Báo cáo Hóa trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2001 - 2002

HÓA TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM 2001 - 2002 Vũ Văn Vũ*, Đặng Thanh Hồng*, Nguyễn Thị Minh Khang*, Trần Quang Thuận*, Nguyễn Mạnh Quốc*, Trần Thị Ngọc Mai*, Nguyễn Tuấn Khôi*, Lê Thị Nhiều*, Võ Thị Ngọc Điệp*, Nguyễn Thị Bích Thủy* TÓM TẮT Trình bày kỹ thuật và đánh giá kết quả hóa trị 134 trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn tiến xa tại BVUB TPHCM 2001 – 2002. Bệnh nhân có các đặc điểm nam chiếm đa số (64%), tuổi trung bình 59,3. Carcinôm tuyến chiếm tỉ lệ 80%, giai đoạn lâm sàng gồm IIIB và IV với tỉ lệ đồng đều. Hóa trị bước một được thực hiện với các phối hợp kinh điển chiếm tỉ lệ cao (gần 80%), 42,5% bệnh nhân hóa trị bước hai, số chu kỳ hóa trị trung bình là 5,6. Kết quả ghi nhận tỉ lệ đáp ứng chủ quan 68,6%, tỉ lệ đáp ứng khách quan toàn bộ là 29,8% với tỉ lệ đáp ứng một phần 28,3%, tỉ lệ không thay đổi 58,9% và tiến triển bệnh 11,2%. Trung vị thời gian sống còn bệnh nhân hóa trị là 9,3 tháng so với nhóm không hóa trị là 4,7 tháng. 23,5% bệnh nhân hóa trị sống qua một năm so với 4,5% của nhóm không hóa trị. Độc tính nghiêm trọng chủ yếu của hóa trị là giảm bạch cầu hạt grad 3/4 ghi nhận trong 4,5% số chu kỳ, có 4,4% bệnh nhân tử vong liên quan đến hóa trị.. Một số yếu tố được xác lập có tương quan với thời gian sống còn bao gồm: có hóa trị, đáp ứng với hóa trị bước một, số chu kỳ hóa trị, tuổi, chỉ số hoạt động cơ thể, CEA/máu, các triệu chứng tiên lượng nặng. Hóa trị cần được cân nhắc áp dụng cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa vì có ích lợi làm thuyên giảm triệu chứng và cải thiện thời gian sống còn. SUMMARY CHEMOTHERAPY FOR ADVANCED NON-SMALL-CELL LUNG CANCER IN HO CHI MINH CITY ONCOLOGY HOSPITAL 2001 – 2002 Vu Van Vu, Dang Thanh Hong, Nguyen Thi Minh Khang, Tran Quang Thuan, Nguyen Manh Quoc, Tran Thi Ngoc Mai, Nguyen Tuan Khoi, Le Thi Nhieu, Vo Thi Ngoc Diep, Nguyen Thi Bich Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 146 – 156 Review of technique and results of chemotherapy for 134 patients of NSCLC in HCMC Oncology Hospital 2001 – 2002. Patients’ characteristics are: predominant male (64%), average age 59.3, majority of adenocarcinoma 80%, equal distribution of clinical stages of IIB and IV. First line chemotherapies were given with the old drug combinations in approximately 80% of cases. There were 42.5% patients treated by second line chemotherapy. The mean number of chemotherapy cycles was 5.6. Results noted a 68.6% of subjective response rate. The objective response rate is 29.8% with almost partial response in 28.3%, no change of disease seen in 58.9% patients and 11.2% of patients whose diseases progressed on chemotherapy. The median survival is 9.3 months in chemotherapy group versus 4,7 months in non- chemotherapy one. One-year overall survival rate is 23.5% in chemotherapy group versus 4.5% in non- chemotherapy one. The most serious toxicity is grad 3/4 neutropenia observed in 4,5% of treatment cycles. 4.4% chemotherapy patients died of treatment-relating complication. * Khoa Nội I, Bệnh viện Ung bướu TPHCM 146 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 There were some established factors have associations with survival including: chemotherapy, responsibility to first line chemotherapy, number of treatment cycles, age, performance status, serum CEA, poor prognostic factors. Chemotherapy should be considered in advanced NSCLC patients due to its benefits in palliation of disease-relating symptoms and prolongement of survival. Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là một trong những ung thư hàng đầu về xuất độ và tử suất trên phạm vi toàn cầu(3,4). Tại Việt nam cũng như tại nhiều nước đang phát triển khác, ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là loại bệnh lý ác tính có tầm quan trọng đặc biệt vì xuất độ cao và có chiều hướng ngày càng gia tăng liên quan đến sự tiêu thụ thuốc lá. Các kết quả ghi nhận ung thư quần thể bước đầu ở nước ta cho thấy UTPNP có xuất độ cao ở cả hai giới. Tại Hà nội trong khoảng 1991-1995, UTPNP được ghi nhận là loại ung thư thường gặp nhất ở giới nam chiếm tỉ lệ 21,9% tổng số ung thư các loại và xuất độ chuẩn theo tuổi là 34,9/100.000. Ở nữ giới Hà nội được ghi nhận cùng khoảng thời gian trên, UTPNP thường gặp hàng thứ ba chiếm 7,1% tổng số ung thư các loại và xuất độ chuẩn theo tuổi là 7,1/100.000(1). Các kết quả bước đầu của ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy UTPNP thường gặp hàng thứ hai ở nam (sau ung thư gan; 16,5% tổng số ung thư các loại, xuất độ chuẩn theo tuổi 23,7/100.000) và hàng thư sáu ở nữ (5,4% % tổng số ung thư các loại, xuất độ chuẩn theo tuổi là 5,6/100.000)(3). Như vậy ước tính mỗi năm có khoảng 9.000 ca UTPNP mới xuất hiện trên phạm vi cả nước, đây thật sự là gánh nặng cho ngành y tế và cho cả xã hội. UTPNP là loại bệnh ác tính mà kết quả điều trị hiện còn rất thấp. Phần lớn UTPNP (80%) là loại không tế bào nhỏ (UTPKTBN) tuy có mức độ ác tính thấp hơn loại tế bào nhỏ nhưng bệnh nhân thường được chẩn đoán vào giai đoạn trễ (giai đoạn III - IV) do vị trí kín đáo về mặt giải phẫu học và diễn tiến âm thầm. Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật, xạ trị và hóa liệu pháp. Tính chung trên toàn thế giới, hơn 70% ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được chẩn đoán ở giai đoạn trễ không còn khả năng phẫu thuật, việc điều trị ở giai đoạn này chủ yếu nhằm vào xoa dịu làm nhẹ triệu chứng cũng như kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh. Hóa liệu pháp là vấn đề đã và đang được đẩy mạnh nghiên cứu để tăng hiệu quả điều trị xoa dịu cũng như tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa(5). Điều này đặc biệt quan trọng đối với các nước đang phát triển có nền kinh tế còn nhiều khó khăn như nước ta hiện nay. Bệnh viện Ung Bướu TPHCM tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân ung thư phổi nói chung và UTPKTBN nói riêng. Trung bình mỗi năm có khoảng 400 bệnh nhân UTPNP đến khám và điều trị tại Bệnh viện với hơn 80% là loại UTPKTBN(5). Hóa liệu pháp được áp dụng trong điều trị triệu chứng các trường hợp UTPKTBN giai đoạn tiến xa từ năm 1990. Chúng tôi nghiên cứu các trường hợp bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa được điều trị bằng hóa liệu pháp tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM với mong muốn rút ra được một số nhận định về vấn đề mới mẻ và còn nhiều bàn luận này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn tiến xa điều trị tại Khoa Nội I Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 30/6/2001 đến 30/6/2002. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có xác định giải phẫu bệnh lý hoặc tế bào học Tuổi: mọi tuổi, cả hai giới Không có những rối loạn chức năng nặng kèm theo Có chỉ số hoạt động cơ thể theo Karnofski từ 60 trở lên Có tổn thương đo được (tối thiểu theo hai chiều không gian) Có điều kiện theo dõi được tình trạng bệnh và 147 sống còn cho đến ngày kết thúc ghi nhận (30/7/2003). Bệnh nhân chưa từng được điều trị đặc hiệu bằng các phương pháp tại chỗ như phẫu thuật hoặc xạ trị trước đó ngoại trừ phẫu thuật mổ đặt ống dẫn lưu màng phổi... Bệnh nhân được điều trị bằng hóa liệu pháp hoặc chăm sóc điều trị nội khoa triệu chứng theo chỉ định lâm sàng Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp tiến triển, tái phát hoặc di căn sau điều trị tại chỗ tại vùng Có những rối loạn chức năng nặng kèm theo Không theo dõi đánh giá được Phương pháp nghiên cứu chung: tiền cứu mở, quan sát. KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập được tổng cộng 267 trường hợp UTPKTBN giai đoạn tiến xa được điều trị và theo dõi tại Khoa Nội 1 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 30/6/2001 đến 30/6/2002. Đặc điểm chung của nhóm khảo sát Giới tính của nhóm bệnh nhân khảo sát đa số là nam (64%), tuổi trung bình 59,3. Hơn phân nửa bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể thấp <80 theo KPS). Về giai đoạn bệnh lý, giai đoạn IV (có di căn xa) và giai đoạn IIIB phân bố đồng đều (gần 50% trường hợp), chỉ có 8 trường hợp ở giai đoạn IIIA. Dạng mô học chiếm ưu thế là carcinôm tuyến (79,4%), carcinôm tế bào vảy chỉ chiếm 13,5%. Tuy thiết kế nghiên cứu không phải là phân bố ngẫu nhiên mà chỉ là quan sát mở ghi nhận theo tình huống chỉ định lâm sàng nhưng số trường hợp có can thiệp hóa liệu pháp và không hóa liệu pháp được ghi nhận đồng đều (49,8 và 50,2%). Có 24,3% bệnh nhân được can thiệp dẫn lưu và xơ hoá màng phổi do có tràn dịch màng phổi ác tính kèm theo. Khảo sát sự phân bố một số đặc điểm dân số học và lâm sàng theo hai nhóm có hoặc không có can thiệp hóa liệu pháp ghi nhận các đặc điểm được phân bố khá đồng đều theo giới, tuổi, nơi cư trú, giai đoạn lâm sàng, dạng giải phẫu bệnh, dấu hiệu tiên lượng nặng, tổn thương di căn xa và ngay cả biện pháp dẫn lưu xơ hóa màng phổi để xử lý tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, nhóm hóa liệu pháp có chỉ số hoạt động cơ thể tốt hơn (69% có chỉ số KPS 90 – 100 so với 39%, p<0,001)(Bảng 3.11). Bảng 1. Phân bố đặc điểm dân số học và lâm sàng theo hai nhóm có hoặc không hóa liệu pháp Đặc điểm Nhóm có hóa liệu pháp (134 bệnh nhân) Nhóm không hóa liệu pháp (131 bệnh nhân) Giới: nam nữ Tuổi trung bình Nơi cư trú: thành thị thôn quê Giai đoạn lâm sàng: IIIA giai đoạn IIIB giai đoạn IV Giải phẫu bệnh: carcinôm tuyến carcinôm tế bào vảy carcinôm kém biệt hóa không định loại Chỉ số hoạt động cơ thể 90 – 100 70 – 80 50 – 60 Triệu chứng tiên lượng nặng không có sụt cân >10% sốt bạch cầu hạt >10.000 cả ba Tổn thương di căn: không phổi xương não gan thượng thận hạch lymphô vị trí khác nhiều vị trí Dẫn lưu, xơ hóa màng phổi 84 50 56,51 80 54 7 64 63 107 17 7 3 69 57 8 115 8 1 6 4 7 26 7 10 4 9 3 8 33 83 48 62,05 82 51 1 72 60 105 19 7 2 39 73 21 105 13 1 10 4 74 23 5 5 5 1 10 5 5 32 Kỹ thuật hóa liệu pháp Trong tổng số 134 trường hợp bệnh nhân UTPKTBN được hóa liệu pháp, phân nửa trường hợp 148 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 bệnh nhân (50,7%) chỉ được hóa liệu pháp bước một với một phác đồ. Số bệnh nhân được thay đổi thuốc chuyển sang hóa liệu pháp bước hai (phác đồ thứ hai) chiếm 42,5% do không đáp ứng, do bệnh tiếp tục tiến triển hoặc do độc tính của thuốc. Tương tự, tỉ lệ bệnh nhân chuyển sang hóa liệu pháp liệu bước ba và bốn là 5,2% và 1,5%. Tổng số chu kỳ hóa liệu pháp cũng thay đổi trong khoảng từ 1 đến 14 với số chu kỳ trung bình là 5,6. Phần nhiều bệnh nhân được điều trị từ 4 – 6 chu kỳ. Có 32,1% bệnh nhân được điều trị hơn 6 chu kỳ và 11,2% hơn 8 chu kỳ. Số chu kỳ điều trị thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng, độc tính của thuốc và tình trạng dung nạp của bệnh nhân. Về phương diện sử dụng hóa liệu pháp liệu đơn chất hay phối hợp, chúng tôi ghi nhận đại đa số (96,3%) bệnh nhân được dùng hóa liệu pháp phối hợp trong lần đầu tiên (bước một) và chỉ có 3,7% bệnh nhân được dùng hóa liệu pháp đơn chất. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân được dùng hóa liệu pháp đơn chất có khuynh hướng tăng dần trong các bước hóa liệu pháp liệu tiếp theo (13,3% ở bước ba và 28,6% ở bước bốn) Ghi nhận về các phối hợp thuốc sử dụng, phối hợp cisplatin (hoặc carboplatin) và etoposide được dùng nhiều nhất như là phối hợp đầu tay (bước một) với tỉ lệ 66,4%. Có 23,1% bệnh nhân được sử dụng các phối hợp “thuốc mới” (paclitaxel hoặc gemcitabine) trong hóa liệu pháp bước một. Các phối hợp khác như CAP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Cisplatin), MIC (Mitomycin C, Ifosfamide, Cisplatin) hay các phối hợp khác có Ifosfamide thường được dùng bước hai sau phối hợp platin/etoposide ở bước một (Bảng 2). Bảng 2. Các thuốc và phối hợp thuốc sử dụng Phối hợp thuốc Bước một Số ca (%) Bước hai Số ca (%) Bước ba Số ca (%) Cisplatin/Etoposide Carboplatin/Etoposide CAP MIC Paclitaxel/Carboplatin Gemcitabine/Cisplatin Phối hợp có IFM 59 (44) 30 (22,4) 8 (6) 16 (11,9) 15 (11,2) 1 (0,7) 4 (7) 2 (3,5) 16 (28) 1 (1,7) 13 (22,8) 4 (7) 8 (14) 2 2 Phối hợp thuốc Bước một Số ca (%) Bước hai Số ca (%) Bước ba Số ca (%) Khác 5 (3,7) 9 (15,8) 3 Tổng cộng 134 (100) 57 (100) 7 (Ghi chú: CAP: Cyclophosphamide, Adriamycine, Cisplatin – MIC: Mitomycin C, Ifosfamide, Cisplatin – IFM: Ifosfamide) Độc tính của thuốc dùng trong hóa liệu pháp Kết quả ghi nhận về độc tính và các tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa liệu pháp được trình bày trong bảng 3 theo số chu kỳ có độc tính trên tổng số 769 chu kỳ điều trị. Bảng 3. Độc tính grad 3 và 4 của hóa liệu pháp Độc tính Số chu kỳ Tỉ lệ % Huyết học Giảm bạch cầu hạt Giảm tiểu cầu Thiếu máu Ngoài huyết học Nôn ói nặng Viêm thần kinh ngoại biên Tim mạch 35 12 16 62 6 3 4,5 1,5 2 8 4,5 (/134 bệnh nhân hoá liệu pháp) 2,2 (/134 bệnh nhân hoá liệu pháp) Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3 và 4 là 4,5% số chu kỳ điều trị nhưng trong đó chỉ có 1/3 trường hợp (13 trường hợp) phải nằm viện vì sốt giảm bạch cầu. Độc tính ngoài hệ tạo huyết gặp chủ yếu là tình trạng nôn ói nặng xảy ra trong khoảng 8% số chu kỳ hóa liệu pháp. Viêm thần kinh ngoại biên gặp ở 4,5% bệnh nhân sau một số chu kỳ hóa liệu pháp có thuốc thuộc nhóm platin. Độc tính của thuốc dùng trong hóa liệu pháp có ảnh hưởng đến việc điều trị và là một trong những lý do ngưng hóa liệu pháp. Có 7,4% bệnh nhân phải ngưng hóa liệu pháp bước một vì độc tính và tác dụng phụ của thuốc. Tỉ lệ này lần lượt là 2,2% đối với hóa liệu pháp bước hai và 11% đối với hóa liệu pháp bước ba. Ngoài ra có 6 trường hợp tử vong do độc tính của hóa liệu pháp (4,4% số bệnh nhân hóa liệu pháp) bao gồm 5 trường hợp giảm bạch cầu hạt và một biến chứng tim mạch. 149 Thời gian sống còn Kết quả hóa liệu pháp Thời gian sống còn toàn bộ của hai nhóm bệnh nhân có và không có hóa liệu pháp được trình bày trong bảng 5 và biểu đồ 1 dưới đây. Các tỉ lệ đáp ứng Các tỉ lệ đáp ứng của 134 bệnh nhân hóa liệu pháp được ghi nhận trong bảng 4. Tỉ lệ đáp ứng chủ quan là 68,6%. Các tỉ lệ đáp ứng khách quan gồm: 1,5% đáp ứng hoàn toàn, 28,3% đáp ứng một phần, 58,9% bệnh không thay đổi (ổn định) và có 11,2% bệnh tiến triển. Bảng 5. Thời gian sống còn toàn bộ hai nhóm bệnh nhân (tháng) Chỉ số Chung hai nhóm Hóa liệu pháp Không hóa liệu pháp Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng Trung vị Tỉ lệ % sống trên 1 năm 7,03 4,78 1 – 24 6 13,9 9,33 4,67 1 – 24 10 23,1 4,71 3,65 1 – 17 4 4,5 Thời gian đáp ứng trung bình 5,1 tháng (độ lệch chuẩn 2,9 tháng). Ghi nhận các tỉ lệ đáp ứng theo hai nhóm bệnh nhân dùng các phối hợp “thuốc cũ” và “thuốc mới”, các tỉ lệ đáp ứng cao hơn ở nhóm “thuốc mới” nhưng không đủ ý nghĩa thống kê. Trung vị thời gian sống còn toàn bộ của cả nhóm bệnh nhân là 6 tháng. Nhóm bệnh nhân có hóa liệu pháp có trung vị thời gian sống còn toàn bộ dài hơn nhóm không can thiệp đáng kể (9,3 tháng so với 4,7 tháng, p < 0,05). Tỉ lệ bệnh nhân sống qua một năm của nhóm hóa liệu pháp là 23,1% so với 4,5% của nhóm không can thiệp. Bảng 4. Các tỉ lệ đáp ứng Loại đáp ứng Số ca Tỉ lệ % Đáp ứng chủ quan Đáp ứng khách quan đáp ứng hoàn toàn đáp ứng một phần không thay đổi bệnh tiến triển Thời gian đáp ứng (tháng) trung bình lệch chuẩn 92 2 38 79 15 5,1 2,9 68,6 1,5 28,3 58,9 11,2 Survival Functions 3020100 C um S ur vi va l 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 -.2 Tỉ lệ sống còn Có hóa liệu pháp CDHOATRI co khong Không hóa liệu pháp thangt ù Biểu đồ 1. Thời gian sống còn toàn bộ của hai nhóm bệnh nhân 150 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tổng hợp tương quan của các yếu tố khảo sát với thời gian sống còn Bảng 6. Tương quan của các yếu tố khảo sát với thời gian sống còn Yếu tố Phép kiểm Ý nghĩa Giới Tuổi Triệu chứng nặng KPS Tổn thương di căn Giai đoạn lâm sàng Giải phẫu bệnh CEA/máu Có hoá liệu pháp Loại phối hợp bước một Đáp ứng hóa liệu pháp bước một Số bước hóa liệu pháp Số chu kỳ điều trị 0,027 (Spearman) 0,217 (Pearson) -0,190 (Spearman) Tương quan mức 0,01 0,213 (Pearson) -0,116 (Spearman) -0,083 (Spearman) 0,010 (Spearman) -0,289 (Pearson) 0,497 (Spearman) 0,092 (Spearman) 0,361 (Spearman) 0,148 (Pearson) 0,702 (Pearson) Không tương quan Tương quan mức 0,05 Tương quan mức 0,05 Không tương quan Không tương quan Không tương quan Tương quan mức 0,05 Tương quan mức 0,01 Không tương quan Tương quan mức 0,01 Không tương quan Tương quan mức 0,01 Như vậy qua khảo sát này, thời gian sống còn của bệnh nhân UTPKTBN có tương quan thuận lợi với các yếu tố được xác lập như sau: -có hóa liệu pháp (mức tương quan 0,01) -đáp ứng với hóa liệu pháp bước một tốt (mức tương quan 0,01) -có số chu kỳ điều trị nhiều, phù hợp (mức tương quan 0,01) -không có các triệu chứng tiên lượng nặng (mức tương quan 0,01) -không có CEA/máu cao (mức tương quan 0,05) -chỉ số hoạt động cơ thể tốt (mức tương quan 0,05) -không ở hai “đầu mút” của nhóm tuổi (mức tương quan 0,05) Các yếu tố không xác lập được tương quan với thời gian sống còn: -giới -giai đoạn lâm sàng -tổn thương di căn -dạng giải phẫu bệnh -loại phối hợp thuốc sử dụng bước một -số bước hóa liệu pháp sử dụng. BÀN LUẬN Độc tính của hóa liệu pháp Độc tính trên hệ tạo huyết nghiêm trọng và thường gặp nhất là tình trạng giảm bạch cầu. Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3 và 4 là 4,5% số chu kỳ điều trị nhưng trong đó chỉ có 1/3 trường hợp (13 trường hợp) phải nhập viện vì sốt giảm bạch cầu. Việc điều trị chủ yếu dựa vào kháng sinh toàn thân, nâng đỡ cơ thể và dùng các thuốc trợ tủy kích thích tăng bạch cầu trong một số trường hợp. Tỉ lệ giảm bạch cầu này khá thấp so với nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài nhưng tương tự như kết quả khảo sát tại cùng Bệnh viện vào thời điểm trước có thể do việc dùng liều thường thấp(4,7,8,9). Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt grad 3 hoặc 4 ghi nhận được trong loạt khảo sát của chúng tôi cũng ở mức độ thấp (4,5% số chu kỳ) do dùng liều thấp. Tuy nhiên đây lại là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong liên quan đến điều trị. Trong số 6 bệnh nhân tử vong liên quan đến điều trị (chiếm 4,4% bệnh nhân) có đến 5 trường hợp là do biến chứng giảm bạch cầu. Tình trạng giảm tiểu cầu grad 3 hoặc 4 chỉ được ghi nhận trong 1,5% số chu kỳ hóa liệu pháp và liên quan đến dùng carboplatin. Tuy vậy giảm tiểu cầu không đưa đến biến chứng nghiêm trọng nào, bệnh nhân phần nhiều tự hồi phục, có hai trường hợp phải nhập viện truyền tiểu cầu vì xuất huyết dưới da. Trên bệnh nhân hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa, việc đánh giá tình trạng thiếu máu có hay không liên quan đến điều trị là điều rất khó khăn. Dù các dẫn chất platin (cisplatin, carboplatin) thường được dùng trong các phối hợp có độc tính tích tụ trên tủy xương nhưng các yếu tố khác như tình trạng chán ăn, nôn ói, đau nhức, tâm lý lo lắng... của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và góp phần gây thiếu máu. Độc tính ngoài hệ tạo huyết gặp chủ yếu là tình trạng nôn ói nặng xảy ra trong khoảng 8% số chu kỳ hóa liệu pháp. Cisplatin là thuốc có khả năng gây nôn ói mạnh và có đặc tính là nôn ói muộn xảy ra nhiều 151 ngày sau điều trị. Đây là điều gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân ngoại trú ở các tỉnh xa. Việc xử trí thường đòi hỏi phải nhập việc, bù hoàn nước điện giải, năng lượng, dùng thuốc chống nôn (corticoid và metoclopramide liều cao)... Đối với bệnh nhân được đánh giá kém khả năng dung nạp với tác dụng phụ này, carboplatin thường được chỉ định dùng thay thế. Viêm thần kinh ngoại biên gặp ở 4,5% bệnh nhân sau một số chu kỳ hóa liệu pháp có nhóm platin. Bệnh nhân thường biểu hiện tê, dị cảm đầu tay, chân đưa đến cản trở ít nhiều khi cằm nắm, đi đứng. Triệu chứng đau cơ khớp rất đặc thù cho paclitaxel được ghi nhận xảy ra với tỉ lệ 5 – 10% bệnh nhân đau cơ khớp grad 3 hoặc 4(15,16). Chúng tôi ghi nhận tác dụng phụ này rất hiếm gặp (dưới 5% số chu kỳ hóa liệu pháp với paclitaxel) và thường nhẹ (grad 1, 2), thoáng qua. Các tác dụng phụ khác tuy ít nghiêm trọng hơn nhưng rất thông thường là rụng tóc, thay đổi màu sắc da, móng, táo bón hay tiêu chảy, giả cúm v.v... cũng được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân khảo sát này. Độc tính của hóa liệu pháp có ảnh hưởng đến việc điều trị và là một trong những lý do ngưng hóa liệu pháp: 7,4% trong ngưng hóa liệu pháp bước một, 2,2% hóa liệu pháp bước hai và 11% đối với hóa liệu pháp bước ba. Ngoài ra có 6 trường hợp tử vong do độc tính của hóa liệu pháp (4,4% số bệnh nhân điều trị) bao gồm 5 trường hợp giảm bạch cầu hạt và một biến chứng tim mạch. Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị tuy thấp nhưng có ảnh hưởng đến kết quả sống còn của toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu và làm mờ nhạt đi ích lợi sống còn của hóa liệu pháp trên nhóm bệnh nhân có đáp ứng(23,). Đây cũng là điều cần ghi nhận để cân nhắc chỉ định hóa liệu pháp cho phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Kết quả hóa liệu pháp Các tỉ lệ đáp ứng Các tỉ lệ đáp ứng khách quan gồm: 1,5% đáp ứng hoàn toàn, 28,3% đáp ứng một phần, 58,9% bệnh không thay đổi (ổn định) và có 11,2% bệnh tiến triển. Như vậy tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là 29,8%. So sánh với kết quả ghi nhận cũng tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM thời điểm 1995-1997, các tỉ lệ đáp ứng đều cao hơn rõ rệt(9). Chúng tôi cho rằng điều này phản ảnh sự khác biệt trong phương pháp ghi nhận. Trong tổng kết trước, tỉ lệ bệnh nhân hóa liệu pháp bước hai và bước ba là 18,8 và 4,9%, số chu kỳ điều trị trung bình chỉ là 2,6(9). Nghiên cứu này ghi nhận số bệnh nhân hóa liệu pháp các bước hai và ba cao hơn rõ rệt (42,5 và 5,2%), số chu kỳ điều trị trung bì