Bài giảng Thần kinh học - Hội chứng tiền đình

ơng xảy ra đột ngột. Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não đi kèm. * Viêm thần kinh tiền đình: Cơn xảy ra kịch phát, thường chỉ có chóng mặt, không có ù tai, điếc tai đi kèm. Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả hai phái. Cơn chóng mặt xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, do đó nghĩ nhiều đến có thể do nhiễm siêu vi. Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày. Việc điều trị chỉ là ủ ấm. Nếu kéo dài có thể sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng. Cơn chóng mặt có thể chỉ là một đợt duy nhất hoặc có khi tái đi tái lại nhiều lần (gọi là bệnh lý tiền đình mãn tính), nhưng luôn có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai. 1.2. Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mãn tính Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt. a) Chóng mặt tư thế Tất cả các trường hợp chóng mặt đều nặng lên khi có cử động của đầu, tuy nhiên gọi là chóng mặt tư thế chỉ khi mà chóng mặt xuất hiện ở một tư thế định sẵn trong không gian. 16 Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo): Bệnh có đặc điểm là cơn chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu xảy ra ở những tư thế đặc biệt của đầu, nhất là khi nằm xuống, khi lật qua lật lại trên giường, khi ngóc đầu lên và đứng dậy, khi ngửa đầu ra sau. Mỗi cơn kéo dài chưa đầy một phút, nhưng có thể có nhiều cơn lập lại trong nhiều ngày, nhiều tháng hoặc hiếm hơn nhiều năm. Khám lâm sàng hoàn toàn không phát hiện bất thường về thính lực, về tổn thương trong tai, hoặc bất thường ở những nơi khác. Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany. Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất hiện cơn chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám hoặc thành giường và ngồi dậy. Chóng mặt thường kèm theo những cử động đong đưa của mắt và rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang-xoay tròn, hướng xuống nền nhà. Chóng mặt và rung giật nhãn cầu kéo dài không quá 30-40 giây (thường không quá 15 giây). Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thường bệnh nhân vẫn còn chóng mặt và vẫn còn rung giật nhãn cầu. Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt và rung giật nhãn cầu sẽ ít rõ ràng hơn, sau 3-4 lần chúng ta sẽ không thấy xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu nữa. Tuy nhiên, sau khi cho bệnh nhân nghỉ một thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt và rung giật nhãn cầu nhãn cầu có thể xuất hiện lại với mức độ trầm trọng như lúc đầu. Lưu ý rằng nghiệm pháp Nylen-Barany âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân không có chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi làm nghiệm pháp này, tuy nhiên dựa vào bệnh sử và những yếu tố khác chúng ta vẫn phải nghĩ đến chóng mặt tư thế lành tính. 17 Một biến thể khác của chóng mặt tư thế lành tính là chóng mặt xuất hiện vài giây khi đột ngột xoay đầu. Những cơn chóng mặt kịch phát như vật có thể đến rồi đi xảy ra nhiều năm, nhất là ở người già mà không cần điều trị gì cả. b) Chóng mặt không theo tư thế: do viêm tai, do u thần kinh thính giác (neurinome). 1.3. Chóng mặt ngoại biên xảy ra trong các tình huống đặc biệt Chóng mặt do thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục. * Thuốc thường gặp nhất là nhóm kháng sinh aminoglycoside (đặc biệt là streptomycine, gentamycine, kanamycine). Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiền đình ngoại biên cấp tính. Sử dụng các kháng sinh này 2-4 tuần có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích). Cách điều trị duy nhất là phòng ngừa, không để xảy ra vì tổn thương này phụ thuộc vào liều lượng, cơ địa bệnh nhân có suy thận hay không. * Hai loại thuốc lợi tiểu - furosemide (Lasix) và acide étacrynic (Edecrine) - có thể gây nên rối loạn tiền đình - ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai). Các rối loạn này thường là hồi phục, nhưng trong một số trường hợp có thể không hồi phục. Tổn thương thường xảy ra khi dùng liều cao, dường tĩnh mạch, chức năng thận suy giảm. · Quinine và salicylate liều cao có thể gây ra chóng mặt kèm ù tai. 2/ Hội chứng tiền đình trung ương 2.1. Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi kèm, giúp chúng ta có thể phân biệt được với hội chứng tiền đình ngoại biên. 18 Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hiện bằng hội chứng tiền đình cấp tính như chóng mặt, buồn nôn, ói mửa. Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện các dấu thần kinh khác (ví dụ như trtiệu chứng tiểu não), tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những dấu hiệu thần kinh này. Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): cũng có thể có những cơn chóng mặt cấp tính dữ dội. Tuy nhiên ít khi nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân chỉ có dơn thuần cơn chóng mặt mà không kèm những tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) như triệu chứnt tiểu não, liệt giữa nhân, triệu chứng tháp. 2.2. Chóng mặt trung ương xuất hiện mãn tính a) Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương: hiếm gặp hơn chóng mặt tư thế ngoại biên. Khác với chóng mặt tư thế ngoại biên là chóng mặt ở đây xảy ra ngay lập tức ở những tư thế khác nhau khi làm nghiệm pháp Nylen- Barany; không có hiện tượng quen dần khi lập lkại nghiệm pháp này nhiều lần. Rung giật nhãn cầu nhãn cầu đánh nhiều hướng. Thường do thiếu máu não động mạch cột sống thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sau. b) Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác. 2.3. Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương ví dụ như thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần. 19 Chóng mặt và Migraine: cơn chóng mặt có thể xảy ra lúc đầu cơn migraine. Chóng mặt có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với những dấu hiệu tổn thương hệ động mạch cột sống thân nền. V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác mất thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý. Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân có thể mô tả một số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình. Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý chúng ta cần lưu ý: - Khi cảm giác bất thường là cảm giác sợ té ngã, bệnh nhân sợ ngã nhưng không bao giờ bệnh nhân bị té ngã cả. Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật sự cũng có cảm giác sợ té ngã và thực tế đã té ngã một hoặc nhiều lần. - Khi cảm giác bất thường đi kèm với rối loạn tri giác: choáng váng, hoa mắt, xỉu à có thể là nguyên nhân tâm lý. Phân biệt chóng mặt và hoa mắt: Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng. Chúng ta sẽ gặp khó khăn hơn khi phải chẩn đoán phân biệt chóng mặt với cảm giác mất thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng. Các yếu tố giúp chúng ta nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là: - Xảy ra nơi công cộng, đông người, không bao giờ xảy ra khi chỉ có một mình. 20 - Không có sự thay đổi gì cả khi làm các động tác xoay đầu. - Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất hiện ngay lập tức sau khi cho bệnh nhân nhắm mắt hiện tượng chao đảo lắc lư. Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trng lo lắng, căng thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần). VI. ĐIỀU TRỊ Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị của chúng ta khác nhau. Đối với điều trị triệu chứng chóng mặt, chúng ta có các nhóm sau: - Antihistamine: Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg mỗi 4-6 giờ Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp mỗi 4-6 giờ - Anticholinergic: Scopolamine: 0,6mg uống mỗi 4-6 giờ Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine. =====HẾT=====