Bài giảng Thần kinh ngoại biên tháo đường

THẦN KINH NGOẠI BIÊN THÁO ĐƯỜNG PGS.TS VŨ ANH NHỊ ĐHYD. TP HỒ CHÍ MINH Các biến chứng của đái tháo đường Diabetes PHÂN LOẠI BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN Bệnh đa dây thần kinh Mãn tính Cấp tính Bệnh đơn dây thần kinh Bệnh thần kinh nhiều nơi Thể hỗn hợp vận động cảm giác Thể vận động Sợi trục Myelin Sợi trục Myelin Tỷ lệ mắc bệnh thần kinh theo dõi 20 năm sau đái tháo đường BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tổn thương sợi thần kinh và capillaries Các biểu hiện triệu chứng LS. phụ thuộc dây TK. Motor fibres ® Muscular weakness Sensory fibres ® Loss of sensation also prickling, tingling, aching and pain Autonomic fibres ® loss of function functions not under conscious control such as digestion, bladder, genitals, cardiovascular. Kiểm soát đường máu. Thời gian kéo dài đái thoá đường. Huỷ hoại mạch máu –mạch máu ngoại biên Tổn thương thần kinh Yếu tố bệnh tự miễn Di truyền Các tác nhân của cuộc sống: Hút thuốc, rượu, … Chế độc ăn tiết thực - Tình trạng gia đình. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TK ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các cơ quan cảm thụ Đường dẫn truyền cảm giác đau Đặc điểm tổn thương dây TK - Thoái hoá sợi trục theo kiểu chết ngược: từ ngoại biên lan hướng tâm đến tế bào. Thoái hoá sợi trục bao giờ cũng mất myelin (thoái hoá Wallerian). - Tổn thương bao myelin có thể giảm hay huỷ đồng nhất hay từng đoạn. Bao giờ cũng phục hồi nếu còn sợi trục. Nhưng không bao giờ toàn vẹn như lúc ban đầu. Bệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ Bệnh lý thần kinh ngoại biên do tiểu đường có nhiều thể lâm sàng 10% các bệnh nhân đã có biến chứng thần kinh khi phát hiện bệnh 50% các bệnh nhân tiểu đường có biến chứng thần kinh trong quá trình bệnh Triệu chứng chủ yếu là dị cảm hai chân, sau đó lan hai tay, giảm hay mất cảm giác Yếu và teo cơ hai chân, rối loạn dinh dưỡng, giảm tiết mồ hôi, hạ áp tư thế, loét bàn chân TẦN XUẤT VÀ TỶ LỆ MẮC BỆNH Bệnh mới phát hiện: rất thay đổi tuỳ theo nghiên cứu lúc khảo sát:7,5%. Sau 20 năm 40%, sau 25 năm là 50%. Tần xuất mắc bệnh từ 5-60% người mắc bệnh thần kinh tuỳ theo mẫu nghiên cứu. Thần kink do đái tháo đường đứng thứ hai sau nguyên nhân nghiện rượu. BTKNB. Thường sau năm năm mắc bệnh đái tháo đường có ít nhất dấu hiệu thần kinh ngoại biên(mất phản xạ rung âm thoa và di cảm ngọn chi) Tổn thương thần kinh ngoại biên BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Cảm giác khách quan Cảm giác chủ quan Vận động: yếu liệt Phản xạ gân cơ +Moä hay nhieàu trieäu chöùng Yếu liệt chi và mất cảm giác. Aûnh hưởng sinh hoạt hàng ngày BỆNH THẦN KINH TỰ CHỦ Bệnh thần kinh tự chủ thường xuất hiện muộn hơn TK NB. Sau 5-10 năm mắc bệnh ĐTĐ xuất hiện các triệu chứng: 1. Rối loạn hệ tiêu hoá. 2. Hệ tiết niệu. 3. Hệ sinh dục. 4. Tim mạch CƠ CHẾ BỆNH SINH Chuyển hoá:  Polyols, Sorbitol + Fructose  Myo-inositol  Na/K  ATP Tổn thương sợi trục Mất bao myelin Autoimmune Antiganglioside Anti GAD Bệnh TK ngoại biên Thần kin tự chủ Mạch máu  Nghẽn mạch dây thần kinh Thiếu máu và  thiếu oxy nội mạch Huỷ myelin từng đoạn CƠ CHẾ BỆNH SINH TK. NB. ĐTĐ Thoái hoá màng và tổn thương sợi trục gây mất myelin. Do tổn thương cấu trúc protein vận chuyển và prorotein dẫn truyền trong dọc sợi trục. Vai trò các acid amine và các vi lượng (Vitamin B, C. E..).tạo thành các sợi dây thần kinh. 2. Các bệnh nhân tiểu đường có tổn thương có hệ thống gây rồi loạn và thành phần nội môi: hồng cầu,tiểu cầu thiếu vitamine B1-6-12, tăng acid methylmalonic hay homocysteine, khả năng thiếu vitanime B1,6,12 trong đái đáo đường là trầm trọng. Áp lực, tổn thương tế bào Dẫn truyền tới tủy sống Tăng độ nhạy cảm Phóng thích K+, PG, BK  Phóng thích chất P của các neurone BK, Histamin, 5HT lân cận Hiện tượng viêm thần kinh Loeser JD, ed. Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Phildadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1990. Tổn thưong đứt đoạn sơi trục và mất myelin Metabolic factors High blood glucose Advanced glycation end products Sorbitol Abnormal blood fat levels Ischemia Nerve fiber repair mechanisms CƠ CHÊ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THẦN KINH NGOẠI BIÊN CÂN LÂM SÀNG 1. Đo dẫn truyền thần kinh: Tìm vận tốc dẫn truyên cảm giác. Vận tốc dẫn truyền vận động. thời gian tiềm ngoại biên. sóng F. 2. Điện cơ kim: Tìm điện thế tự phát. đánh giá độ kết tập các đơn vị vận động 3. Tim điện trở trên da vùng mất cảm giác. CHÚNG TÔI NGHIÊN CỨU TKĐTĐ. Đ ẫn truyền thần kinh Điện cơ kim Thời hian tiềm Biên độ điện thế Vận tốc dẫn truyền - Điện thế đâm kim Điện thế tự phát Đơn vị vận động Giao thoa kết tập Các bất thường khác. Sóng F: Thời gian tiềm Tần số xuất hiện Hiệu số thời gian tiềm Kết quả nghiên cứu Chẩn đóan theo kết quả điện sinh lý thần kinh Tổn thương sợi trục hay myelin: Sợi trục : 31 % Myelin : 11 % Hỗn hộp 57 % Tổn thương theo dây TK: Vận động đơn thuần: 3% Thần kinh cảm giác: 21% Hỗn hợp : 75 % Diễn tiến : Cấp tính : 13% Mãn tính : 875 Tổn thương phối hợp: Hội chứng ống cổ tay: 17 % Hội chứng ống cổ chân: 6% Nhiều rễ thần kinh; chi trên : 50% (32/64) chi dưới : 31% (31/51) Vũ Anh Nhị: nghiên cứuu bệnh TKNB băng phương chẩn đóan điện- 1996 NHẬN XÉT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Không có sự khác biệt nhiều với bệnh TKNB khác Mức độ lâm sàng nhẹ : tổn thương theo hướng sợi trục. Mức độ lậm sàng rõ : tổn thương hỗn hợp. Mức độ năng : tổn thương mất sợi trục nhiều gần hoàn tòan. Dựa vào biến đổi điện sinh lý TK: bệnh TKNBĐTĐ là toàn bộ, lan tỏa không giới hạn Kết luận: điện cơ là phương pháp tốt cho chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biện ĐTĐ. Vì vậy nên áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đóan và tiên lượng bệnh . CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN: 1. THỬ NGHIỆM KIỂM SOÁT NHỊP TIM: - Valsalva - Thử nghiệm nhịp tim thay đổi hô hấp - Thử nghiệm nhịp tim thay đổi tư thế đứng. 2. THỬ NGHIỆM KIỂM SOÁT HUYÊT ÁP : - Tụt huyết áp tư thế. - Tăng huyết áp bàn tay co. 3. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC: - Siêu âm bàng quang. - Đo áp lực bàng quang. - đo trương lực phế quản lúc nghỉ. HẬU QUẢ CỦA THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bàn chân đái tháo đường. Yếu và liệt hai chi dưới và hai chi trên. Đau và dị cảm hai bàn chân. Rối loạn hô hấp. Rốii loạn hệ niệu. Rối loạn sinh dục. Rối loạn tiêu hoá. Tim - mạch Các thành phần của đau Kích thích cảm thụ đau Thái độ ứng xử với đau Sự chịu đựng Đau Điều trị kiểm soát đau Kiểm soát đường huyết Vật lý trị liệu giai đoạn sớm Thuốc điều trị: Các thuốc chống động kinh: cũ : Carbamazepin, dihydan, depakin. Mới : Oxacarbazepin (Trileptal gabapentin - GABAESAN). Thuốc ức chế ba vòng : amitriptyline Thuốc thoa tại chỗ : Capsaicin. thuốc tuần hoàn ngoại biên: Pentoxifyline (torantal) Điều trị kiểm soát tái phục hồi và phòng ngừa những biến chứng Cơ sở để có chỉ định đúng: - Tổn thương thần kinh ngọai biên là biến chứng muộn - Tổn thương có thể phục hồi tự nhiên được chăm sóc theo cơ chế đuờng huyết rối loạn - Điều trị giảm triệu chứng đau, hạn chế loét, nhiễm trùng, liệt, mất các chức năng vận động cảm giác. - Điều trị sớm các yếu tố vi lượng giúp cho quá trình tái tạo sợi trục và tái tạo muyelin. Các thuốc: vitamin E, Acid folic, vitemine B1,B12. B6… cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường nhiều năm Một vài tiếp cận về vitamin B12 - Mecobalamin là một chất đồng đẳng của vita B12. nó tham gia quá trình chuyển hoá protein và acid nucleic. Mecobalamin tham gia vào phản ứng methyl hoá trong cơ thể - Mecobalamin giúp cho quá trình methy hoá hình thành ADN. Điều này nằm trong quá trình cấu tạo và tỗng hợp protein và biến đổi homoccystein thành methionine. - Chính vì thế bên cạnh tác dụng như vita B12 nó giúp quá trinh hoạt động thần kinh ngoại biên nó góp phần thúc đẩy quá trinh phục hồi dây thần kinh thông qua quá trình tổng hợp porotein và acid nucleic tăng quá trình phục hồi các sợi trục và myelin. Tần xuất bệnh thần kinh do đái tháo đường Cải thiện tốc độ dẫn truyền thần kinh Cải thiện lâm sàng Neurobion- Liều khuyến cáo CHÂN THÀNH CẢM ƠN