Bài giảng ung thư tuyến giáp (kỳ 1)

BÀI GIẢNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP (Kỳ 1) GS. Nguyễn Thy Khuê Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh tương đối hiếm. Carcinom tuyến giáp được chẩn đoán trên lâm sàng chiếm khoảng 1% trong tất cả các loại ung thư. Tỷ lệ mới mắc hàng năm của ung thư giáp trên thế giới thay đổi từ 0,5-10/100.000 dân. Carcinom tuyến giáp có tỷ lệ mắc bệnh bằng với bệnh đa u tủy, 2 lần thường gặp hơn bệnh Hodgkin, và có tỷ lệ tương tự như ung thư thực quản, thanh quản, miệng và cổ tử cung. Trong các loại ung thư thuộc hệ nội tiết, đây là loại ung thư thường gặp nhất (90% các loại ung thư thuộc hệ nội tiết) và gây ra tử vong nhiều nhất trong các loại ung thư thuộc hệ nội tiết. Hiệp hội ung thư Mỹ ước lượng tại Mỹ mỗi năm có khoảng 17000 trường hợp ung thư giáp mới được chẩn đoán và 1300 trường hợp tử vong liên quan đến ung thư. Tuy nhiên nếu điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sót lại rất cao. Tại Mỹ ước lượng có khoảng 190000 bệnh nhân ung thư giáp sống sót, có những người sống hơn 40 năm sau khi chẩn đoán. Hầu hết ung thư tuyến giáp đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó đều thuộc loại carcinom. Có 2 loại chính: một loại xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng và một loại xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp. Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, thường từ sarcom sợi hoặc sarcom tế bào lympho. Nhiều đột biến đã được ghi nhận trong ung thư giáp. Thường cần kết hợp nhiều đột biến mới gây sinh ung thư; các đột biến này cho đến nay chưa có ứng dụng gì nhiều trong thực tế. - Protooncogen ras mã hóa một nhóm protein kết hợp với thụ thể, có tên p21, chúng tạo thành những đầu dò tín hiệu giữa thụ thể ở màng tế bào và các yếu tố hành sự trong tế bào. Khi các thụ thể bị kích thích, p21 sẽ tạo thành một phức hợp với guanosin triphosphat (GTP) và hoạt hóa MAP kinaza. Vì sự hoạt hóa kinaza quá mức sẽ có hại nên p21 tự nhiên cũng có hoạt tính GTPaza nội tại, hoạt tính này sẽ bất hoạt phức hợp trên và ngưng hoạt động của MAP kinaza. Đột biến của Protooncogen ras sẽ làm p21 thiếu GTPaza và sẽ không thể kiểm soát được sự tích tụ của hoạt tính kinaza, đưa đến sự rối loạn tăng trưởng tế bào. Người ta tìm thấy occogen ras trong 10-50% trường hợp ung thư dạng nang ở các tế bào vùng thiếu iod. - Có liên hệ gần với p21 là các protein G kích hoạt Gs (G stimulatory protein), nó cũng liên hệ các thụ thể trên màng với các yếu tố hành sự trong tế bào như adenyl cyclaza. Các protein Gs gồm các tiểu đơn vị α, β, g gắn với nhau không đồng hóa trị và sẽ được hoạt hóa khi GTP gắn với tiểu đơn vị α thành một phức hợp. Gs α tự nhiên cũng có hoạt tính GTPaza nội tại hoạt động như một yếu tố định giờ, ngưng phản ứng tại một thời điểm thích hợp. Người ta cũng đã nhận diện được đột biến gen Gs α mã hóa những chất đạm không có hoạt tính GTPaza. Các protein Gs được hoạt hóa thể tạng này sẽ kích thích tế bào tăng trưởng và hoạt động. Chúng được tìm thấy đầu tiên ở các nhân giáp lành tính hoạt động và hiếm gặp ở carcinom tuyến giáp biệt hóa. - Một dạng đột biến khác của carcinom tuyến giáp là occogen PTC/Rct. Prooccogen Rct được tìm thấy trên nhiễm sắc thể số 10 và thường mã hóa thụ thể có hoạt tính tyrosin kinaza nội tại. Đột biến PTC/Rct sẽ tạo ra các tyrosin kinaza được hoạt hóa thể tạng, gây ra các rối loạn phát triển tế bào được tìm thấy trong 25% trường hợp ung thư dạng nhú. Các u có biểu lộ đột biến này không lớn hơn các u dạng nhú khác nhưng dễ di căn hơn. - Gen đột biến sau cùng là gen mã hóa protein p53 gặp trong 25% trường hợp carcinom dị sản tuyến giáp. Protein p53 bình thường được tìm thấy trong bào tương, kết hợp với heat schock protein- 70 (hsp- 70) và di chuyển qua màng nhân để phản ứng với yếu tố sao chép nhân. Đột biến gen mã hóa protein p53 sẽ sao chép ra các protein không thể phản ứng với protein ở nhân. Sự thiếu các yếu tố ức chế u này sẽ làm tế bào tăng trưởng không giới hạn và khi kết hợp với các đột biến khác sẽ gây ung thư. 1. Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng: Gồm 3 loại: ung thư dạng nhú, ung thư dạng nang, ung thư kém biệt hóa hay ung thư thoái sản. 1.1. Carcinom dạng nhú: Đây là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các ung thư tuyến giáp. - Dịch tễ: Ung thư xảy ra ở 2 lứa tuổi, 50% dưới 40 tuổi, còn lại ở tuổi 60, 70. U xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và có liên quan với chiếu xạ ở vùng đầu cổ. - Triệu chứng: Ung thư thường xuất hiện dưới dạng u không đau vùng trước cổ. Đôi khi u trong tuyến giáp rất nhỏ nhưng đã di căn đến hạch bạch huyết xung quanh. - Giải phẫu bệnh: Về đại thể bướu có thể nhỏ như một vết sẹo nhỏ ở tuyến giáp, hoặc lớn có nang hóa hoặc chắc. U lớn đôi khi có bọc nhưng thường bờ không rõ, đôi khi có nhiều mô xơ và calci hóa. Vi thể cho thấy tế bào biểu mô nằm thành một lớp, biệt hóa rõ trên nền các nhánh sợi, mạch máu. Nhân tế bào có dạng trong, 40% có các thể hình cầu, có nhiều lớp calci gọi là thể psammoma. Ung thư thường di căn đến hạch bạch huyết, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh. Có nhiều ung thư dạng nhú có biệt hóa dạng nang, gọi là carcinom nhú nang hỗn hợp, diễn tiến sinh học giống carcinom dạng nhú. - Tiên lượng: Ung thư dạng nhú diễn tiến rất chậm. Tỷ lệ sống được 10 năm khoảng 95%.