Bài giảng Ung thư miệng - Hàm mặt

 UNG THƯ MIỆNG - HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Biết được tầm quan trọng, các nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây ung thư miệng - hàm mặt 2. Phân biệt được một số dấu chứng lâm sàng tổn thương tiền ung thư 3. Chẩn đoán sớm các tổn thương tiền ung thư, ung thư 4. Nêu được nguyên tắc điều trị, các phương pháp điều trị, tiên lượng và dự phòng DỊCH TỂ HỌC Tầm quan trọng của ung thư miệng HM Điều trị ung thư miệng thật sự khó khăn, ảnh hưởng chức năng thẩm mỹ. Tỉ lệ sống sau 5 năm còn thấp Mặc dù đã có nhiều nổ lực cải tiến phương pháp điều trị nhưng tiên lượng bệnh vẫn không thay đổi đáng kể trong suốt 20 năm qua. Phát hiện trể là nguyên nhân quan trọng gây tử vong do ung thư miệng. Việc phát hiện sớm các tổn thương là vai trò của BS trong việc giáo dục loại bỏ yếu tố nguy cơ. Phát hiện sớm các tổn thương này hết sức quan trọng, cách khám có hệ thống, sinh thiết hay chuyển tuyến điều trị cao hơn khi thấy có tổn thương nghi ngờ là cách tốt nhất. Tần suất Ung thư miệng - hàm mặt là một trong 10 loại ung thư phổ biến, chiếm tỉ lệ khoảng 3% tổng số bệnh nhân ung thư trên thế giới. Ung thư miệng - hầu ở nam chiếm tỉ lệ 6% hàng thứ 6; ở nữ là 2,8% đứng hàng thứ 8 so với các loại ung thư thường gặp Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra Viện UB TP HCM năm 2005 cho thấy ung thư miệng đứng hàng thứ 10 (Nam: 4,6/100.000 , Nữ: 3,8/100.000) TUỔI - 90% BN có ung thư miệng >40t - Tần suất ung thư tăng dần theo tuổi (tuổi trung bình là 64) - 1,9% bệnh nhân < 30t - Trong 2 thập niên vừa qua càng có nhiều bệnh nhân trẻ tuổi hơn GIỚI Tỉ lệ bệnh giữa nam và nữ hầu như tương đương, có thể do ngày càng có nhiều nữ uống rượu, hút thuốc lá. Việt Nam: theo Viện UB TP HCM từ năm 2000 đến nay tỉ lệ ung thư miệng giữa nam và nữ là 1,3/ 1 Vị trí của tổn thương ung thư Vị trí ung thư thường là bờ lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má, nướu răng, khẩu cái mềm. Việt Nam Ung thư ở 2/3 trước lưỡi là 32,4% Khẩu cái cứng và vùng hậu hàm 12,1% Môi 11,8% và sàn miệng là 11% NGUYÊN NHÂN - YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY K NGUYÊN NHÂN: Ung thư đầu mặt cổ là hậu quả của nhiều đợt đột biến gen xảy ra do các yếu tố nguy cơ như Hóa chất: như rượu, thuốc lá, thức ăn có bảo quản … Vật lý: tia cực tím, phóng xạ ion… Sinh học: nhất là virus Human Papilloma, Epstein Barr, nhiễm khuẩn mạn tính… YẾU TỐ THUẬN LỢI 1. THUỐC LÁ Là chất gây ung thư mạnh nhất ở các động vật thí nghiệm, có vai trò ý nghiã trong ung thư phổi, thực quản, miệng. Độc chất gây ung thư trong thuốc lá là nitrosamin, hydrocarbon đa vòng, các amin thơm. Ảnh hưởng của thuốc lá trên niêm mạc miệng tùy thuộc vào cách hút thuốc như nhả hay nuốt khói thuốc, loại thuốc xi gà, thuốc điếu, ngậm ống pipe... Ở Mỹ 95% bệnh nhân ung thư miệng có liên quan hút thuốc. Ở Việt Nam theo Viện UB TPHCM 89,4% bệnh nhân nam có hút thuốc. Như vậy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư từ 2- 4 lần. 2. RƯỢU Liên quan đến ung thư miệng, họng, thanh quản, thực quản, gan Nguy cơ ung thư càng cao khi số lượng rượu vào cơ thể càng nhiều và ngược lại nguy cơ càng giảm khi người nghiện rượu giảm số lượng uống hay bỏ hẳn rượu. Như vậy càng lạm dụng alcohol thì gây ung thư. Uống rượu làm tăng nguy cơ từ 2 - 3 lần Hút thuốc + uống rượu tăng nguy cơ gấp 6 - 15 lần Theo điều tra Tại Viện UB có 59,4% bệnh nhân K miệng có thói quen hút thuốc uống rượu Nếu có ăn trầu+ hút thuốc+ uống rượu thì nguy cơ càng cao hơn 3. ĂN TRẦU Nhai thuốc lá với cau, vôi là yếu tố nguy cơ K hốc miệng Ấn Độ : 15-65% K hốc miệng ở Bệnh nhân có thói quen ăn trầu - thuốc lá VN: 76% nữ bị K hốc miệng trong 7% dân số nữ ăn trầu Chất alkaloid trong trong quả cau là nguyên nhân sinh ung chính 4. NHIỄM CANDIDA Nhiễm C. Albicans phổ biến ở tổn thương tiền K Bạch sản có bội nhiễm nấm có khả năng hóa ác cao Vi nấm tiết men N-Nitrobenzylmethalamin (NBMA) có thể gây K 5. NHIỄM VIRUS Virus còn nghiên cứu: Có cơ chế quan trọng là sự tương tác giữa virus và các chất sinh ung Nhiễm virus gây bướu gai ở người (HPV) đã phát hiện trong K cổ tử cung, hốc miệng Có khoảng 100 type HPV trong đó HPV 16-18 là nhóm có nguy cơ cao 6. BỨC XẠ MẶT TRỜI Do tiếp xúc tia cực tím trong ánh nắng mặt trời quá dài xem là có liên quan K môi, K da. Tia cực tím đã làm tổn thương DNA tạo ra liên kết chéo, làm gãy đứt chuỗi đơn, chuỗi đôi DNA và thay thế các nucleotide. 7. CHẤN THƯƠNG DO MANG RĂNG - HÀM GIẢ Theo Velly-cs(1998) nguy cơ ung thư do chấn thương gây đau ở các hàm giả làm không đúng, tình trạng vệ sinh răng miệng kém 8. DI TRUYỀN Theo Ankathil (1996) đã có 0,94% cả gia đình bị K hốc miệng: có thể do bệnh nhân sống cùng môi trường hay đã nhận gen đột biến từ cha mẹ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ 1. Hồng sản Là mảng đỏ tươi như nhung: KC, sàn miệng 51% đã là carcinome, 40% loạn sản nặng hay carcinome tại chổ, 9% là loạn sản nhẹ hay vừa 2. Bạch sản Là mảng trắng ở niêm mạc.Tỉ lệ hoá K từ 0,13 - 17,5% Gồm 2 dạng là đồng nhất và không đồng nhất (BSKĐN). Tỉ lệ ung thư cao trên loại bạch sản không đồng nhất 14-57% đã là carcinome mặc dù ít gặp hơn Nguy cơ cao ở BSKĐN gấp 5-7 lần 3. Lichen phẳng Đây là bệnh tự miễn, có nhiều dạng Là những đường dày lên đan nhau như mạng lưới, những sần trắng có nguy cơ hóa ác 0,4 -5,6% Dạng teo, loét, chợt tuy ít gặp nhưng khả năng hoá ác cao hơn 4. Viêm môi do tia nắng mặt trời Do tiếp xúc quá mức dưới tia nắng làm cho BN môi khô, nứt nẻ, đóng vảy 5. Xơ hóa dưới niêm mạc Có liên quan ăn trầu cau, chất chát do có thể làm bỏng niêm mạc miệng . BN có cảm giác nóng bỏng rồi dần dần niêm mạc miệng trắng nhạt mất sự đàn hồi, lưỡi teo nhỏ mất gai.Tỉ lệ hoá ác 6% 6. Giang mai giai đoạn III Có thể có nguy cơ hoá ác nhưng hiếm gặp do đã điều trị giang mai 7. Thiếu máu do thiếu sắt Hội chứng Plummer -Vinson gây viêm teo niêm mạc miệng hầu làm khó nuốt 8. Lupus đỏ mạn tính Biểu hiện miệng là dạng teo chợt đuợc viền quầng trắng, Thường gặp niêm mạc má và môi. Có thể liên quan K môi. Nguy cơ hoá ác tương đối thấp 0,5% Kèm tổn thương da UNG THƯ MIỆNG  Rất đa dạng nên nghi ngờ các dấu hiệu cần quan tâm và phát hiện sớm hơn ở các tuyến y tế cơ sở K sàn miệng - niêm mạc má  DẤU HIỆU NGHI NGỜUNG THƯ 1. Tổn thương chồi gồ bông cải hay khối u 2. Tổn thương dính chặt vào mô bên dưới 3. Mảng màu trắng hay đỏ 4. Tổn thương đen phát triển nhanh 5. Ổ răng nhổ không lành 6. Răng lung lay không rõ nguyên nhân 7. Đau, dị cảm không rõ nguyên nhân 8. Nhai, nói nuốt khó nước miếng chảy nhiều 9. Hạch cổ, hạch góc hàm cứng chắc 10.Tổn thương xơ, chai, cứng LÂM SÀNG Dạng sùi: Tổn thương chảy máu có hoại tử và sùi lên như bông cải trên nền cứng. Vị trí thường môi, niêm mạc má, nướu răng, khẩu cái.. Dạng mụn cơm: Là dạng sùi mà trên bề mặt lấm tấm hạt hay gồ từng bông nụ nhỏ, là loại K tiến triển chậm, lan rộng hơn lấn xuống sâu Dạng loét: Loét nông hay sâu, bờ gồ lên, đáy cứng dính, giới hạn không rõ. Vị trí thường gặp là lưỡi, sàn miệng Dạng thâm nhiễm: Ăn sâu vào mô bên dưới Có thể gặp các dạng kết hợp UNG THƯ MÔI DẠNG LOÉT UNG THƯ SÀN MIỆNG XƯƠNG Ổ RĂNG CHẨN ĐOÁN Dựa vào KQ giải phẩu bệnh - cần phối hợp lâm sàng và cận lâm sàng. Chẩn đoán sớm Phát hiện tổn thương sớm: Khám có hệ thống, nghiệm pháp xanh Toluidin, phết tế bào bong. Nếu dương tính cho sinh thiết Chẩn đoán xác định: Dựa vào kết quả sinh thiết - 95% là K BM TB gai, <5% TB đáy - Ngoài ra còn Carcinome tuyến nước bọt - Các Melanoma ác chiếm 1% - Sarcome lưỡi, xương hàm dưới dạng tròn hay bầu dục ít di căn nhưng dễ tái phát và rất nặng ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Chấm dứt bệnh không tái phát hay di căn Tái tạo lại chức năng, thẩm mỹ có thể chấp nhận được Theo dõi định kỳ Chọn phương pháp điều trị hiệu quả: sớm, đúng, đủ Các phương pháp điều trị Phẩu thuật: Cắt bỏ khối u vào sâu trong mô lành, nhưng sau đó cần tái tạo lại để đảm bảo thẩm mỹ và phục hồi chức năng Xạ trị: Là nguồn đồng vị phóng xạ (Ra, Co, Au...) thường chỉ định khi bướu lớn, lan rộng hay gần mô không thể PT nhưng có thể thất bại vì bướu không nhạy tia Hoá trị: các thuốc như Methotrexate, Cisplatin, Adriamycin, Cyclophosphamide... nhưng gây phản ứng nôn ói, suy tuỷ, độc tính trên gan thận, niêm mạc tiêu hoá, thần kinh, da ... Miễn dịch: Hy vọng nhưng chưa có báo cáo khoa học nào về liệu pháp MD trong điều trị K miệng Điều trị kết hợp: Được chọn lọc 2 hoặc nhiều hơn các phương pháp trên CARCINOME CARCINOME Nguy cơ tái phát và tỉ lệ sống sau 5 năm còn thấp vì phụ thuộc các yếu tố sau - Giai đoạn của bệnh - Vị trí bướu nguyên phát - Mô học : K biểu mô tế bào gai hay đáy (Carcinome) K mô liên kết (Sarcome) - TNM: Kích thước - Hạch - Di căn - Có thể có ổ ung thư khác TIÊN LƯỢNG DỰ PHÒNG 1. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ 2. Thực hiện các biện pháp toàn thân Điều chỉnh tình trạng thiếu máu Tăng cường DD (bổ sung Vitamin, khoáng chất) 3. Thực hiện các biện pháp tại chổ - Loại trừ kích thích tại chổ: Sửa chửa những phục hình không đạt, loại bỏ gai xương, múi R bén nhọn... Làm sạch môi trường miệng - Xét nghiệm tầm soát K: Nghiệm pháp xanh Toluidin, phết tế bào bong. Cắt tổn thương làm sinh thiết, xét nghiệm mô học 4. Theo dõi lâu dài:- Giám sát sức khỏe toàn thân, tiến triển của tổn thương tiền ung thư. - Nếu đã điều trị ung thư: theo dõi di căn, phục hồi chức năng thẩm mỹ