Bài giảng Thuốc điều trị suy tim

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIMMỤC TIÊU HỌC TẬPKể tên được các nhóm thuốc điều trị suy timTrình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của digoxin.Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng AMPv1. ĐẠI CƯƠNG1.1. Định nghĩa suy tim? 1.2. Nhắc lại cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng Cung lượng tim là gì? Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT?  phân tíchCUNG LƯỢNG TIMTiền gánhHậu gánhSức co bóp cơ timNhịp timLàm thế nào để tăng cung lượng tim?Cung lượng tim 1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm? cung lượng tim áp lực xoang cảnh dòng máu đến thận hoạt động giao cảm giải phóng reninsức co bóp cơ tim  nhịp tim tiền gánh hậu gánh cung lượng timHoạt hoá hệ RAAHoạt động bù trừ của cơ thểphì đại cơ timThuốc làm tăng co bóp cơ tim Glycosid tim: digitoxin, digoxin Thuốc làm tăng AMPv Nhóm cường - adrenergic: dobutamin, dopamin Nhóm ức chế Phosphodiesterase: amrinone, milrinoneThuốc không làm tăng co bóp cơ tim Thuốc lợi niệu Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrate Thuốc huỷ - adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol1.4. Phân loại các thuốc điều trị suy tim2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM2.1. GLYCOSID TIM Nguồn gốcDigitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)DigitoxinDigitalis lanata (Dương địa hoàng lông)DigoxinNerium oleander(Trúc đào)NeriolinDigitoxigeninDigoxigeninUabaigenin Cấu trúc hóa họcDigitoxinDigoxinSố nhóm –OH12Mức tan trong lipid+++++Hấp thu qua đường uống> 90%60- 75%Gắn vào P huyết tương90%50%Nồng độ đỉnh trong huyết tương1-2h90 phútChuyển hoá ở gan> 90%10%Chu kỳ gan- ruột+++Thải trừ qua thận70%85%Thải trừ qua mật30%15%Tỷ lệ mất hoạt tính trong ngày7%18- 20%Thời gian tác dụng2-3 ngày12- 24hThời gian bán thải110h33-36hThời gian lưu lại trong cơ thể2-4 tuần1 tuần Dược động họcHấp thu tốt qua đường tiêu hóa và đường tiêm  dùng được cả đường uống và đường tiêm.Tác dụng chọn lọc trên tim  thể hiện tác dụng sớm nhất, rõ nhất và độc tính nhất trên tim.Có khả năng tích luỹ do: tỷ lệ gắn protein huyết tương cao, có chu kỳ gan- ruột, có ái lực cao đối với tổ chức  khả năng gây độc caoK+ máu giảm, Ca++ máu tăng  tăng độc tính. Thận trọng khi phối hợp thuốcPhạm vi điều trị an toàn hẹp  nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng Đặc điểm DĐH liên quan đến dùng thuốcTim?Đập mạnh,Thận?Lợi niệuCơ trơn?Co bópTKTW? gây nônDIGITALIS1Na+Ca++-2Ca++actinmyosinGlycosid tim làm  triệu chứng nhưng không làm  tử vong do suy tim Tác dụng và cơ chế tác dụngchậm, đềuK+ máu , Ca++ máu    gắn thuốc vào tế bào cơ tim   độc tính. Chỉ định : Tác dụng KMM : Chống chỉ định : Suy tim cung lượng thấp Loạn nhịp tim: loạn nhịp nhĩ RL nhịp tim RL tiêu hóa RL TKTW Nhịp chậm Loạn nhịp thất Viêm cơ tim cấp do BH, THLiều dùngDigitoxinDigoxinNồng độ có hiệu lực trong huyết tương0,5 – 1,5ng/mL10 – 25ng/mLNồng độ độc trong huyết tương> 2ng/mL> 35ng/mLLiều hàng ngày (duy trì)0,125- 0,5 mg0,05 – 0,25mgLiều tấn công, sau 24-36h chuyển sang liều duy trì0,5- 0,75mg/lần, ngày dùng 2-3 l0,25- 0,5mg/lần, ngày dùng 2-3 l *Nồng độ K+ máu , Ca++ máu  sẽ làm tăng độc tính của glycosid tim2.2.1. Cơ chế tác dụngDobutaminDopamin Co bóp cơ timATPAdenylcyclase(AC)Phosphodiesterase(PDE)AMPv (3’-5’-AMP)5’-AMPProteinkinase*(PK) Ca++Cường - adrenergic*XanthinAmrinoneMilrinone(+)(-)2.2. CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNGGlycosid timThuốc làm tăng AMPvCơ chế Tác dụngChỉ định ức chế Na+ - K+ - ATPase ức chế PDE hoạt hóa AC  co bóp cơ tim  nhịp tim cải thiện được tình trạng suy tim  co bóp cơ tim  nhịp tim   cầu  không cải thiện được tình trạng suy tim lâu dàiSuy tim cấp và mạnSuy tim cấp2.2.2. So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv2.2.3. Một số thuốc làm tăng AMPvIsoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN Cường 1, 2, 3  tác dụng?b) Dobutamin (+) chọn lọc 1c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liềuLiều thấp (1-3g/kg/min): (+) D  giãn mạch thậnLiều TB (3-5 g/kg/min): (+) 1  nhịp timLiều cao (5-10 g/kg/min): (+) 1  co mạch2.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁCThuốc lợi niệu: Furosemid, Hydrochlorothiazid, Spironolacton.Thuốc ức chế hệ RAA: Catopril, Perindopril, Enalapril, Lorsartan, Telmisartan, Candesartan, Valsartan.Chẹn - adrenergic: Carvedilol, Misoprolol, BisoprololThuốc giãn mạch: Hydralazin, Isosorbid dinitrate, NitroglycerinNHẬN XÉT ĐƠN THUỐCBệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện với lý do khó thởTTBA: Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tim/ cơ tim giãn, đã nhiều lần điều trị tại khoa tim mạch viện BM, lần gần đây nhất điều trị được 2 tháng, mới ra viện 3 ngày, về nhà điều trị theo đơn. Ở nhà thấy khó thở cả 2 thì, mệt mỏi, không ho, không sốt  vào cấp cứu.Khám: Môi tím, da và niêm mạc bình thường, không phù Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, mạch 93 l/phút Bụng mềm, gan ko to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa (-)Chẩn đoán: Suy tim/ Bệnh cơ tim giãnĐƠN THUỐCBệnh nhân Suy tim/ Bệnh cơ tim giãnDigoxin 0,25mgDigoxin ½ ống (cách 3 ngày dùng 1 lần)Furosemid 20mgFurosemid2 ống (TM)KCl 0,5gBổ sung K+2 viênRenitec 5mgEnalapril½ viênVerospiron 25mg Spironolacton1 viênNitromint 2,6mg Nitroglycerin1 viênPananginBổ sung Ca++, Mg++, K+,2 viênAprovel 150mgIbersartan½ viênCÂU HỎICho biết tác dụng của từng thuốc trong đơn. Giải thích vì sao dùng các thuốc đó?Nhận xét nội dung đơn: số lượng thuốc dùng? Liều dùng? Tương tác?