Báo cáo Dự thảo quản lý các nguy cơ môi trường của dự án hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện nguồn vốn vay ngân hàng thế giới

DỰ THẢO BÁO CÁO QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN HỖ TRỢ XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN NGUỒN VỐN VAY NGÂN HÀNG THẾ GIỚI (được phép công bố theo Quyết định số 4448 /QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Cơ sở Dự án Hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện hỗ trợ một mục tiêu môi trường và sức khỏe cộng đồng quan trọng ở Việt Nam. Mục tiêu phát triển đề xuất là giảm ô nhiễm môi trường do chất thải y tế trong các bệnh viện ở Việt Nam, thông qua nâng cao vai trò điều hành của chính phủ trong ban hành quy định, hỗ trợ triển khai, theo dõi và giám sát thực hành tốt quản lý chất thải y tế.. Đến năm 2010, Việt Nam có 1186 bệnh viện với công suất 187843 giường. Chúng là các nguồn thải chất thải nguy hại lớn nhất, phát sinh khoảng 350 tấn chất thải y tế/ngày trong đó có 40 tấn chất thải nguy hại/ngày. Nếu không được quản lý tốt, các thành phần nguy hại trong chất thải y tế như vi sinh vật gây bệnh, chất gây độc, gây ung thư có thể tạo ra nguy cơ đáng kể đối với sức khỏe cộng đồng và môi trường. Ước tính khoảng 50% số bệnh viện hiện nay đang phân loại, thu gom chất thải y tế theo đúng quy định. Tuy nhiên, đã có nhiều chương trình trên phương tiện thông tin đại chúng đề cập đến thực trạng quản lý chất thải không an toàn. Để đạt được mục tiêu quản lý chất thải y tế một cách hiệu quả - chi phí là một thách thức lớn, đòi hòi nỗ lực của chính phủ, các ngành, các bệnh viện, công nhân môi trường và các cá nhân. II. Các loại chất thải y tế 1.1. Chất thải rắn Tất cả chất thải phát sinh từ bệnh viện đều được coi là chất thải bệnh viện.Khoảng 75-90% chất thải bệnh viện là chất thải thông thường, tương tự như chất thải sinh hoạt, không có nguy cơ gì. Chất thải rắn y tế nguy hại chiếm khoảng 10-25% được chia làm 4 nhóm sau đây: Chất thải lây nhiễm bao gồm chất thải sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắc nhọn, chất thải bệnh phẩm, chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao. Chất thải hóa học bao gồm các hóa chất thường dùng trong y tế, formaldehyde, hóa chất quang hình, kim loại nặng, chất thải dược phẩm và chasats thải gây độc tế bào. Chất thải phóng xạ Bình chứa áp suất Sự phát sinh chất thải y tế rất khác nhau, tùy thuộc vào dịch vu bệnh viện, chất lượng và năng lực quản lý bệnh viện. Theo ước tính của Bộ Y tế Draft National action plan for healthcare waste management in Vietnam, 2008 , khối lượng chất thải y tế nguy hại phát sinh được trình bày trong bảng dưới đây: Bảng 1: Mức độ phát sinh chất thải nguy hại trung bình Bệnh viện theo tuyến và chuyên khoa Bệnh viện đa khoa trung ương Bệnh viện chuyên khoa trung ương Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh Bệnh viện huyện và ngành Khối lượng chất thải rắn nguy hại (kg/giường/ngày) 0.3 0.225 0.225 0.2 0.175 Bảng 2: Phát sinh chất thải rắn y tế từ các bệnh viện dự án Bệnh viện đa khoa Bệnh viện chuyên khoa Tuyến trung ương Tuyến tỉnh Khu vực Sản Nhi Lao, truyền nhiễm Tâm thần, điều dưỡng phục hồi chức năng Ung thư Khác Chất thải lây nhiễm Sắc nhọn ++ + + + + + + + Không sắc nhọn + + + + + + + + + Lây nhiễm cao + + + + + + + + + + Bệnh phẩm + + + + + + - - +/- +/- Chất thải hóa học Dược phẩm + + + + + + + + + Hóa chất nguy hại + + + + + + + + + + Chất gây độc tế bào + + +/- - - - - + + - Chất thải phóng xạ + +/- - - - - + + - Bình chứa áp suất + + + + + + + + + Chất thải thông thường ++ ++ + ++ + + + + Ghi chú: (+ +) phát sinh, khối lượng lớn; (+) phát sinh, khối lượng nhỏ; (-) không phát sinh ; (+/- ) có thể phát sinh hoặc không, tùy theo dịch vụ; 1.2 Nước thải bệnh viện Nước thải từ các cơ sở y tế bao gồm nước thải phát sinh từ các hoạt động chăm sóc và sinh hoạt trong bệnh viện. Nước thải này có thể chứa vi sinh vật, kim loại nặng, hóa chất độc, đồng vị phóng xạ, bên cạnh đó còn có nước mưa không chứa chất gây ô nhiễm.. Mỗi bệnh viện có thể thải ra khoảng 0.4 – 0.95 m3 nước thải trên một giường bệnh trong ngày, tùy thuộc vào khả năng cấp nước, dịch vụ bệnh viện, số lượng bệnh nhân và người nhà v.v. Tuy nhiên, nồng độ chất thải rắn lơ lửng (SS), chất hữu cơ (như BOD5), và các chất dinh dưỡng (như Nitơ, phốt pho) trong nước thải bệnh viện có thể không cao như nước thải đô thị. Nồng độ BOD5 thay đổi từ 80-180 mg/l. Lo ngại chủ yếu tập trung vào vi sinh vật gây bệnh đường ruột dễ dàng lây truyền qua nước. Nếu chất thải y tế không được quản lý tốt, nước thải bệnh viện còn chứa nhiều dược phẩm, hóa chất có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu suất của công trình xử lý sinh học. Nhiều nghiên cứu về chất lượng của nước thải bệnh viện đã được thực hiện và các phát hiện chính được tóm tắt trong Bảng dưới đây Bảng 3: Các thông số ô nhiễm trong nước thải TT Bệnh viện pH DO (mg/l) H2S (mg/l) BOD5 (mg/l) COD (mg/l) Tổng Phospho (mg/l) Tổng Nitrogen (mg/l) SS (mg/l) 1 Theo tuyến 1.1 Trung ương 6.97 1.89 4.05 119.8 263.2 2.555 46.1 218.6 1.2 Tỉnh 6.91 1.34 7.48 163.9 314.4 1.71 38.9 210 1.3 Ngành 7.12 1.59 4.84 139.2 279.9 1.44 38.9 246 2 Theo chuyên khoa 2.1 Đa khoa 6.91 1.3 5.61 147.6 301.4 1.57 37.2 238 2.2 Lao 6.72 1.63 2.98 143.3 307.3 1.15 46.1 222.2 2.3 Phụ sản 7.21 1.33 7.73 167 321.9 0.99 53.2 251.3 III. Nguy cơ của chất thải y tế 2.1 Nguy cơ đối với sức khỏe Phơi nhiễm với chất thải y tế nguy hại có thể gây ra bệnh tật hoặc thương tích. Tất cả các cá nhân phơi nhiễm với chất thải nguy hại, cả những người ở trong hay ở ngoài bệnh viện đều có nguy cơ tiềm ẩn. Những nhóm có nguy cơ bao gồm: Nhân viên y tế: bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên Bệnh nhân Người nhà và khách thăm nuôi bệnh nhân. Công nhân làm việc trong khối hỗ trợ như thu gom, vận chuyển rác, giặt là; Công nhân trong cơ sở xử lý và tiêu hủy chất thải (như bãi rác hoặc lò đốt), bao gồm cả những người nhặt rác. 2.1.1 Nguy cơ của chất thải lây nhiễm Vi sinh vật gây bệnh trong chất thải lây nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể thông qua nhiều đường: qua vết thương, vết cắt trên da; qua niệm mạc; qua đường hô hấp; qua đường tiêu hóa. Sự xuất hiện của các loại vi khuẩn kháng kháng sinh và kháng hóa chất khử khuẩn có thể liên quan đến thực trạng quản lý chất thải y tế không an toàn. Vật sắc nhọn không chỉ gây ra vết thương trên da, mà còn gây nhiễm trùng vết thương nếu chúng bị nhiễm bẫn. Thương tích do vật sắc nhọn là tai nạn thường gặp nhất trong cơ sở y tế. Một khảo sát của Viện Y học lao động và môi trường năm 2006 cho thấy 35% số nhân viên y tế bị thương tích do vật sắc nhọn trong vòng 6 tháng qua, và 70% trong số họ bị thương tích do vật sắc nhọn trong sự nghiệp. Tổn thương do vật sắc nhọn có khả năng lây truyền các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm như HIV, HBV, và HCV. Khoảng 80% nhiễm trùng HIV, HBV, HCV nghề nghiệp là do thương tích do vật sắc nhọn và kim tiêm. Việc tái chế hoặc xử lý không an toàn chất thải lây nhiễm, bao gồm cả nhựa và vật sắc nhọn có thể có tác động lâu dài tới sức khỏe cộng đồng. 2.1.2 Nguy cơ của chất thải hóa học và dược phẩm Nhiều hóa chất và dược phẩm sử dụng trong cơ sở y tế là chất nguy hại (ví dụ chất gây độc, ăn mòn, dễ cháy, gây phản ứng, gây sốc, gây độc) nhưng thường ở khối lượng thấp. Phơi nhiễm cấp tính hoặ mãn tính đối với hóa chất qua đường da niêm mạc, qua đường hô hấp, tiêu hóa. Tổn thương da, mắt và niêm mạc đường hô hấp có thể gặp khi tiếp xúc với hóa chất gây cháy, gây ăn mòn, gây phản ứng (ví dụ formaldehyde và các chất dễ bay hơi khác). Tổn thương thường gặp nhất là bỏng. Các hóa chất khử khuẩn được sử dụng phổ biến trong bệnh viện thường có tính ăn mòn. Trong quá trình thu gom, vận chuyển và lưu giữ, chất thải nguy hại có thể bị rò thoát, đổ tràn. Việc rơi vãi chất thải lây nhiễm, đặc biệt là chất thải lây nhiễm có nguy cơ cao có thể lan truyền bệnh trong bệnh viện, như có thể gây ra đợt bùng phát nhiễm trùng bệnh viện trong nhân viên và bệnh nhân, hoặc gây ô nhiễm đất và nước. 2.1.3 Nguy cơ của chất thải gây độc tế bào Nhiều thuốc điều trị ung thư là các thuốc gây độc tế bào. Chúng có thể gây kích thích hay gây tổn thương cục bộ trên da và mắt, cũng có thể gây chóng mặt, buồn nôn, đau đầu hoặc viêm da. Nhân viên bệnh viện, đặc biệt là những người chịu trách nhiệm thu gom chất thải, có thể phơi nhiễm với các thuốc điều trị ung thư qua hít thở hoặc hạt lơ lửng trong không khí, hấp thu qua da, tiêu hóa qua thực phẩm vô tình nhiễm bẩn với thuốc gây độc tế bào. 2.1.4 Nguy cơ của chất thải phóng xạ Cách thức và thời gian tiếp xúc với chất thải phóng xạ quyết định những tác động đối với sức khỏe, từ đau đầu, chóng mặt, buồn nôn cho đến các vấn đề đột biến gen trong dài hạn. 2.2 Nguy cơ đối với môi trường 2.2.1 Nguy cơ đối với môi trường nước Nguồn nước có thể bị nhiễm bẩn do các chất độc hại có trong chất thải bệnh viện. Chúng có thể chứa các vi sinh vật gây bệnh. Chúng có thể chứa kim loại nặng, phần lớn là thủy ngân từ nhiệt kế và bạc từ quá trình tráng rửa phim X quang. Một số dược phẩm nhất định, nếu xả thải mà không xử lý có thể gây nhiễm độc nguồn nước cấp. Bên cạnh đó, việc xả thải bừa bãi chất thải lâm sàng, ví dụ xả chung chất thải lây nhiễm vào chất thải thông thường, có thể tiềm ẩn nguy cơ gây ô nhiễm nguồn nước do làm tăng BOD. 2.2.2 Nguy cơ đối với môi trường đất Tiêu hủy không an toàn chất thải nguy hại như tro lò đốt hay bùn của hệ thống xử lý nước thải rất có vấn đề khi các chất gây ô nhiễm từ bãi rác có khả năng rò thoát ra, gây ô nhiễm đất và nguồn nước, và cuối cùng là tác động tới sức khỏe cộng đồng trong dài hạn. 2.2.3 Nguy cơ đối với môi trường không khí Nguy cơ ô nhiễm không khí tăng lên khi phần lớn chất thải nguy hại được thiêu đốt trong điều kiện không lý tưởng. Việc thiêu đốt không đủ nhiệt độ trong khi rác thải đưa vào quá nhiều sẽ gây ra nhiều khói đen. Việc đốt chất thải y tế đựng trong túi nilon PVC, cùng với các loại dược phẩm nhất định, có thể tạo ra khí axit, thường là HCl and SO2. Trong quá trình đốt các dẫn xuất halogen (F, Cl,. Br, I..) ở nhiệt độ thấp, thường tạo ra axit. như hydrochloride (HCl). Điều đó dẫn đến nguy cơ tạo thành dioxins, một loại hóa chất vô cùng độc hại, ngay cả ở nồng độ thấp. Các kim loại nặng, như thủy ngân, có thể phát thải theo khí lò đốt. Những nguy cơ môi trường này có thể tác động tới hệ sinh thái và sức khoe con người trong dài hạn. 2.3 Sự nhậy cảm của cộng đồng Công chúng và cộng đồng xung quanh bệnh viện rất nhậy cảm với những tác động thị giác của chất thải giải phẫu, trong khi đó, việc vận hành kém lò đốt có thể dẫn đến xả ra khí thải gây khó chịu cho nhà dân xung quanh. IV. Những nguy cơ liên quan đến xử lý và tiêu hủy không phù hợp 4.1 Xử lý và tiêu hủy chất thải rắn Chất thải rắn, nếu không được xử lý và tiêu hủy đúng cách có thể gây ra các tác động tiêu cực tới môi trường và sức khỏe con người như ở trên đã mô tả. Vận hành và bảo dưỡng kém lò đốt có thể dẫn đến xả ra khí thải chứa nhiều chất ô nhiễm như các kim loại nặng (chì, thủy ngân, cat-min), bụi, axid HCl, SO2, CO, NOx và cả dioxin/furans. Hai khảo sát do Viện Y học lao động và vệ sinh môi trường thực hiện năm 2003 và 2008 thấy rằng nồng độ dioxin trong khí thải lò đốt rác y tế cao hơn nhiều so với tiêu chuẩn cho phép, và hầu hết các lò đốt đang thải ra khói đen gây ô nhiễm không khí trong quá trình vận hành. Tiêu hủy an toàn tro lò đốt cũng là một vấn đề bởi vì các chất gây ô nhiễm trong tro có thể là ô nhiễm đất và nguồn nước. 4.2 Xử lý nước thải Thu gom, xử lý, tiêu hủy nước thải và bùn thải không đúng cách có thể dẫn tới ô nhiễm nguồn nước bởi vi sinh vật gây bệnh, dẫn đến các bệnh lây truyền qua đường nước và lan truyền các bệnh do ký sinh trùng. Vận hành và bảo dưỡng kém là các vấn đề lớn nhất trong xử lý nước thải, cũng như việc tiêu hủy bùn không chính xách có thể dẫn đến ô nhiễm đất, nước mặt và nước ngầm. 4.3 Tiêu hủy hóa chất Các chât thải hóa học đổ vào trong hệ thống cống có thể có tác động không mong muốn tới vận hành của công trình xử lý sinh học hoặc gây độc đối với hệ sinh thái của nguồn tiếp nhận. Các vấn đề tương tự cũng xảy ra khi đổ xuống cống các chất thải dược phẩm bao gồm kháng sinh, kim loại nặng như thủy ngân, phenol, chất dẫn xuất, hóa chất khử khuẩn. V. Khung chính sách của Việt Nam Có nhiều văn bản pháp quy liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến quản lý chất thải y tế, bao gồm các tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật về lò đốt. Các văn bản quan trọng được trình bày dưới đây: Luật 55/2005/QH11 ngày 29/11/2005 về Bảo vệ môi trường Nghị định 59/2007/ND-CP ngày 9/4/2007 về quản lý chất thải rắn Quyết định 43/2007/QD-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế. Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT ngày 26/12/2006 về hướng dẫn điều kiện hành nghề, quy trình lập hồ sơ, đăng ký và xin phép hành nghề và đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại. Thêm vào đó, còn có các tiêu chuẩn môi trường và các quy chuẩn kỹ thuật như sau: QCVN 02:2008/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật về khí thải lò đốt chất thải rắn y tế. TCVN 7380:2004 – Lò đốt chất thải rắn y tế – Yêu cầu kỹ thuật TCVN 7381:2004 – Lò đốt chất thải rắn y tế - Phương pháp đánh giá và th định. TCVN 7382:2004 – Chất lượng nước – nước thải bệnh viện – tiêu chuẩn thải TCVN 7957:2008 vè thiết kế mạng lưới và công trình thoát nước bên ngoài TCXDVN 365:2007 – Hướng dẫn thiết kế bệnh viện Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch bảo vệ môi trường trong ngành y tế giai đoạn 2009-2015 (kèm theo quyết định số 1873/QĐ-BYT) và một Kế hoạch hành động quản lý chất thải y tế đang được soạn thảo. Dự thảo “Hướng dẫn xử lý nước thải bệnh viện”, dự thảo “Tiêu chuẩn Việt Nam về các công trình xử lý nước thải bệnh viện – thiết kế, vận hành và bảo dưỡng” và dự thảo “Kế hoạch tổng thể quản lý chất thải y tế” đưa ra những gợi ý về sơ đồ công nghệ xử lý nước thải có thể áp dụng cho các bệnh viện khác nhau. Trong tháng 12 năm 2009, một cuộc rà soát các văn bản pháp quy đã được thực hiện để xác định những điểm yếu và đưa ra những đề xuất cải thiện. VI. Mô tả dự án Các thành phần chính của dự án như sau: Thành phần 1: Cải thiện chính sách và môi trường thể chế cho quản lý chất thải y tế Mục đích của thành phần này là tạo ra môi trường chính sách có lợi cho quản lý hiệu quả chất thải y tế phát sinh từ các cơ sở y tế, và tăng cường năng lực thể chế để quy định, triển khai, theo dõi và giám sát thực thi quản lý chất thải y tế. Thành phần 1 là thành phần quan trọng của dự án mặc dù nó chỉ chiếm phần khiêm tốn trong toàn bộ kinh phí của dự án (9 triệu USD). Thành phần 1 sẽ bao gồm 3 tiểu hợp phần sau đây. Tiểu hợp phần 1.1 sẽ tập trung vào hợp lý hóa và tăng cường khung pháp lý hiện tại cho quản lý chất thải y tế. Tiểu hợp phần 1.2 sẽ tập trung vào tăng cường năng lực thể chế của các cơ quan tuyến trung ương và tuyến tỉnh chịu trách nhiệm ra quy định thực hành quản lý chất thải y tế, theo dõi xem các cơ sở y tế có tuân thủ quy định và hỗ trợ kỹ thuật cho các bệnh viện trong triển khai quản lý chất thải y tế. Đào tạo cho nhân viên trong các cơ sở y tế về phân loại, vận hành/quản lý công nghệ xử lý chất thải sẽ được thực hiện trong thành phần 2. Tiểu hợp phần 1.3 sẽ tập trung vào thiết lập hệ thống theo dõi và giám sát quản lý chất thải y tế. Những đầu ra sẽ được thực hiện nhờ hỗ trợ kỹ thuật (dịch vụ tư vấn), đào tạo, cung cấp xe cộ và thiết bị phòng xét nghiệm, nâng cấp phòng và thiết bị văn phòng, chi phí vận hành. Đào tạo về định mức, tiêu chuẩn và tổ chức, thực hiện theo dõi, giám sát sẽ được thực hiện lồng ghép trong Tiểu hợp phần 1.2 Hợp phần 2: Hỗ trợ quản lý chất thải bệnh viện Hợp phần này sẽ tạo ra một cơ sở để cung cấp nguồn vốn dựa trên kết quả và đầu ra nhằm cải thiện công tác quản lý chất thải y tế trên cơ sở những tiêu chí lựa chọn cũng như tổ chức quản lý tài chính định trước. Sẽ có một “thực đơn” gồm các thàn phần dựa trên loại hình, quy mô của bệnh viện và công nghệ đề xuất. Thực đơn này sẽ bao gồm các tùy chọn cho quản lý chất thải rắn, quản lý chất thải lỏng, hỗ trợ quản lý ở cấp cơ sở, và hỗ trợ kinh phí vận hành trong một khoảng thời gian xác định sau đầu tư. Nguồn vốn hỗ trợ sẽ được cung cấp cho bệnh viện để nâng cấp hệ thống xử lý nước thải và tăng cường quy trình và năng lực quản lý chất thải bao gồm giảm thiểu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, và an toàn lao động. Nguồn vốn hỗ trợ sẽ được phân bổ cho các bệnh viện và cơ sở y tế tuyến tỉnh trong một hoặc hai vùng dựa trên đánh giá sự sẵn sàng. Hợp phần 3: Hỗ trợ và điều phối triển khai dự án Ở tuyến trung ương, một Ban chỉ đạo dự án ở Bộ Y tế sẽ chỉ đạo và điều phối chung dự án, bao gồm các vấn đề của chất thải y tế. Ban quản lý dự án trung ương chịu trách nhiệm về quản lý dự án ở tuyến trung ương và điều phối các hoạt động liên tỉnh được triển khai thông qua cơ chế cấp vốn hỗ trợ. Một cơ cấu quản lý lồng ghép sẽ được xây dựng để triển khai nguồn vốn hỗ trợ ở tuyến tỉnh và tại các bệnh viện. VII. Đề xuất các biện pháp giảm thiểu cho quản lý chất thải y tế 8.1 Phân loại chất thải tại nguồn Tại nguồn, chất thải rắn sẽ được phân loại vào các túi nilon và thùng đựng rác được mã màu. Hộ lý hoặc công nhân vệ sinh môi trường sẽ thu gom và vận chuyển rác thải tới nơi lưu giữ tạm thời để lưu giữ tối đa trong 48 giờ. Nếu cơ sở xử lý và tiêu hủy chất thải nguy hại có sẵn trong tỉnh/thị trấn, chất thải nguy hại sẽ được vận chuyển tới đó để xử lý tập trung. Chỉ khi nào bệnh viện không thể tiếp cận được với cơ sở xử lý và tiêu hủy tập trung hoặc theo cụm, chất thải nguy hại mới được xử lý và tiêu hủy tại chỗ. Chất thải thông thường sẽ được công ty môi trường đô thị vận chuyển tới bãi rác để tiêu hủy. Chất thải có thể tái chế sẽ được bán cho cơ sở tái chế có giấy phép hành nghề. Phương án quản lý an toàn chất thải rắn y tế được trình bày trong hình dưới đây: 8.2 Khu vực lưu giữ Dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho bệnh viện để thiết lập cơ sở lưu giữ chất thải tạm thời. Tiểu hợp phần 1.1 sẽ hỗ trợ MOH/VIHEMA xây dựng các yêu cầu kỹ thuật cho thiết kế và vận hành nơi lưu giữ chất thải nguy hại. Ngân sách dành cho khu lưu giữ chất thải theo quy mô bệnh viện được trình bày trong thực đơn công nghệ và chi phí. 8.3 Phương tiện phân loại, thu gom, vận chuyển nội bộ Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện mua sắm phương tiện để phân loại, thu gom, vận chuyển chất thải nguy hại. Những phương tiện này bao gồm túi đựng rác, thùng rác các cỡ và phương tiện vận chuyển có bánh xe. Trong tiểu hợp phần 1.1, MOH/VIHEMA sẽ xây dựng các cấu hình chuẩn cho những phương tiện này. Chúng được đề xuất trong kế hoạch quản lý chất thải y tế của tỉnh và của cơ sở, được Sở Y tế và bệnh viện thuộc dự án mua sắm. 8.4 Xe vận chuyển bên ngoài bệnh viện Dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện để mua sắm xe vận tải chất thải nguy hại từ bệnh viện tới cơ sở xử lý tập trung. Tuy nhiên, chỉ có những bệnh viện không thể tiếp cận được với dịch vụ vận chuyển bên ngoài hoặc bệnh viện đang xử lý chất thải cho các cơ sở khác mới được nhận hỗ trợ này. Trong tiểu hợp phần 1.1, Bộ Y tế sẽ xây dựng các quy định về vận chuyển bên ngoài và quản lý chất thải bên ngoài bệnh viện, và được cấp vốn qua hợp phần 2. 8.5 Công nghệ xử lý rác thải Dự án khuyến khích các bệnh viện áp dụng công nghệ xử lý thân thiện với môi trường. Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện sử dụng công nghệ không đốt. Một thực đơn công nghệ phù hợp với danh mục các công nghệ không đốt kèm theo tính toán chi phí đã được xây dựng. Bảng 3 trong Phụ lục 3 tóm tắt những ưu điểm và nhược điểm chính của các công nghệ không đốt phổ biến. Trong tiểu hợp phần 1.1, dự án cũng sẽ hỗ trợ Bộ Y tế xây dựng các tiêu chuẩn cấu hình và hiệu suất hoạt động của các công nghệ không đốt. Dư án sẽ không hỗ trợ lắp đặt các lò đốt mới. Tuy nhiên, vẫn có nguồn vốn để nâng cấp các lò đốt cũ (ví dụ lắp đặt thêm thiết bị xử lý khí thải hay nâng cao ống khói) chỉ trong trương hợp lò đốt đáp ứng được một số tiêu chí nghiêm ngặt mô tả trong Bảng kiểm lựa chọn. 8.6 Tiêu hủy sau cùng Hóa chất nguy hại như tro lò đốt hoặc hóa chất chứa nhiều kim loại nặng sẽ được chôn lấp an toàn trong các hố chôn xi măng, hoặc vận chuyển tới bãi chôn lấp đặc biệt dành cho chất thải nguy hại. Bùn của hệ thống xử lý nước thải vốn được xem là chất thải nguy hại sẽ được nạo vét định kỳ và tiêu hủy bởi công ty tiêu hủy chất thải có giấy phép và đủ phương tiện chuyên dụng. Các chất thải có thể tái chế như nhựa, bìa các tông, hộp kim loại sẽ được bán cho cơ sở tái chế có giấy phép hành nghề. Chất thải sinh hoạt được công ty môi trường đô thị vận chuyển tới bãi rác để tiêu hủy. Để đảm bảo tiêu hủy và tái chế an toàn chất thải, bệnh viện phải ký hợp đồng với các công ty có giấy phép hành nghề quản lý chất thải và phải thiết lập hệ thống hồ sơ chất thải để theo dõi chất thải từ lúc phát sinh tới khi tiêu hủy cuối cùng. Tất cả nhân viên và công nhân có liên quan sẽ được nâng cao nhận thức và được tập huấn để thực hiện nhiệm vụ của họ. 8.7 Thu gom và xử lý nước thải Trong hợp phần 2, mỗi bệnh viện dự án sẽ được hỗ trợ kinh phí để xây dựng và lắp đặt hệ thống xử lý nước thải và hệ thống thu gom nước thải riêng với với hệ thống thoát nước mưa. Cùng lúc đó, trong tiểu hợp phần 1.1, khung pháp lý cho quản lý nước thải bệnh viện cũng sẽ được cải thiện. Hình sau đây mô tả sơ đồ quản lý nước thải bệnh viện: Hệ thống thu gom và xử lý nước thải bệnh viện cần phù hợp với “Quy chuẩn hệ thống thoát nước trong nhà” và Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7957:2008 về thiết kế hệ thống thoát nước và các công trình xử lý nước thải bên ngoài và dự thảo Tiêu chuẩn Việt Nam về thiết kế, vận hành, bảo dưỡng các công trình xử lý nước thải bệnh viện. Nước thải đầu ra sau xử lý phải đạt Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7382:2004-chất lượng nước – nước thải bệnh viện – tiêu chuẩn thải. Các bệnh viện dự án ở khu vực thành thị nên lựa chọn sơ đồ công nghệ kết hợp xử lý bậc một phân tán với xử lý sinh học tập trung. Các bệnh viện có quỹ đất rộng hoặc nằm ở vùng nông thôn được khuyến khích áp dụng công trình xử lý sinh học trong điều kiện tự nhiên để giảm chi phí đầu tư và chi phí vận hành. Khâu khử khuẩn nước thải có thể thực hiện bằng clo, ô zôn, hoặc tia cực tím. Bùn thải được xem là chất thải nguy hại cần được nạo vét và tiêu hủy bởi công ty quản lý chất thải hoặc được tiêu hủy tại chỗ bằng sân phơi bùn, thiết bị làm khô bùn. Một hệ thống xử lý nước thải có thể áp dụng một hoặc nhiều phương án xử lý sinh học, miễn là nước thải đầu ra đạt Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7382:2004 và hệ thống đó phải phù hợp với điều kiện của bệnh viện. Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho bệnh viện nạo vét và tiêu hủy định kỳ bùn của hệ thống xử lý nước thải. Nếu tại địa phương không sẵn có công ty nạo vét và tiêu hủy bùn, các bệnh viện có thể xây dựng và lắp đặt các công trình làm khô hoặc xử lý bùn tại chỗ. Những chi tiết này sẽ được mô tả trong Kế hoạch quản lý chấ thải của bệnh viện. 8.8 Vận hành và bảo dưỡng Dự án sẽ thực hiện các biện pháp để đảm bảo vận hành và bảo dưỡng hợp lý các công nghệ đã đầu tư. Trong hợp phần 2, dự án sẽ cung cấp kinh phí cho các bệnh viện vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn và lỏng trong vòng 1 năm sau khi đầu tư. Kinh phí hỗ trợ này sẽ giúp bệnh viện chi trả các chi phí cho đào tạo về vận hành và bảo dưỡng; nhiên liệu, điện, và vật tư tiêu hao cần thiết. Nhà cung cấp công nghệ chịu trách nhiệm bảo hành ít nhất 2 năm và bảo trì ít nhất 2 năm. Trong tiểu hợp phần 1.1, định mức kinh phí sẽ được điều chỉnh và các hướng dẫn được xây dựng nhằm bảo đảm vận hành và bảo dưỡng hợp lý công nghệ. 8.9 An toàn lao động và phương tiện phòng hộ cá nhân Thành phần 1 sẽ chuẩn bị các hướng dẫn về an toàn lao động trong quản lý chất thải trong các cơ sở y tế và cung cấp các khóa đào tạo. Với nguồn vốn trong hợp phần 2, các bệnh viện dự án sẽ xây dựng các sổ tay, hướng dẫn quản lý chất thải của riêng bệnh viện và tập huấn cho nhân viên y tế về các vấn đề an toàn lao động. Hợp phần 2 cũng sẽ cung cấp nguồn lực để mua sắm đủ phương tiện phòng hộ cá nhân cho các nhân viên tham gia vào thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý và tiêu hủy chất thải y tế. Phương tiện phòng hộ cá nhân cho các bệnh viện khác nhau được trình bày trong danh mục công nghệ và tính toán chi phí. Đào tạo về sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân trong hậu cần nội bộ được lồng ghép vào trong các lớp tập huấn cơ bản dành cho nhân viên hỗ trợ, trong khi đó, đào tạo sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân trong vận chuyển bên ngoài, xử lý, tiêu hủy được lồng ghép trong đào tạo chuyển giao công nghệ do nhà cung cấp chịu trách nhiệm. Dự án cũng tổ chức một loạt các chiến dịch truyền thông để tăng cường nhận thức trong cộng đồng tập trung vào tầm quan trọng của quản lý và giảm thiểu chất thải y tế. Tiểu hợp phần 1.1 sẽ hỗ trợ xây dựng các phương tiện truyền thông và phương tiện tham khảo (tiêu chuẩn và yêu cầu kỹ thuật; tóm tắt các chính sách và quy định; sổ tay quản lý chất thải y tế v.v) để phổ biến rộng rãi chính sách và thực hành tốt. 8.10 Năng lực thể chế Chính sách và theo dõi Dự án hỗ trợ Bộ Y tế (với đầu mối là VIHEMA) thiết kế, triển khai chương trình đào tạo truyền thông v