Băng huyết sau sanh

HS. TRẦN NGỌC ÁNH*Định nghĩaBHSSChảy >= 500ml máu trong 24 giờ đầu sau sanhBHSS nghiêm trọngChảy >= 1000 ml máu sau sanh*Tử vong mẹ~ 500.000/năm trên toàn thế giới~ 25% - băng huyết sau sinh*Tử vong mẹ do chảy máu sản khoaCác nước đang phát triển: 1:1.000 ca sinhCác nước đã phát triển : 1: 100.000 ca sinh*Xác định được nguy cơ và nguyên nhân -> đề phòng BHSS?Vấn đề đặt ra*Hơn 2/3 không có yếu tố nguy cơ*Nguyên nhân BHSS (4T)Trương lực (Tone) : 70%Mô (Tissue) : 10%Chấn thương (Trauma) : 19%Máu cục (Thrombin) : 1%(Anderson et al, Am Fam Physician 2007)*Nguy cơQuá trình bệnh nguyênNhững yếu tố nguy cơTrương lựcTC căng quá mứcĐa ối, đa thaiMệt mỏi cơ TCCD nhanh, chuyển dạ kéo dàiNhiễm trùng ốiSốt, ối vỡ lâuThay đổi về mặt cơ thể học / chức năngU xơ TC, nhau tiền đạo, bất thường TCMôSót nhau, nhau bất thườngNhau không đủ, sẹo TC cũCòn cục máu đôngĐờ TCChấn thươngRáchSanh mổ, vách ngănVỡ TCVết mổ TC trước đóLộn TCNhau bám chặt ở đáyRách thêm ở MLTRách sâu, vị trí bất thươngMáu cụcCó trước đóBệnh lý đông máu, bệnh ganĐiều trị kháng đôngBệnh sử bệnh huyết khối*Các phương pháp định lượngĐánh giá bằng mắt thường -> Chủ quan, tuỳ thuộc vào việc nhận định lâm sàng của từng ngườiĐánh giá máu mất bằng ca đo lường và sử dụng tấm nylon lót lưng-> đang áp dụng tại BV Hùng Vương*Lượng máu mấtThường ước lượng không đủ*Phân loại dựa theo dấu hiệu lâm sàngMáu mất %mlHuyết áp (mmHg)Dấu hiệu10 - 15500 - 1000Bình thườngChóng mặt, hồi hộp, tim đập nhan15 - 251000 - 1500Giảm nhẹMệt mỏi, vã mồ hôi, mạch tăng35 - 451500 - 200070 - 80Bồn chồn, xanh xao, thiểu niệu35 - 452000 - 300050 – 70Suy sụp, thiếu không khí, vô niệu*Tiến triển và tiên lượngKhông phát hiện xử trí kịp thời -> sốc -> nặng -> tử vongNguy cơ tử vong phụ thuộc vào:Số lượng và tốc độ máu mấtTình trạng sức khoẻ sản phụĐánh giá lượng máu mất không đúngThiếu phương tiện chẩn đoán, xử trí*Xử tríBiện pháp cơ bản: “Gọi giúp đỡ”Sản phụ nằm đầu thấp, thở oxyLập 2 đường truyền tĩnh mạch hiệu quảTheo dõi: M, HA, NT, nước tiểuĐánh giá lượng máu mất và bù dịch, truyền máu nếu cầnXN: Tổng PTTB máu, đông máu, GSXoa đáy TC liên tục qua thành bụngTìm nguyên nhân*Xử trí theo nguyên nhânĐờ tử cungXoa đáy TC liên tụcThuốc co hồi TC: Oxytocin, ergometrine, misoprostol, PG F2αChèn TCThuốc cầm máuPhẫu thuật*Xử trí theo nguyên nhânCòn bánh nhauToàn bộKéo dây rốn có kiểm soátBóc nhau bằng tayNhau vẫn không bong: nhau cài răng lược -> cắt TCMột phầnKiểm tra TC bằng tay/ siêu âm kiểm traNạo, hút buồng TC*Xử trí theo nguyên nhânTổn thương đường sinh dụcMay tổn thương CTC, TSM, ÂĐHematone -> rạch, may cầm máuVỡ TC, may phục hồi chỗ vỡ / cắt TC*Xử trí theo nguyên nhânLộn tử cungPhục hồi tử cung bằng tayPhục hồi tử cung bằng áp lực nướcPhục hồi TC tại phòng mổCắt tử cung*Biện pháp dự phòngXTTCGĐ3 làm giảm BHSS -> áp dụng cho tất cả phụ nữTránh những nguyên nhân có thể đưa đến BHSS (4T)Chú ý đến những nguy cơ BHSSXác định chính xác lượng máu mất*Chăm sóc điều dưỡngNhận địnhNhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồnSự co hồi tử cungNhận định tình trạng ra huyết âm đạoChăm sóc điều dưỡngCác vấn đề cần chăm sócĐộng viên tinh thần sản phụTheo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15 phút/lần trong giờ đầu; mỗi 30 phút/lần trong giờ thứ hai; mỗi giờ một lần trong 3 – 6 giờ kế tiếpTheo dõi sự co hồi tử cung, đo bề cao tử cung, đánh giá mật độ tử cungTheo dõi lượng huyết ra ở âm đạo, đánh giá lượng máu mấtChăm sóc điều dưỡngGiảm lượng máu mất, đề phòng choáng:Xoa đáy tử cung liên tục, ép tử cung qua thành bụng, thông tiểu để bàng quang trốngChuẩn bị phương tiện, dụng cụ và sản phụ để tiến hành các thủ thuật tìm nguyên nhân để xử tríThực hiện nhanh chóng các y lệnh của bác sĩ Chống nhiễm trùng: thực hiện vô khuẩn sản khoa, kháng sinh*Sinh lýKhông dùng thuốc gây co TCChờ nhau sổ tự nhiênCặp cắt rốn trễXTTCGĐ3Chích thuốc gây co TC liền sau sổ nhau.Cặp cắt rốn sớmLấy nhau bằng cách kéo dây rốn có kiểm soátHai cách sanh nhau trong giai đoạn 3 chuyển dạ*Sử dụng ngay OxytocinKéo dây rốn có kiểm soát gây sổ nhauXoa tử cungQui trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ*Trong vòng 1 phút sau khi sổ nhauSờ nắn để loại trừ còn thai thứ 2 trong TCTiêm bắp 10 đơn vị oxytocinCách sử dụng oxytocin*Da kề da, cho bú mẹ, kích thích tiết oxytocin làm co bóp tử cungTiêm 10 đv oxytocine (TB) 1 phút sau sinh*Cặp dây rốn bằng kìm sát âm hộMột tay cằm kìm và dây rốn , giữ dây rốn và chờ đợi cơn co TC mạnhMột bàn tay còn lại lên vùng trên xương mu, giữ TC bằng cách đẩy theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi kéo dây rốn có kiểm soátNếu kéo dây rốn trong 30 – 40 giây bánh nhau không tụt xuống -> ngưng kéo -> chờ cơn co sauCách kéo dây rốn có kiểm soát gây sổ nhau*Kẹp cắt dây rốn khi mạch rốn ngừng đậpKẹp rốn gần tầng sinh môn*Một tay trên xương mu đẩy đáy tử cung lên trên, tay cầm kềm kéo dây rốn có kiểm soát**Chú ý: Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay còn lại đặt trên xương mu đẩy ngược về phía xương muKhi nhau thập thò âm hộ hai bàn tay cầm bánh nhau và quay nhẹ nhàng cho đến khi màn nhau xoắn lạiTừ từ kéo cho toàn bộ nhau và màng Kiểm tra màng nhauCách kéo dây rốn có kiểm soát gây sổ nhau*Ngay lập tức xoa đáy tử cung qua thành bụng cho khi đến khi tử cung gò chắc.Cứ 15 phút xoa đáy tử cung mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu sau sanh.Đảm bảo tử cung gò chắc khối an toàn sau khi kết thúc xoa đáy TCCách xoa đáy tử cung*Bốn vấn đề an toàn cần lưu ýAn toàn với ống tiêm đã rút sẵn oxutocinAn toàn với thời điểm tiêm oxytocinAn toàn đối với TC khi kéo dây rốnAn toàn đối với dây rốn khi kéo.Tính an toàn*Trong vòng 1 phút đầu sau sổ thaiChuẩn bị 10 đơn vị oxytocin trong bơm tiêmCần ít nhất 2 người cho một cuộc đẻ.An toàn về thời điểm tiêm oxytocin*TC co hồi tốtChỉ khi TC co tốt mới thực hiện kéo dây rốn đỡ nhauGiữ thân TCKhi kéo dây rốn, một tay hộ sinh đặt trên bụng dưới sản phụ, phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới TC -> tránh lộn TCAn toàn đối với TC khi kéo dây rốn*Không bao giờ kéo giật, lực kéo tăng từ từ và không quá mạnh.Kéo trên một đoạn ngắn của dây rốnDây rốn gần âm hộ và tiếp tục di chuyển lên phía trên ở sát vị trí sát âm hộ trong khi kéoGiữ kẹp dây rốn sao cho ngón tay tiếp xúc trực tiếp với dây rốnKéo theo hướng cơ chế đẻ (xuống, ngang, lên)Thời điểm bắt đầu kéo 2 – 3 phút kể từ tiêm OxytocinAn toàn đối với dây rốn khi kéo* Cách xử trí giai đoạn sổ nhauKhi nhau đã ra ngoài âm hộ, dùng hai bàn tay đỡ lấy nhau xoay tròn và hướng xuống dưới giúp lấy trọn màng nhau132*Màng nhauSự toàn vẹn của màng nhauLỗ rách màng nhauMàu sắc màng nhauKiểm tra nhau*Kiểm tra nhau*Kiểm tra nhauBánh nhauĐầy đủ múi (mịn, bóng)Sót nhau (sần sùi, chảy máu)Dây rốn Vị trí, kích thước, độ dàiCân bánh nhau (1/6 trọng lượng thai)Quan sát bánh nhau phụ*Kiểm tra nhau*Theo dõi – chăm sócSau khi sổ thai cần quan sátTổng trạng Sự co hồi tử cungHiện tượng bong nhauLượng máu chảy ở âm đạoKiểm tra dấu hiệu sinh tồnKiểm tra nhau, màng nhauCân nhau, cân lượng máu mấtVệ sinh, trả sản phụ về tư thế tiện nghi, thoải mái*