Báo cáo Gây mê mổ tuyến giáp

Philippe SCHERPEREEL, Gilles LEBUFFE Course : 6 Year : 2009 Language : Vietnamese Country : Vietnam City : Ho Chi Minh City Weight : 5473 kb Related text : no GÂY MÊ MỔ TUYẾN GIÁP Lille University Hospital, France 2Sinh lý các hormone tuyến giáp • Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày), Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày) • Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4 thành T3) • Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hoá, thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim • NHƯNG cũng có tác dụng tim mạch trực tiếp của to T3 3Các tác dụng tim mạch của các hormonbe tuyến giáp N Eng J Med 2001: 344;501 4 N Eng J Med 2001: 344;501 8Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp 1) Điều hoà dương của  2) Điều hoà âm phospholambam: ▲ chức năng tâm trƣơng 3) Điều hoà dương của receptor β: tim nhạy cảm bình thường với kích thích adrenergic 9Cường giáp • Nữ: 2%; Nam: 0,2 % • Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét run, toát mổ hôi, ỉa chảy • Giảm tiểu cầu • Các tác dụng tim mạch: - Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%) - Suy tim ứ huyết - Thiếu máu cơ tim 10 11 ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA CƢỜNG GIÁP NGOẠI KHOA BỆNH BASEDOW GRAVES BƯỚU CỐ NHIỀU NHÂN ADENOMA ĐỘC BƯỚI ĐỒNG ĐỀU LAN TOẢ BƯỚU NHÂN BASEDOWIFIED NHIỀU ADENOMA ĐỘC MỘT NHÂN DUY NHẤT CƯỜNG VÀ CỐ ĐỊNH 12 Cường giáp: chuẩn bị trước mổ • Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc không (propanolol) : làm chậm nhịp tim mà không thay đổi T3 • ATS: Néomercazol: giảm tổng hợp T4 nhưng chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần • Chế phẩm Iodin 131 hoặcdung dịch Lugol Mục đích đạt chức năng tuyến giáp bình thường trước mổ 13 PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG CHẾ PHẨM THUỐC TRƯỚC MỔ CHO BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP PROPRANOLOL 40 mg x 4 lần/ngày LUGOL Giọt x 3 lần/ngày A T S Ngày-21 Ngày-7Ngày-14 Ngày+7Ngày-0 XV X V 15 CẮT TUYẾN GIÁP (Các chỉ định phẫu thuật) • Nghi ngờ ung thư • Các triệu chứng gây tắc đường thở • Bướu giáp sau xương ức • Cường giáp tái phát hoặc khôngđáp ứng với điều trị nội khoa • Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ) • Hội chứng Hashimoto • Bướu giáp và đôi khi nhược giáp 16 Đánh giá trước mổ • Khám xét bệnh kèm theo về hô hấp, tim mạch hoặc nội tiết(ví dụ: ung thư tuỷ của tuyến giáp kèm u tuỷ thượng thận) • Rối loạn chức năng tuyến giáp • Soi thanh quản trước mổ (y pháp) • Đường thở: tắc ? 17 Đánh giá trước mổ • Đánh giá thường qui • Chụp Xquang ngực Tìm xem có lệch khí quản 18 Đánh giá trước mổ • Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner 19 Kỹ thuật vô cảm: Gây mê toàn thể • Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê toàn thể có đặt NKQ qua miệng • Mát thanh quản: khó hơn (chúng tôi không dùng) • Nếu chèn ép: có khi phải dùng ống NKQ vòng kim loại xoắn (hiếm khi cần) 20 Đặt NKQ khó • Dự kiến hoặc ngoài dự kiến: chiến lược thường dùng • Khoảng 6 % đặt NKQ để mổ tuyến giáp được coi là khó • Có khả năng cần đến soi phế quản ống mềm • Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp (sévoflurane). 21 ĐẶT TƢ THẾ BỆNH NHÂN 22 Gây tê vùng: Phong bế đám rối cổ nông • Gây tê vùng được làm sau khởi mê • Kỹ thuật hiệu quả và an toàn với ít biến chứng • Vị trí tiêm: 2 cm trên xương đòn gặp bờ sau cơ ức đòn chũm – 1) bờ sau cơ ức đòn chũm hƣớng lên phía đầu: 6 ml – 2) vuông góc với mặt da: 3 ml – 3) 1 ml dƣới da • Thực hiện: - Phƣơng tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G - Gây tê vùng: ropivacaïne 0,75 % hoặc marcaïne 0,5 % + clonidine 75 µg 23 24 •Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu nhiên • Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong • Không dùng đến morphin ở phòng hồi tỉnh: 6/40 so với 21/47 với nhóm tê vùng • Không dùng đến morphin trong 24 h đầu: 4/40 so với 16/47 với nhóm tê vùng • Tổng tiêu thụ morphin trong 24 h: 12 mg (2-30) so với 6 mg (2-39) với nhóm tê vùng Dự phòng đau sau mổ tuyến giáp: Nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, mù kép về phong bế đám rối cổ sâu hai bên Dieudonne et al. Anesth Analg 2001; 92:1538-42 25 Các tình huống đặc biệt 26 Cắt tuyến giáp và cường giáp • Ở khoảng 3/1000 bn = không thể dùng ATS do tác dụng phụ: giảm bạch cầu, viêm gan, giảm sản tuỷ xương, hội chứng giống lupus • Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng • Lugol: 10 ngày trước mổ (vì ATS gây tăng mạch máu cho tuyến giáp) để giảm chảy máu và làm tuyến giáp rắn chắc hơn 27 Cắt tuyến giáp và bướu giáp +++ • Các vấn đề gặp phải: – Đặt NKQ khó – Chảy máu – Khó phẫu tích – Nhuyễn khí quản 28 Nặng: 700g (có khi nặng hơn) 29 Bướu giáp sau xương ức • Không triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung thất: khó thở, khó nuốt, hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên • Chèn ép động mạch, liệt cơ hoành, liệt quặt ngược hoặc liệt thanh quản. • Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổihoặc màng tim (hiếm hơn) • Thường lấy bướu qua đường cổ, đôi khi qua mở xương ức hoặc mở ngực. • Chú ý: phẫu tích cổ và xương ức có thể gây chậm nhịp tim hoặc thậm chí ngừng tim (kích thích động mạch cảnh và dây X). • Luôn đặt ống thông dạ dày để định vị thực quản 30 Ung thư tuyến giáp • Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược: – Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm quan trọng của soi thanh quản trước mổ – Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên • Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết type 2 NEM • Anaplasic carcinoma: tiên lượng xấu ( hiếm khi có chỉ định mổ) 31 Giai đoạn sau mổ • Soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi ống mềm qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây thanh âm • Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ • Chúng tôi xét nghiệm phosphorus và calcium ngày 1 và ngày 2 • Chúng tôi cho xuất viện ngày sau mổ và bao giờ cũng cho đơn uống canxi và cho định lượng hormon cận giáp sau 3 tuần. 32 Các biến chứng sau mổ 33 • Chảy máu sau khâu da (thường động mạch rất nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 hour (hiếm: 0,36%) • Rối loạn hô hấp do chèn ép bởi khối máu tụ dưới bao cơ: mở ngay trước khi đặt NKQ (hiếm) • Tắc đường thở đôi khi do phù (khối máu tụ chèn ép tĩnh mạch và bạch mạch) • Nhanh chóng quyết định mổ lại sau đặt lại NKQ • Đề phòng: cầm máu cẩn thận và bóp bóng giữ áp lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh mạch và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu động mạch. Khối máu tụ 34 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược • Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên • Cơ chế: ischemia, đụng dập, co kéo, cắt phải • Tần xuất tổn thương một bên: 3 - 4 % • Liệt vĩnh viễn < 1% • Liệt hai bên: rất hiếm • Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu kinh nghiệm mổ. • Chẩn đoán: soi thanh quản sau mổ 35 Bình thường Dây quặt ngược trái Dây quặt ngược phải Dây quặt ngược hai bên mở Dây quặt ngược hai bên khép NóiThở 36 Các biến chứng và điều trị tổn thươngdây quặt ngược • Liệt hai dây thanh âm: – Thở rít lúc rút NKQ – Đặt lại NKQ trong 48 h – Nếu không thay đổi, mở khí quả hoặc tiêm teflon vào dây thanh âm • Liệt một dây thanh âm: – Nguy cơ sặc phổi – Điều trị: • Corticoïds đƣờng tĩnh mạch hoặc hít • Tập phục hồi chức năng • Tiêm silicon vào dây thanh âm, mổ chỉnh hình dây thanh âm, laser 37 38 39 40 41 Nhuyễn khí quản • Xẹp khí quản : tuyến giáp chèn ép khí quản kéo dài • Bướu giáp quá to, không để ý, thường nằm trong lồng ngực • Điều trị: tracheal expanding prothesis giá đỡn khí quản sau khi mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ 42 Phù thanh quản • Biến chứng kinh điển cảu đặt NKQ: 4,6 % sau cắt tuyến giáp • Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em) 43 Hạ canxi máu • Phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên • Tỷ lệ 7 - 8% theo kinh nghiệm của chúng tôi • Một số nơi khác: hạ canxi máu ở bướu giáp một nhân gặp ở 20 % số ca • Thường thoáng qua: 36 h • 3,1 % số bệnh nhân bị hạ canxi sau mổ sẽ bị vĩnh viễn • Theo một vài báo cáo, tai biến lấy mất tuyến cận giáp gặp ở 11% số bệnh nhân • Điều trị: cho calcium và monitoring canxi máu, phosphore máu và định lượng hormon cậngiáp 44 Nhiễm trùng • Rất hiếm (thường do nhiễm bẩn trong mổ) • Không kháng sinh dự phòng • Mổ lại nếu cần • Liệu pháp kháng sinh thường vô ích nếu áp xe tại chỗ 45 Buồn nôn và nôn sau mổ • Là phẫu thuật có nguy cơ cao buồn nôn và nôn sau mổ • Dự phòng: – Propofol (TCI), giảm dùng nhóm halogen và opioids, phong bế đám rối cổ nông? – Ondansetron (4 - 8 mg cuối cuộc mổ, Zophren®), droperidol (1 mg trước và sau mổ , Droleptan® ) và corticoïds (dexamethasone, 5 - 10 mg trước mổ). 46 CÁC BIẾN CHỨNG NỘI TIẾT 47 NHƢỢC GIÁP • Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới mức lâm sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng. • Triệu chứng lâm sàng: – Chậm nhịp tim tương đối (60 - 80 lần/phút) – Cao huyết áp – Giảm lưu lượng tim = che dấu bằng giảm nhu cầu chuyển hoá – Kéo dài thế năng hoạt động màng cơ tim và kéoi dài khoảng QT với nguy cơ loạn nhịp thất – Táo bón, mệt, ức chế hô hấp – Rối loạn chức năng baroreceptor – Giảm thể tích tuần hoàn – Thiếu máu, hạ canxi máu, hạ natri máu – Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan 48 LỒI MẮT ÁC TÍNH 49 50 LỒI MẮT ÁC TÍNH • THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE • BỆNH NHÂN Ở TƢ THẾ NỬA NGỒI • TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC HYDROCORTISONE • TARSORAPHY DỰ PHÕNG ĐỂ TRÁNH KERATITIS NẶNG • PHẪU THUẬT GIẢI ÁP (CAN THIỆP OGURA) ĐIỀU TRỊ 51 CƠN CƢỜNG GIÁP • HIẾM GẶP • CÓ THỂ GÂY CHẾT • TRIỆU CHỨNG - Sốt rất cao > 41-42° - Lẫn lộn, hôn mê - Rối loạn tiêu hoá - Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lƣu lƣợng • ĐIỀU TRỊ: - Chữa triệu chứng: bù nƣớc, làm lạnh, thông khí, thuốc chẹn beta - Chữa bệnh sinh: ATS, lugol, lọc huyết tƣơng - Giả thuyết: Dantrolene 1mg/kg, magnesium cho loạn nhịp tim 52 KẾT LUẬN • PHẪU THUẬ ĐƢỢC CHUẨN HOÁ • BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN • CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƢNG ĐÔI KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG • TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÖ?