Bài giảng Viêm phổi thở máy

VIÊM PHỔI THỞ MÁY (V-sscid pumi) XỬ TRÍ & PHÒNG NGỪA BS. Đặng Thanh Tuấn BV Nhi Đồng 1 ĐẠI CƯƠNG • VPTM tần suất 4.7 VPBV / 1000 ngày - thở máy (Mỹ) • VPTM:
Tăng thời gian nằm viện (Mỹ: 9 ngày)
Tăng chi phí điều trị (Mỹ: 17-29 tỷ USD/NTBV)
Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE 7-27 % NL • Tần suất VPTM/HSCC thay đổi từ 0.5-31.5% 03/2014 dghhu65@gmi.cm Tầ suấ VPTM s với NTBV khác NTH/1000 gày TTTM VP/1000 gày hở máy NT ểu/1000 gày hEg ểu ICU người lớn Mạch vành 5.0 9.8 8.6 03/2014 dghhu65@gmi.cm NNIS, Am. J. Infect. Control., 377-385, 1995. Nội khoa 6.7 9.6 9.3 Ngoại khoa 5.5 15.4 6.0 Phỏng 15.6 22.2 7.6 ICU trẻ em 8.0 6.0 5.6 Sih bệh học Nội sinh: Dịch DD trào ngược Nội sinh: dụng cụ, bàn tay NVYT Kết tập trên niêm mạc hầu họng ĐẶT NKQ 03/2014 dghhu65@gmi.cm Hít vào khí phế quản Tăng sinh trên khí phế quản VIÊM PHỔI MỞ KQ YẾU TỐ NGUY CƠ Bệh hâ
Người già, sơ sinh
Hôn mê Điều ị
Nội khí quản
Thở máy kéo dài
Phẫu thuật ngực, bụng
Bệnh tim phổi mãn.
Thuốc ↓ pH dịch vị
KS dự phòng 03/2014 dghhu65@gmi.cm Thời điểm khởi phá & ác hâ VPTM sớm (< 96 giờ) VPTM muộ (> 96 giờ) Tác nhân S. Pneumonia Gram (-) bacilli 03/2014 dghhu65@gmi.cm H. Influenzae Gram (-) bacilli Staph. aureus (ít) VPTM sớm giống như VP cộng đồng TÁC NHÂN • Chủ yếu là Gram âm – Acinetobacter baumanii – Klebsiella pneumonia – P. aeruginosa – E. coli – Enterobacter • Hiếm khi do tụ cầu 03/2014 dghhu65@gmi.cm Chẩ đá VPTM • Sốt • Mạch nhanh Lâm sàng + Vi sinh+X quang • Tăng BC (hoặc ↓) • Tăng nhu cầu O2 (FiO2) • Đàm đục, hôi 03/2014 dghhu65@gmi.cm Chẩ đá Chẩ đá âm sàg: Thâm nhiễm trên XQ phổi + ≥ 1 dấu hiệu sau: • Dịch tiết KQ có mủ 03/2014 dghhu65@gmi.cm • Sốt • Tăng BC • Giảm PaO2/FIO2 Chẩ đá xác địh • Hút dịch khí quản XN định lượng: • Có thể thực hiện tại giường. • Cho KQ phù hợp với KQXN dịch PQ lấy bằng phương pháp xâm nhập. • Rửa phế quản phế nang: • Nhiều nguy cơ hơn hút dịch khí quản. • Độ nhạy 73%, đặc hiệu 82%. • Lấy bệnh phẩm bằng hệ thống kín dùng bàn chải: • Tốn kém và cần có kinh nghiệm. • Độ nhạy 89%, đặc hiệu 94%. 03/2014 dghhu65@gmi.cm Chẩ đá xác địh 1. XN định lượng dịch KQ 105 CFUs 2. Rửa phế quản phế nang 104 CFUs 3. Bệnh phẩm lấy bằng hệ thống 103 CFUs kín dùng bàn chải 03/2014 dghhu65@gmi.cm Dịch KQ s với dịch ấy bằg ử PQ phế g • Sanchez-Nieto et al, AJRCCM 1998 – Rất phù hợp với nhau và không khác nhau về tỷ lệ tử vong. • Ruiz, AJRCCM 2000 – Dịch PQ-PN không lợi ích hơn dịch KQ. • CCCTG, NEJM 2006 – Tương tự nhau về việc dùng kháng sinh, thời gian nằm ICU và kết quả điều trị cuối cùng. 03/2014 dghhu65@gmi.cm 03/2014 dghhu65@gmi.cm Dụg cụ hú dịch ETA (d-ch spii) • Găng vô trùng • Ống hút đàm vô trùng đúng cỡ • Bộ hút dịch phế quản 03/2014 dghhu65@gmi.cm Hú dịch phế quả si cấy • Soi: – TB trụ có lông chuyển: mẫu thử từ dịch phế quản (≠ TB biểu mô lát: mẫu dịch hầu họng) – Bạch cầu: có nhiễm trùng (≠ colonization) – Soi: cầu trùng (Gram +/ chuỗi/chùm), trực trùng hoặc trực cầu trùng (Gram -) • Cấy: 1 tác nhân duy nhất hoặc 1 tác nhân chiếm ưu thế • Cấy định lượng (> 105 cfu/ml) độ đặc hiệu ↑ so với cấy định tính 03/2014 dghhu65@gmi.cm Điều ị • Điều ị sớm, ước khi có kế quả XN vi sih: – Điều trị chậm làm tăng tỷ lệ tử vong (tử vong 69.7% nếu trì hoãn 16h, so với 28.4%) Iregui. Chest 2002, 122, 262-8 • Bắ đầu điều ị với phác đồ hích hợp: – Phác đồ ban đầu không thích hợp làm tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện. Kolleff. Clin Infect Dis 2000, 31, S131-8 03/2014 dghhu65@gmi.cm Điều ị khág sih 1. Kháng sinh theo phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ, 2. Kháng sinh ban đầu: – liệu pháp xuống thang – Kháng sinh theo kinh nghiệm – Kháng sinh theo đặc điểm dịch tễ học vi khuẩn phân lập được trong BV. 3. Không sử dụng kháng sinh dự phòng 03/2014 dghhu65@gmi.cm Đọc kế quả 03/2014 dghhu65@gmi.cm BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA RỬA TAY DỤNG CỤGIÁM SÁT 03/2014 dghhu65@gmi.cm PHÒNG NGỪA VPBV KỸ THUẬT CHĂM SÓC CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN MÔI TRƯỜNG GIÁO DỤC NVYT 1. Rử y 03/2014 dghhu65@gmi.cm 2. Dụg cụ • Vô trùng, sử dụng 1 lần: – Ống NKQ, ống hút đàm • Khử khuẩn dùng lại: Biệ pháp Dụg cụ 03/2014 dghhu65@gmi.cm Hấp ẩm 121oC Dây máy thở, bình ẩm máy thở, bộ lọc khuẩn máy thở, bình thông phổi, oxygen cannula, nối hút đàm Hấp plasma Lưỡi đèn NKQ Sấy ozon Dây CPAP (nhựa), bình ẩm oxy, khí dung, bóng giúp thở, ống T 3. Kỹ huậ chăm sóc • Đặt NKQ • Hút đàm qua NKQ • Vệ sinh răng miệng • Cho ăn qua sonde • Vật lý trị liệu hô hấp • Tư thế BN 03/2014 dghhu65@gmi.cm 3. Cơ đị BN • Bệnh nặng, dùng KS, ức chế MD • Nhiều thủ thuật xâm lấn • An thần kéo dài • Bệnh bẩm sinh, mãn tính kèm theo 03/2014 dghhu65@gmi.cm 4. MEi ườg • Nước • Không khí • Diện tích mặt bằng • Số nhân viên + BN + thân nhân + thực tập sinh 03/2014 dghhu65@gmi.cm 5. Huấ uyệ – giá dục NVYT • Dịch tễ học VPBV • Biện pháp phòng ngừa hiệu quả: 03/2014 dghhu65@gmi.cm – Phòng ngừa chuẩn – Phòng ngừa bổ sung • Kiểm tra giám sát việc thực hiện của NVYT 6. Giám sá dịch ễ học c VPBV • Giám sát tần suất mắc • Tác nhân gây VPBV • Sự kháng thuốc 03/2014 dghhu65@gmi.cm CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY THEO HIỆP HỘI CHĂM SÓC HÔ HẤP (HOA KỲ) 03/2014 dghhu65@gmi.cm Phòg gừ VP hở máy Vi khuẩ cư ú • Rửa tay • Phân bố tỷ lệ BN/ĐD • KS dự phòng Sặc/hí và phổi • TKNT không xâm nhập • ↓ thời gian thở máy • BN tư thế 30 – 45o • Dự phòng loét do stress • Đặt NKQ: đường miệng. • KS ngắn hạn. • Vệ sinh răngmiệng • Giáo dục nhân viên • Hút đàm dưới thanh môn • Tránh tự rút ống. • Bơm bóng chèn • Tránh căng dạ dày • Không thay dây thở • Dẫn lưu dịch. • Hạn chế dùng an thần. 03/2014 dghhu65@gmi.cm Phòg áh vi khuẩ cư ú Rử y Biện pháp quan trọng nhất và dễ thực hiện nhất. Tránh các VK của ICU cư trú trên BN 03/2014 dghhu65@gmi.cm Dung dung nh dịch sát khuẩn tay nhanh hiệu quả hơn so với nước và xà phòng và có thể làm tăng mức độ ận. •Phân bố tỷ lệ BN/ĐD •Giáo dục nhân viên Phòg áh vi khuẩ cư ú ĐD có xu hướng rửa tay giữa các BN nhiều hơn. Chăm sóc BN kỹ hơn Giáo dục NV về biến 03/2014 dghhu65@gmi.cm chứng này giúp phòng tránhTỉ lệ rửa tay theo nhân viên ĐD > BM > HL > BS • pH cao giúp VK phát triển. • Dùng thuốc kháng H2 và thuốc trung hòa acid •Tránh dự phòng loét đường tiêu hoá do stress nếu không cần thiết Phòg áh vi khuẩ cư ú làm tăng nguy cơ VPTM • Sucralfate tốt hơn cho dự phòng VPTM nhưng các kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn. • Dùng sucralfate cho dự phòng loét đường tiêu hoá. 03/2014 dghhu65@gmi.cm NKQ đường mũi cản trở lưu thông dịch xoang. Viêm xoang là một nguồn nhiễm khuẩn gây viêm Đặt NKQ: chọn đường miệng. Phòg áh vi khuẩ cư ú phổi Nhanh chóng chuyển NKQ mũi sang đường miệng 03/2014 dghhu65@gmi.cm Phòg áh sặc/hí và phổi Rút ngắn thời gian thở máy • 3%/ngày với tuần thứ nhất, 2%/ngày với tuần thứ 2. • Rút ngắn thời gian thở 03/2014 dghhu65@gmi.cm máy = ít VPTM hơn. • Các quy trình cai máy và hạn chế dùng an thần. • ống NKQ đặc biệt thiết kế riêng cho việc hút đàm. • Chi phí cao hơn ống NKQ thường 25%. Phòg áh sặc/hí và phổi Hút đàm dưới thanh môn 03/2014 dghhu65@gmi.cm BN tư thế đầu cao Phòg áh sặc/hí và phổi Nằm ngữa dẫn tới sặc (đặc biệt khi cho BN ăn) Để đầu-vai cao 45° giảm nguy cơ viêm phổi 3 lần. 03/2014 dghhu65@gmi.cm Còn cải thiện thông khí của BN. Tránh tự rút ống Phòg áh sặc/hí và phổi • Đặt NKQ lại tăng đáng kể nguy cơ VPTM • 30% BN tự rút ống bị VPTM so với 13.8% ở de Lassence. Anesthesiology 2002, 97, 148-56 03/2014 dghhu65@gmi.cm nhóm chứng Duy trì áp lực cuff đủ Phòg áh sặc/hí và phổi Duy trì > 20 cm H2O để tránh dịch, chất nôn chảy xuống phổi 03/2014 dghhu65@gmi.cm Tránh căng dạ dày quá mức Phòg áh sặc/hí và phổi
Kiểm tra tồn dư thức ăn trong dạ dày.
Hạn chế dùng an thần.
Dùng thuốc điều hòa 03/2014 dghhu65@gmi.cm nhu động như metoclopramide
Cho ăn bằng sonde nhỏ đặt sâu (qua môn vị)
Trì hoãn cho ăn ở BN nguy cơ cao. • Thay đổi về dây thở không phòng tránh được VPTM • Dịch ứ đọng trên dây thở gây viêm phổi nếu chảy vào •Tránh các thay đổi trên dây máy thở. • Dẫn lưu dịch, Phòg áh sặc/hí và phổi phổi, cần tháo. • Chỉ thay dây thở nếu có chất nôn, máu, mủ. nước ứ đọng trên máy, dây máy thở. 03/2014 dghhu65@gmi.cm Hạn chế dùng an thần Phòg áh sặc/hí và phổi Giữ PX ho đủ tốt để 03/2014 dghhu65@gmi.cm làm sạch đường hô hấp Giải pháp ọ gói (PACKAGE SOLUTION) 1. Rút các ống NKQ, mở khí quản, cai máy thở càng sớm càng tốt, dùng biện pháp không xâm lấn 2. Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc BN và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho BN 3. Nằm đầu cao 30o nếu không chống chỉ định 4. Sử dụng dụng cụ hô hấp dùng một lần hoặc khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn các dụng cụ sử dụng lại 5. Chăm sóc răng miệng thường xuyên 6. Thường qui kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống 7. Giám sát và phản hồi ca VPBV 03/2014 dghhu65@gmi.cm