Bài giảng Ung thư dạ dày

Ung thư dạ dàyUNG THƯ DẠ DÀYUng thư dạ dày: một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lượng nặng, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu.I. ĐẠI CƯƠNG1. Dịch tễ họcCơ địa dễ UTDD:máu Aviêm DD mạn tính thể teo -- thể dị sản ruột -- viêm dạ dày mạn tính bệnh thiếu máu Biermer (6-12%),Polyp to >2cm ở dạ dày.Yếu tố di truyền: gia đình có người bị K dạ dày sẽ bị ung thư dạ dày nhiều gấp 4 lần các gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck).Các yếu tố khác: địa dư, hoàn cảnh sống, sự chế biến thức ăn (xào, rán, nướng chả, hun khói dự trữ...). Vai trò của Nitrosamin, Helicobacter Pylori.2. Phân loại:Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn:UTDD dạng biểu mô (Carcinoma)tuyến (Adenocarcinoma): tuyến nhú - tuyến ống - chế nhày - tế bào nhẫn.không biệt hoá (Undifferentated carcinoma).Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì...Ung thư không biểu mô : Lipomas; Sarcome của cơ, mạch và đặc biệt là u lympho ác tính.thực tế --hay gặp --UTDD biểu mô.II. CÁC BỆNH UTDDA. UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)B. CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY:1. Lympho dạ dày không phải Hodgkin2. U ác tính hiếm của dạ dàyA. UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)1. Dịch tễ học:Giới tính: Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994) .Tuổi: 55 (thấp là 60)2. Các yếu tố gây UTDD:Thức ăn :nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp) -- (nitrat  nitrit do vi khuẩn ) Nitrosamin :chất gây UTDD (thí nghiệm con vật ăn N-methyl - N1 nitrosonidin  ung thư dạ dày).Ở nhiệt độ thấp (2-4 độ C) : nitrat không thành nitrit được; bảo quản tủ lạnh --tần suất UTDD giảm bớt đi. Acid Ascorbic giảm sản xuất nitrosamin thức ăn có cấu trúc tương tự Nitrosamin :thịt bò --- cá -- Methyl - guanidin và nitro hóa -- N-methyl- N- nitrocyanid là yếu tố gây UTDD.(japan)2. Các yếu tố gây UTDD:Một số yếu tố có quan hệ đến UTDDDi truyền: gia đình có người mắc k dạ dạy – nguy cơ gấp 4 lần -- Sinh đôi đồng hợp tử > sinh đôi dị hợp tử -- nhóm máu A.Teo niêm mạc dạ dày --dị sản ruột --bệnh Biermer -- 5%.Polip tuyến dạ dàyLoét dạ dày lành thành K: còn tranh luậnHelicobacter Pylory: (WHO 1994) HP -- số 1nhiễm HP kéo dài -- viêm DD qua nhiều giai đoạn  UTDD. Nguyên nhânChế độ ănH. PyloriĐã phẫu thuật dạ dàyThiếu máu biermer (Pernicious anemia)Polyps(rarely a precursor)Viêm teo niêm mạc dạ dày (Atrophic gastritis)Phóng xạ , genChế độ ănDưa muối (pickled vegetables), cá muối salted fish, ăn nhiều muối,thịt hun khói; bún chả.Thực phẩm chống ung thư: trái cây nhiều vit C – bảo vệHelicobacterH. Pylori – viêm teo niêm mạc --- tiền sủ viêm dạ dày kéo dài –nguy cơ gấp 6 lầnU tại hang – thân – đáy không phải ở tâm vịĐã phẫu thuậtLàm thay đổi pH (potential of Hydrogen)Hồi cứu - % nhỏ - polyp dạ dày – ung thư xâm lấn – yếu tố tiền ác tính (premalignant)GenLiên quan gia đình – chưa hiểu rõ3. Giải phẫu bệnh lý:Đại thể:Thể loét: ổ loét 2-4cm-- bờ méo mó lồi lên -- cứng -- tổ chức K bờ & đáy ổ loétThể sùi: súp lơ--đáy rộng-- phát triển vào trong lòng DD. Đường kính 3-4cm – chiếm toàn bộThâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông / niêm mạc -- mảng cứng  nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn – hiếm hơn u lan tràn toàn bộ dạ dày -- thành dạ dày 2-3cm cứng như sụn. Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau3. Giải phẫu bệnh lý:2. Di căn của UTDD:Bạch mạch, tĩnh mạch -- hạch mạc treo ruột, gan, lách -- hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow?.Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trướng dưỡng chấp.3. Vi thể:K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma): cấu trúc từng bè / dạng tuyến.K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt.Buồng trứng (khối u krukenbeng)4. Triệu chứng học:a. Triệu chứng lâm sàng:Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày)Đầy bụng sau khi ăn-- khó tiêu--lúc đầu thưa -- sau thành liên tụcĂn mất ngonBuồn nôn sau khi ăn.Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt).Thiếu máu (ù tai, hoa mắt: ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+).Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân4. Triệu chứng học:Triệu chứng thực thể (thường đã muộn)u vùng thượng vị: trên hoặc ngang rốnDấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột.Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen.Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá: Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát.Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD)Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng.hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào).4. Triệu chứng học:b. Triệu chứng cận lâm sàng:X-quang: X-quang thể loét :- Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1)- dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề.- dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi : đám rộng niêm mạc bị ăn mòn -- bề mặt không đều,X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như hình tuyết rơi X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc 4.b. Triệu chứng cận lâm sàng:nội soi: sinh thiết -- chính xác 95%. 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp):Thể loét: sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử.Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét.Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét.Thể sùi: (vegetant) Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống. Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu.Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động.4.b. Triệu chứng cận lâm sàng:Thể thâm nhiễmlan toả : bơm hơi vào dạ dày -- trở ngại-- nôn hết--không tiến hành soi được. khu trú :khó chẩn đoán : thân dạ dày --hơi dày lên, nhợt nhạt-- không có nhu động như niêm mạc xung quanh.Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị :méo mó --mất nhu động, màu nhợt nhạt-- lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng -- chỉ co bóp nhẹ hoặc thường xuyên mở -- dịch tá tràng trào ngược4.b. Triệu chứng cận lâm sàng:Hình ảnh nội soiUng thư bề mặt DDThể giải phẫuI Dạng lồi (Exophytique)II Dạng nông bề mặt (Superficiel)- Lồi lên- Phẳng- Loét nông (exulcere)III Dạng loét I Polyp ác tính II aII bII cIII K loétĐỐI CHIẾU NỘI SOI VỚI CÁC THỂ GIẢI PHẪU TRONG K. BỀ MẶT DẠ DÀY4.b. Triệu chứng cận lâm sàng:Xét nghiệm sinh học:Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin : BT: HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l -- vô toan : 50% trường hợp -- thiểu toan gặp 25%Enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH)-- BT: 0-350 đơn vị UTDD tăng 800-1000 đơn vị.Acid lactic: BT :100mcg/l trên 100mcg/l : 50% UTDD / 2% trong loét dạ dày lành tính.4.b. Triệu chứng cận lâm sàng:4. Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) :theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u  cao dai dẳng & đột nhiên CEA cao  lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát ( dưới 2,5mg/ml -- 80% sống được >2 năm).5.Huỳnh quang Tetracyclin: uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày-- ngày thứ 6 --nhịn đói--hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị -- quay ly tâm lấy cặn -- chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng.6. Máu: HC, HST giảm7.Phân: Werber-Mayer (+)8. Cancer antigen (CA) 19-9: tăng trong 20% các TH5. Chẩn đoán:Để chẩn đoán giai đoạn UTDD trước hết cần biết phân giai đoạn:Theo kinh điển: chia UTDD thành 4 giai đoạn:Giai đoạn 0 (K. institu): tế bào bất thường ở niêm mạc dạ dày -- cấu trúc chưa bị đảo lộn.Giai đoạn 1 (ung thư niêm mạc): TBK + rối loạn cấu trúc + khu trú ở niêm mạc.Giai đoạn 2 (ung thư dưới niêm mạc): ăn qua lớp cơ niêm.Giai đoạn 3 (ung thư thành): ăn qua các lớp của dạ dày.       => Vậy để chẩn đoán sớm UTDD :K ở giai đoạn 1 và 25. CHẨN ĐOÁN:XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)T: Ung thư nguyên phát (căn cứ vào chiều sâu hơn là chiều rộng)Tx: không thể đánh giá được u nguyên phátTo: chưa rõ ràng có u nguyên phát.Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô chưa xâm lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn). T1: lan ra màng đáy hay lớp dưới niêm mạc.T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dưới thanh mạc.T3: U vượt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh.T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh.Regional Lymph NodesNX- cannot be assessedN0- no nodesN1- mets in 1-6 regional nodesN2- mets in 7-15 regional nodesN3- mets in more than 15 regional nodes5. CHẨN ĐOÁN:XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)N: hạch bạch huyết vùng:Nx: hạch không thể đánh giá đượcNo: không có di căn hạch bạch huyết vùng.N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng; còn cắt đượcN3: lan rộng không cắt bỏ đượcM: di cănMo: không có di cănM1: có di cănMx: không rõ ràng có di căn hay không.5. CHẨN ĐOÁN:XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn bệnh như sau:Giai đoạn 1: T1NoMoGiai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMoGiai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N các loại Mo.Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục đích điều trị, T4 N các loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm.5. CHẨN ĐOÁN:a. Chẩn đoán ung thư DD giai đoạn sớm:một người >40 tuổi -- đột xuất ăn khó tiêu-- đau thượng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ-- mệt mỏi -- thiếu máu-- ỉa phân lỏng...X-quang, nội soi dạ dày  đơn thuần : đúng 83%-- kết hợp: đúng 87%.xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết:Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD khi X-quang và nội soi chỉ rõ là K.Nếu X-quang, nội soi - - chưa khẳng định chắc chắn + sinh thiết và tế bào dịch vị âm tính điều trị thử phương pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển: Bismuth + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon). Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến điều trị.Cơ năngX-quangKhả năng chẩn đoánThái độ điều trịHết hẳnMất hẳnChắc chắn lành tínhNội khoaHết hẳnChỉ bớtCó thể lành tínhNội khoa, theo dõiHết hẳnKhông thay đổiNghi ác tínhCần xét mổKhông bớtKhông đổiRât nghi ác tínhNên mổHết hoặc cònTăng lênChắc chắn ác tínhPhải phẫu thuậtXin lưu ý: một loét ác tính khi dùng Cimetidin có thể liền sẹo nhưng bản chất ác tính vẫn còn nên phải sinh thiết mới an tâm5. CHẨN ĐOÁN:b. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3):Dễ nhưng không còn khả năng phẫu thuật nữa.Chẩn đoán dựa vào:Khối u thượng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng)Đã di căn hạch TroisierX-quang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treoBằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan).5. CHẨN ĐOÁN:c. Chẩn đoán phân biệt:Loét dạ dày lành tính : vào soi và sinh thiết.U lành của dạ dày:X-quang : thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong. Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u.Nội sinh thiết:Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết.Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày.K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang6. Các thể lâm sàng:a. K tiền môn vị:- Thường gặp nhất- Nhanh chóng -- hẹp môn vịb. K tâm vịđau, rối loạn tiêu hoánuốt nghẹn như K thực quản, đau nhiều -- thần kinh hoành bị kích thích,dịch dạ dày trào ngược lên thực quảnChụp dạ dày tư thế Trendelenburg (tư thế đầu lộn ngược).Soi thực quản.c. UTDD thể đét:Lâm sàng: đầy hơi, khó tiêu và nôn xuất hiện sớm, ỉa chảy nhiều, gầy sút suy mòn nhanh.X-quang dạ dày có hình đồng hồ cát.Nội soi sinh thiết: thành dạ dày cứng, màu xà cừ.7. Tiến triển và biến chứng:a. Tiến triển:Không được phẫu thuật  tử vong, 2%  >5 năm.b. Biến chứng:- Chảy máu tiêu hoá 5%- Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều).- Thủng dạ dày: 6%- Di căn: 70% (palmer)+ Hạch địa phương: 58%+ Thực quản 19%+ Tuỵ: 16%+ Vào gan: 47%+ Vào phổi: 18%+ Đại tràng: 14%+ Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xương...Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên.B. CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY:1. Lympho dạ dày không phải Hodgkin:a. Thường gặp:- 3% trong các loại K dạ dày- Thường ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé.b. Tiên lượng:tốt : Lympho dạ dày nguyên phát > K biểu mô tuyến: 40% -- 5 năm (trong 257 ca)-- không có tổn thương hạch 50% sống được 5 năm -- Nếu có hạch chỉ sống được 27%.hạch ở thân tạng và trước động mạch chủ.Tiến triển tại chỗ nhưng có thể ra ngoài hệ tiêu hoá: vòm họng, hạch ngoại vi, các tạng khác... Với Lympho dạ dày thứ phát: có tiên lượng xấu, tuỳ thuộc vào bệnh toàn thân.2. U ác tính hiếm của dạ dày:a. U nguồn gốc trung mô:Thuộc cơ: Sacom cơ trơn (Leiomyosarcome), Sarcome cơ vân (Rhabdommyosarcome). Sarcome cơ trơn hay gặp hơn và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuậtThuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome)...Thuộc thần kinh và liên quan (Schawanome)...Thuộc mạch máu (Angiosarcome)...b. U nguồn gốc biểu mô:- U carcinoit: hội chứng u carcinoit có: da đỏ ửng, đi lỏng, các biểu hiện về tim, di căn gan.Tiên lượng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu được nhiều năm.- Carcinome dạng biểu bì- Carcinosarcome: về mô học có cấu trúc giữa u trung mô và biểu mô.c. Tổn thương do di căn kế cận:- Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn, ung thư rau.Melannome ác tính.Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan có thể xâm nhiễm vào dạ dày.III. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:A. ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY:1. Điều trị dự phòng:40 tuổi +rối loạn tiêu hoá soi, X-quang, sinh thiết - Quản lý và điều trị kịp thời :bệnh lý tiền hoặc khả năng K (cắt polyp dạ dày, viêm niêm mạc dạ dày).A. ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY:2. Điều trị triệt để: phẫu thuật cắt dạ dày:Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K--mạc nối lớn-- hạch di căn – lách -- một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày + hạch).- Trước đây do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khá cao 21% (Leowy) do choáng hoặc bục miệng nối. Hiện nay từ 1959 chỉ còn 5,8% (Mouchet). sống sau 5 năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân).Cắt toàn bộ dạ dày: khối u quá lớn hoặc lan rộng có nhiều di căn hạch, tỷ lệ tử vong cao. Sau mổ 15 ngày có thể tiêm 5 FU với liều 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN 5% truyền tĩnh mạch trong 4 ngày. Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc có thể tiêm tiếp 4 liều như trên nhưng cách nhật.Tử vong mổ khá cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối).Sống còn trên 5 năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân)3. Điều trị tạm thời:mở thông dạ dày nối thông dạ dày- ruột chay, nối thông hỗng tràng. hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h trong 2-3 ngày rồi hạ xuống 7,5mg/kg/24h cách nhật cho u nhỏ lại trong 5-6 tháng.chết sớm  bị suy tuỷ xương.HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x 20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng trong 3 năm.B. LYMPHO DẠ DÀY KHÔNG PHẢI HODGKIN:Điều trị có kết quả : phẫu thuật + tia xạ + hoá chất.Phẫu thuật cắt rộng dạ dày nhưng không nạo hạchIV. TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA UTDD: Thể bệnh: K thể loét K ở đoạn giữa và dưới dạ dàyTheo chiều sâu: hạch không bị xâm nhiễm -- tỷ lệ sống còn 80%.thanh mạc -- 40%Tổn thương qua lớp thanh mạc -- 18%.Về mô bệnh học: --kém biệt hoá. Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh --tiên lượng tốt hơn.xâm nhập vào hạch -- yếu tố tiên lượng chủ yếu --sau mổ.không có tổn thương hạch -- 45%. Nếu hạch bị xâm chiếm -- 12%.Nếu hạch xa bị tổn thương tiên lượng càng xấu. Hạch càng dễ bị tổn thương khi tế bào K ít biệt hoá.Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn thương K càng ăn sâu vào thành dạ dày (80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày. K ở phần trên dạ dày hay có tổn thương vào hạch rất cao, đặc biệt 2/3 số ca đã có tổn thương ở các hạch tuỵ, lách và thường là tiềm tàng.