1 trường hợp Bảng 3: Các yếu tố về phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân Phẫu thuật Cắt cực dưới thận 8 Cắt cực trên thận Cắt thận hình chêm trường hợp 6 trường hợp 6 trường hợp Thời gian mổ < 60 phút 60- 90 phút >90 phút 11 trường hợp 7 trường hợp 2 trường hợp Lượng máu mát tromg khi mổ < 100 ml 100- 300ml >300 ml 2 trường hợp 17 trường hợp 1 trường hợp Thời gian hậu phẫu < 5 ngày 5- 7 ngày 8 ngày 2 trường hợp 6 trường hợp 8 trường hợp Thời gian theo dõi 2- 12 tháng 12- 24 tháng > 24 tháng 6 trường hợp 4 trường hợp 2 trường hợp Tái phát tại chỗ (16 1 tháng sau mổ) trường hợp Di căn xa (18 tháng sau mổ) 1 trường hợp BÀN LUẬN Phát hiện bướu thận ở giai đoạn còn khu trú Nhờ các tiến bộ về hình ảnh học, bướu thận ngày càng được phát hiện sớm, ở giai đoạn còn khu trú. Trong năm 2002, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 62 trường hợp bướu thận nhập viện chỉ có 28 trường hợp còn chỉ định phẫu thuật (45%). Trong năm 2003, có 75 trường hợp nhập viện, có 40 trường hợp còn chỉ định phẫu thuật (51%), trong đó có 10 trường hợp bướu còn khu trú (12,8%) Trong số 20 bệnh nhân của chúng tôi, có 6 trường hợp hòan toàn không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ qua siêu âm kiểm tra sức khỏe định kỳ (33%). Không trường hợp nào có đủ tam chứng cổ điển của bướu thận. Các tình huống phát hiện bệnh thường là tiểu máu hoặc tiểu máu kết hợp với đau lưng. Xét nghiện hình ảnh được sử dụng ban đầu như một phương tiện tầm soát là siêu âm bụng. Để quyết định và lựa chọn phương pháp phẫuu thuật các xét nghiệm hình ảnh học khác như chụp điện tóan cắt lớp (CT scan), chụp điện tóan cắt lớp đa mặt cắt, cộng hưởng tù, chụp động mạch chọn lọc xóa nền(0). Chụp điện tóan cát lớp cho phép phân biệt rõ các tổn thương ở thận, nhất là khi sử dụng chụp điện tóan cắt lớp đa mặt cắt(0). So sánh kích thước của bướu khi mổ cắt thận bán phần với kích thước của bướu đo trên chụp cắt lớp điện tóan, Herr nhận xét đối với các bướu thận có đường kính 3,5- 6 cm, kích thước thật của bướu thường nhỏ hơn kích thứớc đo được trên cắt lớp điện tóan, sự chênh lệch này không quá 0,63 cm(0). Theo Herr cắt lớp điện tóan là phương tiện rất tốt để tiên lượng được các trường hợp còn có khả năng cắt thận bán phần(0) Kỹ thuật cắt thận bán phần Pahernik cho rằng phẫu thuật cắt thận bán phần để điều trị ung thư thận có thể thực hiện có hoặc không có kèm theo kẹp các mạch máu cuống thận(0). Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng có kê billot ở bụng như các trường hợp mổ thận thông thường. Có thể sử dụng đường mổ dưới sườn, đường cổ điển hoặc đường mổ trước bên ngòai phúc mạc. Cắt thận bán phần còn có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc(0). Pahernik sử dụng polyglactin (Vicryl®) hoặc polycolic acid coated (Safil®) 4/0 để khâu cầm máu điểm, 6/0 để khâu lại hệ thống đài bể thận (nếu có tổn thương), polydioxanone (PDS®)4/0 hoa#c 3/0 để khâu lại vỏ bao thận(0). Nếu bướu ở giữa thận, cắt bướu theo hình chêm (hình 1,2). Đường rạch chủ mô thận cách ranh giới bướu nhìn thấy 4-6 mmm theo hình tròn hoặc hình ellipse (hình 3,4). Trong trường hợp có kẹp cuống thận thì trước kẹp cuống thận 20 phút tiêm tĩnh mạch 20 mg Furosemide(0). Nếu có thương tổn hệ thống đài bể thận thì khâu lại. Sau khi khâu cầm máu điểm khâu chủ mô và vỏ bao thận ép lại (hình 5,6). Safarik áp dụng hình thức khâu thận hình túi để cầm máu, kết quả rất tốt (hình 6)(0). Trườn hợp bướu ở một cực của thận, phẫu thuật dễ dàng hơn và ít khi làm thương tổn hệ thống đài bể thận. Có thể thực hiện cắt thận mà không cần kẹp các mạch máu thận (hình 7,8). ho# la#m no#ng (hình 5,6). Sau khi khâu cầm máu điểm, khâu ép lại chủ mô thận bằng cách đặt mô mỡ quanh thận dưới vỏ bao thận. Trường hợp bị mất vỉ bao thận nhiều khôn thể khâu ép lại có thể dùng một mesh bằng polyglycolic acid khâu xung quanh thận thành hình túi để cầm máu (hình 9, 10). Hình 1, 2: Cắt thận bán phần khi bướu ở giữa thận Hình 3, 4: đường rạch chủ mô thận hình tròn hoặc hình ellipse Hình 5: khâu lại chủ mô thận sau khi khâu cầm máu điểm Hình 6:khâu lại chủ mô thận sau khi khâu cầm máu điểm Hình 7: Cắt thận bán phần trường hợp bướu ở một cực của thận Hình 8: cắt thận bán phần trường hợp bướu ở một cực của thận Hình 9, 10: khâu lại chủ mô thận cực dưới sau khi cầm máu điểm và khâu mssh hình túi quanh thận trong trường hợp thận bị mất vỏ bao nặng Chúng tôi có 8 trường hợp bướu ở cực dưới thận, 6 trường hợp bướu ở giữ thận và 6 trường hợp bướu ở cực trên thận. Có 10 trường hợp không kẹp cuống thận, 6 trường hợp bướu ở cực dưới, 2 trường hợp bướu giữa thận, 2 trường hợp bướu cực trên. Các trường hợp có kẹp động mạch thận tạm thời, thời gian thiếu máu nóng trung bình 10 phút. Trường hợp bướu thận ở cực trên và giữa thận, nên kẹp cuống thận vì bướu nằm ở sâu, cao, có kẹp cuống sẽ hạn chế chảy máu, thao tác dễ dàng hơn. Chỉ định cắt thận bán phần ở những trường hợp chức năng thận đối bên bình thường Novick nghiên cứu 315 trường hợp cắt thận bán phần do bướu thận khu trú mà chức năng thận đối bên có chức năng bình thường ghi nhận tỷ lệ sống sau 3 năm theo dõi là 95% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 0,63%(0), Lerner(0) và Hafer(0) so sánh ngẫu nhiên đồng nhất giữa hai nhóm cắt thận rộng và cắt thận bán phần theo dõi trong 5 năm thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống đặc hiệu của ung thư (100 so với 97%), về tỷ lệ tái phát tại chỗ (5,7% so với 4,5%), về chức năng thận, creatinin trung bình là 4,3mg/L cho cả 2 nhóm). Kết quả trên được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân được lựa chọn như sau -Bướu khu trú ở giai đoạn T1,T2, N0, M0, bất kể vị trí bướu -Độ biệt hóa tế bào tốt đến trung bình Biến chứng trong, sau mổ và theo dõi bệnh nhân Corman nhận thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cắt thận bán phần do ung thư thận khu trú không khác với tỷ lệ của cắt thận rộng(0). So sánh giữa 373 trường hợp cắt thận rộng và 512 trườn hợp cắt thận bán phần, Corman ghi nhận tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cắt thận rộng là 2%, trong cắt thận bán phần là 1,6%. Tỷ lệ biến chứng cú cắt thận rộng: 15%, cắt thận bán phần 16,2%. Cácc biến chứng ghi nhận bao gồm: suy thận tiến triển, suy thận cấp, rối lọan đông máu, chảy máu vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, liệt ruột kéo dài.... Nhóm bệnh nhân của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong. Có 1 trường hợp rò động mạch- tĩnh mạch trong chủ mô thận gây tiểu máu sau mổ 2 tuần, phải mổ lại cắt thận. Theo dõi 114 bệnh nhân cắt thận bán phần do ung thư trong vòng 80 tháng, Zigeneur kết luận cắt thận bán phần cho kết quả điều trị ung thư thận rất tốt. Việc theo dõi lâu dài bao gồm siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu mỗi 6 tháng, chụp X quang tim phổi, CT scan bụng, phổi mỗi năm một lần để phát hiện sớm các trường hợp tái phát tại chỗ hoặc có di căn(0). Thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi là 28 tháng (2- 46 tháng), có 1 bệnh nhân tái phát tại chỗ (sau 16 tháng) và 1 trường hợp có di căn hạch ổ bụng và di căn phổi sau 18 tháng. KẾT LUẬN Cắt thận bán phần là phẫu thuật có thể thực hiện được an tòan, hiệu quả để điều trị ung thư thận còn khu trú. Tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Tuy nhiên muốn đạt được kết quả tốt cần chọn lựa bệnh nhân cẩn thận, đánh giá chính xác giai đoạn bướu. Chỉ thực hiện cắt thận bán phần ở những trường hợp bướu thận có đường kính nhỏ hơn 6 cm, còn khu trú trong vỏ bọc, không có chồi trong tĩnh mạch thận, không có di căn hạch hoặc di căn xa. Trong lúc phẫu thuật phải lấy hết bướu, phần chủ mô thận quanh bướu 4-6mm. có sinh thiết biên chắn phẫu thuật để bảo đảm biên chắn phẫu thuật không còn tế bào ung thư. Nhiều tác giả đề cập đến cắt thận bán để điều trị ung thư thận qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc cho kết quả đáng khích lệ(0)