Báo cáo 2 trường hợp u trong màng cứng ngoài tủy sống

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 15 BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP U TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY SỐNG Lê Điền Nhi*, Phạm Ngọc Anh**, Bùi Hữu Lượng**, Nguyễn Lê Vân** TÓM TẮT Các triệu chứng chèn ép tủy sống do khối u thường xuất hiện rời rạc lúc ban đầu làm dễ lầm lẫn với các bệnh lý khác và khi các triệu chứng lâm sàng chèn ép tủy sống đầy đủ thì khối u trong ống sống đều khá lớn, do đó khó phục hồi về chức năng thần kinh dù được can thiệp phẫu thuật lấy toàn bộ khối u. Các tác giả báo cáo 2 trường hợp u trong màng cứng ngoài tủy sống với 2 tình huống khác nhau được mổ ở Bệnh viện Trưng Vương trong thời điểm cuối năm 2014 và đầu năm 2015. Trường hợp thứ nhất: 1 phu nữ 46 tuổi được nhập viện với tình trạng thần kinh xấu: bắt đầu liệt 2 chi dưới và bí tiểu. MRI cột sống cho thấy có một khối choán chỗ trong màng cứng ngoài tủy sống phía bên trái ngang mức đốt sống ngực 9- 10 (D9 – D10), chèn ép tủy và gây tổn thương tủy sống ngang mức này. Người bệnh được mổ vi phẫu ngày 29/8/2014 qua đường mổ lối sau, lấy hoàn toàn hết khối u, giải ép được tủy sống ngực. May mắn là đến ngày thứ hai sau mổ người bệnh bắt đầu cử động được hai bàn chân. Kết hợp với Vật lý trị liệu tích cực vận động hai chi dưới hồi phục dần dần những ngày sau đó. Kết quả giải phẫu bệnh: Bướu màng não sợi, xếp độ I mô học. Sau khi ra viện người bệnh được tiếp tục Vật lý trị liệu, tập đi trở lại, vận động 2 chi dưới ngày một khá hơn. MRI cột sống chụp kiểm tra ngày 12/6/2015 (gần 10 tháng sau mổ) không thấy tổn thương u tái phát. Trường hợp thứ hai: 1 phụ nữ 42 tuổi bi đau vùng vai gáy từ nhiều tháng, điều trị với thuốc giảm đau nhưng không bớt. Người bệnh có triệu chứng lâm sàng mơ hồ: Thể trạng tốt, đi lại được, cơ lực tứ chi bình thường, phản xạ gân gối, gót hai bên tăng, không dấu Babinski hai bên, không dấu hiệu rối loạn cảm giác nông, sâu. MRI cột sống ghi nhân: U trong màng cứng ngoài tủy sống phía trước ngang mức đốt sống ngực 1 (D1) nằm ở bên trái nhiều, gây chèn ép và tổn thương tủy sống nặng ngang mức đốt sống ngực I. Người bệnh được mổ vi phẫu với đường mổ lối sau ngày 6/3/2015: u có bao rõ, mềm, nhưng phải lấy từng phần đến hết khối u, giải ép đoạn tủy sống cổ thấp ngực cao. Sau mổ người bệnh được đeo nẹp cổ, cảm giác đau và tê vai gáy bớt dần, đi lại được. Kết quả giải phẫu bệnh: U sợi thần kinh (Neurofibroma). Qua 2 trường hợp trên các tác giả ghi nhận: cần phải khám tỉ mỉ về hệ thần kinh nhiều lần để lượng giá kỹ càng tình trạng bệnh. Khi có dấu hiệu nghi ngờ thì cần vận dụng các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh học (MRI ) để có thể chẩn đoán sớm u trong ống sống và nếu có chỉ định phẫu thuật thì nên mổ càng sớm càng tốt để hy vọng có sự phục hồi tốt chức năng thần kinh cho người bệnh. Từ khóa: U dưới màng cứng ngoài tủy sống - Bướu màng não sợi – U sợi thần kinh – Đường mổ lối sau. ABSTRACT INTRADURAL EXTRAMEDULLARY TUMORS: REPORT OF 2 CASES Le Dien Nhi, Pham Ngoc Anh, Bui Huu Luong, Nguyen Le Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 15 - 20 The spinal cord compression symptomatology caused by intraspinal tumors is often insidious in the onset, very difficult to differentiate with other pathologies. The tumor is larger when we meet the complete syndrome and usually the neurological function of the patient can not recover after total surgical resection of the tumor. The authors report * Bộ Môn Ngoại Thần kinh, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM ** Bệnh viện Trưng Vương. Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Điền Nhi ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@ yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 16 two different situations of intradural extramedullary tumors operated on in Trung Vuong hospital in the end of year 2014 and in the beginning of year 2015. In the first case, an 46 y.o. woman is admitted in hospital with bad neurologic status: paraplegia with mictural disorder. The MRI shows a severe spinal cord compression caused by an intradural extramedullary mass at the level T9- T10. A surgical operation is performed in August 29th 2014 by posterior approach with total removal of the tumor. Fortunately the patient can move slowly her lower limbs in the second post-operative day and when she returns home she have progressively motor recovery of lower limbs with the rehabilitation. The pathological result of the tumor: Meningioma. The controlled MRI performed in June 12th 2015 (10 months after the surgical removal of the tumor) shows no recurrence of the tumor. In the second case: An 42 y.o. woman is admitted in hospital with insidious pain in the cervical region which irradiates to 2 upper limbs. The neurological examination shows insidious signs and the MRI shows a severe spinal cord compression caused by an intradural extramedullary mass in the C7 and Th.1 level. A surgical operation is performed on March 6th 2015 with piecemeal debulking of the tumor from within the capsule. The cervical pain diminishes progressively after surgical intervention. The pathological result of the tumor: Neurofibroma. We think that - in the same situations – many repeated neurological examinations are necessary for the precise evaluation of the disease and in the doubtful cases many imaging studies (MRI) must be performed for the diagnosis. The surgical intervention must be performed as soon as possible for the complete recovery of neurological function of the patients. Key words: Intradural extramedullary tumors - Meningioma – Neurofibroma – Posterior Approach. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Trường hợp I Người bệnh là 1 phụ nữ 46 tuổi, độc thân, có triệu chứng đau vùng cột sống ngực - thắt lưng từ nhiều tháng, được khám ở nhiều nơi với chẩn đoán “Thoái hóa cột sống” và đã được điều trị kéo dài với thuốc giảm đau và thuốc kháng viêm “non steroid” nhưng không bớt. Sau đó người bệnh thấy 2 chi dưới yếu dần dần. Khám lâm sàng người bệnh ngày 28/8/2014 ghi nhận: Người bệnh không cử động được 2 chi dưới (cơ lực = 0/5), phản xạ gân gối, gót hai bên tăng (+++), dấu Babinski (+) hai bên, không có mực giảm cảm giác rõ rệt, phải đặt ống thông tiểu. Cơ lực và vận động 2 chi trên bình thường. MRI cột sống (14/8/2014) (Hình 1, 2, 3, 4) ghi nhận: Tổn trương choán chỗ trong màng cứng ngoài tủy sống ngang mức đốt sống ngực 9- ngực 10 (D.9-D.10), chèn ép và gây thương tổn tủy sống nặng ở đoạn này. . Người bệnh được mổ ngày 29/8/2014 (13g18ph – 15g18ph): Cắt mảnh sống D9-D10, mở màng cứng tìm thấy khối u có bao rõ, chèn ép và đẩy tủy sống ngực sang bên phải. Lấy trọn hết khối u 1,8 cm x 1 cm x 1,2 cm. Kết quả giải phẫu bệnh: Bướu màng não sợi, xếp độ I mô học. Ngày thứ hai sau mổ người bệnh bắt đầu cử động được 2 bàn chân, 2 cẳng chân. Vận động 2 chi dưới phục hồi dần dần. Người bệnh được tập Vật lý trị liệu tích cực. Người bệnh ra viện hai tuần lễ sau mổ, vết mổ khô, lành tốt, bắt đầu tập đi trở lại. Tái khám 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng sau mổ: vận động 2 chi dưới ngày một khá hơn. Phản xạ gân gối, gót hai bên còn tăng, bên trái tăng nhiều hơn bên phải. Tái khám ngày 15/6/2015: Người bệnh đi lại được, vết mổ lưng lành tốt. Vận động và cơ lực 2 chi dưới khá hơn trước. Phản xạ gân gối, gót hai bên còn tăng (++), bên trái tăng nhiều hơn bên phải. MRI cột sống chụp kiểm tra ngày 12/6/2015 (gần 10 tháng sau mổ): Hiện không thấy tái phát tổn thương u trên hình MRI (Hình 7, 8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 17 Hình 1, 2. Hình 3, 4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 18 Hình 5: Ảnh chụp khối u. Hình 6: Ảnh chụp phẫu trường sau khi lấy khối u thấy tủy sống ngực không còn bị chèn ép Hình 7 Hình 8 Trường hợp II Người bệnh là 1 phu nữ 42 tuổi vào viện vì “Đau vai gáy”. Bệnh khởi phát từ nhiều tháng, điều trị nội khoa với thuốc giảm đau nhưng không bớt. Khám lâm sàng ngày 3/3/2015: Người bệnh thể trạng tốt, đi lại được, đau vùng vai gáy lan xuống 2 chi trên. Cơ lực tứ chi bình thường. Phản xạ gân gối, gót hai bên tăng (++), không dấu hiệu Babinski hai bên, Không thấy dấu hiệu rối loạn cảm giác nông, sâu. MRI cột sống (3/3/2015): U trong màng cứng ngoài tủy sống phía trước ngang mức đốt sống ngực 1 (D1) nằm về bên trái nhiều, gây tổn thương tủy sống ngang mức đốt sống ngực 1 (kích thước khối u # 1,7 cm x 1,1 cm x 0,9 cm) (Hình 9, 10, 11, 12). Người bệnh được mổ ngày 6/3/2015 (8g 50ph – 11g 50ph) với kính vi phẫu, qua đường mổ lối sau đường giữa, cắt mảnh sống ngực 1 (D1) và một phần mảnh sống cổ 7 (C7), mở màng cứng lấy trong u từng phần đến hết toàn bộ khối u: u mềm, có bao rõ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 19 Hình 9, 10 Hình 11, 12 Kết quả giải phẫu bệnh: U sợi thần kinh (Neurofibroma) Theo dõi sau mổ 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 4 tháng: người bệnh dần dần trở lại đời sống bình thường, đi lại được, làm công việc nhẹ trong nhà. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 20 Hình 13: Ảnh khối u. Hình 14: Ảnh chụp phẫu trường sau khi lấy khối u, tủy sống C7 –D1 không còn bị chèn ép Hình 15: Ảnh chụp người bệnh 1 tuần lễ sau mổ: người bệnh đeo nẹp cổ mềm, vận động tứ chi được. BÀN LUẬN Kết quả giải phẫu bệnh của hai trường hợp trên đều là u lành tính. Trường hợp I đến rất muộn khi triệu chứng liệt do chèn ép tủy sống đã rõ. Qua hỏi bệnh sử chúng tôi được biết bác sĩ khám các lần trước chủ quan không khám kỹ thần kinh nhiều lần và không thực hiện hình ảnh học (MRI) để có chẩn đoán xác định mà chỉ điều trị triệu chứng đau. May mắn là sau khi mổ lấy hết khối u gây chèn ép tủy sống chức năng thần kinh (vận động) có phục hồi, đồng thời việc điều trị Vật lý trị liệu kiên trì đã giúp người bệnh trở lại đời sống bình thường. Trường hợp II triệu chứng không rõ ràng ngoài triệu chứng đau tê vùng vai gáy lan xuống hai chi trên làm có thể lầm lẫn với những bệnh khác. MRI giúp chẩn đoán kịp thời từ đó việc can thiệp phẫu thuật đem lại kết quả tốt. KẾT LUẬN Qua 2 trường hợp trên và qua y văn(1,2) chúng tôi ghi nhận: Cần phải khám về hệ thần kinh tỉ mỉ nhiều lần để lượng giá kỹ càng tình trạng bệnh. Khi có dấu hiệu nghi ngờ thì cần vận dụng các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh học (MRI ) để có thể chẩn đoán sớm u trong ống sống và nếu có chỉ định phẫu thuật thì nên mổ càng sớm càng tốt với hy vọng người bệnh có được sự phục hồi chức năng thần kinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lapierre F. (2009). Non-Traumatic Extra-medullary Spinal Cord compression, pp. 93-113 in Practical Handbook of Neurosurgery from Leading Neurosurgeons, Volume 3, Editor: Marc Sindou, 2009 Springer- Verlag/ Wien. 2. McCormick P. (2012). Ch.187, Intradural Extramedullary Tumors. pp. 2127 – 2133 in Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques –Indications, Methods and Results, Alfredo Quinones- Hinojosa, 6ed, Volume 1, Elsevier Saunders 2012. Ngày nhận bài báo: 05/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015