Bài thuyết trình Kiểm soát huyết áp của người bệnh đái tháo đường týp 2: Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu ADVANCE - Hồ Huỳnh Quang Trí

Kiểm soát huyết áp của người bệnh ĐTĐ týp 2 : Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu ADVANCE TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Lợi ích của kiểm soát HA đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0 3 6 9 % o f p a ti e n ts w it h e v e n ts Years from randomisation Tight blood pressure control (758) Less tight blood pressure control (390) Giảm nguy cơ 24% (p = 0.0046) UKPDS 39 (BMJ 1998;317:703-713) n = 758 (mean achieved blood pressure of 144/82 mmHg) n = 390 (mean achieved blood pressure of 154/87 mmHg) Nghiên cứu HOT Phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường Myocardial Infarction Major CV Events Stroke CV Mortality Total Mortality 90 mmHg 80 mmHg 0 1 2 3 4 | | | | (Lancet 1998;351:1755-1762) Mức huyết áp cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường theo khuyến cáo của các hội chuyên khoa  JNC 7 (2003)  ESH-ESC (2007)  CHEP (2009)  ADA (2010) < 130/80 mm Hg Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống (đạt một mục tiêu huyết áp được đề ra)  Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên, theo dõi chặt chẽ cả huyết áp lẫn các tác dụng phụ của thuốc.  Đòi hỏi dùng những chế độ điều trị phức tạp không có nhiều bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp được đề ra. Có cách tiếp cận nào khác để thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ?  Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể mức HA ban đầu và các thuốc hạ HA khác đang dùng.  Lợi ích được mong đợi: - Có thể áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 - Đơn giản, ít tốn kém - Giảm tác dụng phụ Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation)  Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả giảm biến chứng mạch máu của phối hợp liều cố định perindopril- indapamide trong một dân số đa dạng những người bệnh đái tháo đường týp 2 có những mức huyết áp khác nhau. ADVANCE : Tiêu chuẩn chọn bệnh  Được chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 kể từ năm 30 tuổi  Tuổi ≥ 55  Có tiền sử bệnh tim mạch (đột quị, NMCT, cơn thiếu máu não thoáng qua, ĐTN không ổn định, tái tưới máu mạch vành, tái tưới máu mạch ngoại vi, đoạn chi do bệnh mạch máu), hoặc  Có ít nhất 1 YTNC tim mạch (tổn thương thận, tổn thương võng mạc, hút thuốc, cholesterol toàn phần > 6 mmol/l, HDL < 1 mmol/l, đã biết bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm, tuổi ≥ 65) Đăng ký 6 tuần chuẩn bị PER 2 / IND 0.625 mg Phân ngẫu nhiên Điều trị tối ưu + PER/IND (2 + 0.625 mg) Điều trị tối ưu + PLACEBO PER/IND liều gấp đôi vào tháng thứ 3 PLACEBO liều gấp đôi vào tháng thứ 3 Theo dõi (4.3 năm n = 12.878 n = 11.140 Các thuốc điều trị THA khác vẫn được dùng tùy theo chỉ định của BS (không được dùng lợi tiểu thiazide; perindopril liều tối đa 4 mg là ƯCMC duy nhất được dùng) Phối hợp liều cố định ADVANCE – Lưu đồ nghiên cứu Theo dõi bệnh nhân trong ADVANCE Các lần tái khám sau khi phân nhóm ngẫu nhiên:  3 tháng (liều thuốc được tăng gấp 2)  4 tháng  6 tháng  mỗi 6 tháng Đánh giá mỗi lần tái khám:  huyết áp, tuân trị, dung nạp thuốc  đường huyết, HbA 1c , lipid máu  các biến cố lâm sàng ADVANCE : Tiêu chí đánh giá chính  Phối hợp các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch.  Biến cố mạch máu lớn : chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết, đột quị.  Biến cố vi mạch : - Bệnh thận mới mắc hoặc tăng nặng (xuất hiện đạm niệu lượng lớn, creatinin huyết thanh tăng gấp 2 đến mức ≥ 200 mol/l, phải điều trị thay thế thận, chết do bệnh thận) - Bệnh võng mạc (xuất hiện bệnh võng mạc tăng sinh, phù hoàng điểm, mù liên quan với ĐTĐ, điều trị quang đông) ADVANCE : Tiêu chí đánh giá phụ  Tử vong do mọi nguyên nhân  Tử vong do nguyên nhân tim mạch  Các biến cố mạch vành nặng (chết do bệnh mạch vành, NMCT không chết)  Toàn bộ các biến cố mạch vành  Các biến cố mạch máu não nặng (chết do bệnh mạch máu não, đột quị không chết)  Toàn bộ các biến cố mạch máu não  Suy tim  Bệnh mạch máu ngoại vi Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 HATTr HATTh Control Perindopril-Indapamide M ea n B lo o d P re ss u re ( m m H g) 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 Follow-up (Months) R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 140.3 mmHg 134.7 mmHg HA trung bình trong thời gian theo dõi 77.0 mmHg 74.8 mmHg ADVANCE Group, Lancet 2007 Thay đổi huyết áp trong ADVANCE Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính 0 10 20 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-Indapamide % Relative risk reduction 9%: 95% CI: 0 to 17% p=0.041 Lancet, 2007 Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong All cause mortality Cardiovascular death 0 10 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide 0 10 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide Relative risk reduction 18%; p=0.027 Relative risk reduction 14%; p=0.025 Lancet, 2007 Tỉ lệ tuân trị vào cuối nghiên cứu: - 73% nhóm perindopril-indapamide - 74% nhóm placebo All participants 21% (15 to27)1243/5569 1500 /5571 Hiệu quả bảo vệ thận theo mức HA ban đầu Relative risk reduction (95% CI) P for trend Hazard ratio (95% CI) 0.5 1.0 2.0 Favours Per-Ind Favours Placebo No. of events/patients Per-Ind Placebo 30% (12 to 44) 0.75 15% (3 to 26) 25% (15 to 34) 19% (5 to 30) 16% (-2 to 30) 0.85 23% (12 to 33) 24% (13 to 34) 19% (4 to 31) Baseline systolic blood pressure (mmHg) <120 134/615 167/560 120-139 367/1736 431/1793 140-159 439/1945 563/2003 ≥160 303/1273 339/1215 Baseline diastolic blood pressure (mmHg) <70 208/846 240/881 70-79 387/1748 481/1758 80-89 386/1862 479/1834 ≥90 262/1113 300/1098 de Galan et al JASN 2009;20:883-892 Nguy cơ tim mạch ở người bệnh thận mạn (Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84) Hazard ratio (95% CI) 0.5 1.0 2.0 All-cause death Favours Per-Ind Favours Placebo CKD stage Hazard ratio (95% CI) p for homo.Per-Ind Placebo N of events (%) Cardiovascular death Macrovascular events No CKD Overall CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 No CKD Overall CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 No CKD Overall CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 226 (6.8) 235 (7.1) 128 (10.3) 142 (11.4) 126 (12.4) 143 (14.0) 480 (8.6) 520 (9.3) 84 (2.5) 96 (2.9) 61 (4.9) 79 (6.4) 66 (6.5) 82 (8.0) 211 (3.8) 257 (4.6) 177 (5.3) 210 (6.3) 114 (9.2) 126 (10.1) 117 (11.5) 135 (13.2) 408 (7.3) 471 (8.5) 0.84 0.69 0.51 0.92 (0.81-1.04) 0.96 (0.80-1.15) 0.89 (0.70-1.13) 0.87 (0.68-1.10) 0.87 (0.65-1.17) 0.77 (0.55-1.07) 0.80 (0.58-1.11) 0.82 (0.68-0.98) 0.84 (0.69-1.02) 0.90 (0.70-1.16) 0.86 (0.67-1.10) 0.86 (0.75-0.98) Phối hợp perindopril-indapamide có hiệu quả trong mọi giai đoạn bệnh thận mạn Eur Heart J, 2010 Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Tần suất dồn NMCT không chết, đột quị không chết và chết do nguyên nhân tim mạch < 140 mm Hg < 120 mm Hg (N Engl J Med 2010. Published online March 14) 4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch Vì sao kết quả ADVANCE và ACCORD khác nhau ? The differences between ADVANCE and ACCORD must be attributed at least in part to differences between the regimens used The fixed combination of perindopril and indapamide (Preterax) has benefits that reflect very particular properties apart from blood pressure lowering, contributing to efficacy and safety! John Chalmers (20th European Meeting on Hypertension) Kết luận từ nghiên cứu ADVANCE Dùng phối hợp liều cố định perindopril-indapamide một cách thường qui cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2:  giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch bất kể mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm được khảo sát và trên nền của những liệu pháp đã được chứng minh có lợi khác (bao gồm ƯCMC)  được dung nạp tốt  không tốn nhiều công sức & thời gian để theo dõi & chỉnh liều Áp dụng kết quả ADVANCE cho một nửa số người đái tháo đường trên toàn thế giới ngừa được 1 triệu ca tử vong sau 5 năm Cảm ơn sự chú ý của quý đại biểu