Bài giảng Tăng huyết áp - Đặng Vạn Phước

1 GS. TS. BS. ÑAËNG VAÏN PHÖÔÙC TĂNG HUYẾT ÁP 2 BỆNH LÝ TIM MẠCH LÀ NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG TẠI CÁC NƯỚC CÔNG NGHIỆP PHÁT TRIỂN TRÊN TOÀNTHẾ GIỚI 3 BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIA TĂNG NHANH CHÓNG VÀ TRỞ THÀNH NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG GÂY TỬ VONG, BỆNH TẬT, MẤT SỨC LAO ĐỘNG TẠI CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN TRONG ĐÓ CÓ CÁC NƯỚC VÙNG CHÂU Á Taêng HA: Taùc nhaân gaây töû vong ñöùng haøng ñaàu toaøn caàu Thoáng keâ naêm 2000 Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347-1360 Töû vong qui ñöôïc (tính baèng nghìn ; toång soá 55 861 000) Caùc nöôùc ñang phaùt trieån coù töû vong cao Caùc nöôùc ñang phaùt trieån coù töû vong thaáp Caùc nöôùc coâng nghieäp hoaù 0 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Tình duïc khoâng an toaøn Khoùi töø nhieân lieäu cöùng 5 Yeáu toá nguy cô tim maïch Xô vöõa ñoäng maïch Roái loaïn chöùc naêng Taùi ñònh daïng Nhoài maùu cô tim Cheát ñoät ngoät Roái loaïn nhòp Beänh maïch vaønh Töû vong Suy tim giai ñoaïn cuoái + Taêng huyeát aùp + Ñaùi thaùo ñöôøng + Roái loaïn lipid maùu + + Hoäi chöùng chuyeån hoùa 6 Hiện nay trên thế giới có đến 1,5 tỷ ngƣời bị THA Taàn suaát löu haønh taêng huyeát aùp Caùc nöôùc AÂu Myõ  Hoa Kyø: 29% (Ñieàu tra NHANES 2007-2008, tuoåi > 18)  Canada: 21,3% (Ñieàu tra Ontario 2008, tuoåi > 30)  Phaùp: 47% ôû nam 35% ôû nöõ (Nghieân cöùu MONA LISA 2010, tuoåi 35-74)  UÙc: 28,5% (Nghieân cöùu AusDiab 2003, tuoåi ≥ 25) TLTK: 1) JAMA 2010;303:2043-2050; 2) CMAJ 2008;178:1441-1449 3) J Hypertens 2011;29:43-50; 4) MAJ 2003;179:135-139 Taàn suaát löu haønh taêng huyeát aùp Caùc nöôùc chaâu AÙ  Trung Quoác: 18% (Ñieàu tra toaøn Trung Quoác 2002, tuoåi ≥ 18)  Thaùi Lan: 22% (Ñieàu tra toaøn quoác 2004, tuoåi > 15)  Malaysia: 27,8% (Ñieàu tra toaøn quoác 2007, tuoåi > 18)  Vieät Nam:  Caùc tænh phía Baéc: 21,3% (Ñieàu tra 2002)  TP HCM: 26,5% (Ñieàu tra 2005) TLTK: 1) Circulation 2008;118:2679-2686; 2) J Hypertens 2008;26:191-198 3) Public Health 2008;122:11-18; 4) J Vietnam Cardiol 2003;33:934 5) Y hoïc TP HCM 2007;11(Phuï baûn 1):118-126 9 Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Hypertension : A Risk Factor for CV Disease 22.7 9.5 3.3 2.4 5.0 2.0 3.5 2.1 45.4 21.3 12.4 6.2 9.9 7.3 13.9 6.3 0 10 20 30 40 50 Men 2.0 Women 2.2 Men 3.8 Women 2.6 Men 2.0 Women 3.7 Men 4.0 Women 3.0 Normotensive Hypertensive Coronary disease Stroke Peripheral artery disease Heart failure Risk ratio: Biennial age- adjusted rate per 1000 patients Phaân tích goäp soá lieäu cuûa 61 nghieân cöùu Moät trieäu ngöôøi tröôûng thaønh, 12.7 trieäu beänh nhaân-naêm theo doõi Giaûm HATT 2 mmHg Giaûm 10% töû vong do ñoät quò Giaûm 7% töû vong do beänh maïch vaønh Lôïi ích cuûa vieäc kieåm soaùt huyeát aùp (Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913) Nghieân cöùu daøi haïn: giaûm 10 mm Hg HATT laøm giaûm 40% töû vong do ñoät quò 30% töû vong do beänh maïch vaønh 11 0 10 20 30 40 50 60 70 USA awareness England Italy Sweden Canada Germany treatment BP control Spain % o f p o p u la ti o n < 140/90 mmHg Wolf-Maier et al 2004 Hypertension Management: Hypertension Awareness, Treatment & Control in Various Countries CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP Physicians knew about Blood Pressure in the 1700’s But didn’t have a way to measure 1896 - Riva-Rocci’s first inflatable rubber cuff SPHYGMOMANOMETER Riva-Rocci (1896) Korotkoff, 1905 Auscultatory method described by Korotkoff 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 18 Recommended Technique for Measuring Blood Pressure 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 19 Recommended Technique for Measuring Blood Pressure* (cont.) 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 20 Recommended automated blood pressure monitors for home blood pressure measurement Monitors A&D® or LifeSource® Models: 705, 767, 767PAC, 767Plus, 774, 774AC, 779, 787, 787AC Monitors Omron® Models: HEM-705 PC, HEM-711, HEM-741CINT Monitors Microlife® or Thermor® (also sold under different brand names) Models: BP 3BTO-A, BP 3AC1-1, BP 3AC1-1 PC, BP 3AC1-2, BP 3AG1, BP 3BTO-1,BP 3BTO-A (2), BP 3BTO-AP, RM 100, BP A100 Plus, BP A 100 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP Tiến trình chung phƣơng pháp đo HA  Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trƣớc trƣớc khi bắt đầu đo HA.  Đo thƣờng quy là tƣ thế ngồi.  Đối với ngƣời già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thì nên đo cả HA tƣ thế đứng.  Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 22 Blood Pressure Assessment: Patient preparation and posture Standardized technique: Posture The patient should be calmly seated with his or her back well supported and arm supported at the level of the heart. His or her feet should touch the floor and legs should not be crossed. PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP Tiến trình chung phƣơng pháp đo HA Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa. Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn.  Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tƣ thế nào. Mép dƣới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm. Kích thƣớc bao quấn máy đo HA Tiến trình chung phƣơng pháp đo HA (tt)  Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30 mm Hg nữa và sau đó hạ cột thuỷ ngân từ từ (2 mm/giây). Dùng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT. Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V). 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 26 Korotkoff sounds and auscultatory gaps Systolic BP Diastolic BP 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 No sound Clear sound Clear sound Muffled sound No sound Phase 1 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Muffling Phase 2 Auscultatory gap No sound mmHg Korotkoff sounds Phase 4 Phase 3 Tiến trình chung phƣơng pháp đo HA (tt) Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn đƣợc theo dõi sử dụng lâu dài sau này  Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch > 5mm thì đo thêm nhiều lần . Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA. CÁC HÌNH THỨC ĐO HA Các ngƣỡng HA để chẩn đoán THA 2-Theo dõi HA lƣu động Huyết áp lƣu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòng khám: HA trung bình ban ngày , giá trị ban đêm và mức dao động HA. How Does ABPM Work? • Monitor programmed to take BP every 15-30 minutes over 24 hours • Patients go about normal activities • Readings downloaded onto computer for analysis Burt VL et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995;25:305-313. Treatment: Short acting CCB, o.d. at 10 a.m. Female hypertensive subject, 67 yrs 6 Phân độ tăng huyết áp Đánh giá THA  Khám lâm sàng  Tiền sử gia đình  Khám thực thể  Thăm dò cận lâm sàng 35 Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003;5(suppl):14-22. Suy thận Bệnh mạch ngoại vi Các biến chứng của THA: Tổn thương cơ quan đích Các thuốc Valsartan, valsartan + HCTZ, và amlodipine besylate/benazepril HCl không được chỉ định cho điều trị hoặc ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích LVH, CHD, HF TIA, TBMN THA 36 XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH: BEÄNH TOAØN THAÂN 37 38 Plaquerupture Thrombus Distal Embolisation Serotoninrelease Vasoconstriction Mechanical Occlusion Mechanically Vasoconstriction Các xét nghiệm cận lâm sàng 1) Các tét thƣờng quy - Đƣờng huyết tƣơng (nên làm lúc đói) - Cholesterol, HDL-C, TG huyết tƣơng lúc đói. - Acide uric huyết tƣơng. - Creatinin huyết tƣơng. - K+ huyết tƣơng. - Hb và Hct . - Phân tích nƣớc tiểu. - Điện tim. 2) Các XN khuyến cáo - Siêu âm tim - Siêu âm ĐM cảnh (và ĐM đùi) - CRP - Albumin niệu vi thể ( chủ yếu trong ĐTĐ) - Định lượng protein niệu (nếu tét dipstick dương tính) - Soi đáy mắt (trong THA nặng) 3) Các XN mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa) - THA có biến chứng: tét chức năng não, tim và thận - Chẩn đoán THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamin, chụp ĐM, siêu âm thận. Các xét nghiệm cận lâm sàng (tt) Nguyên nhân thứ phát (xác định được) gây THA • Hội chứng Cushing • Hẹp động mạch thận • Tăng aldosterone tiên phát • Pheochromocytoma • Bệnh thận mạn tính • Hẹp động mạch chủ • Bệnh tuyến giáp và cận giáp • Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn 42 Diều trị THA Thay ñoåi loái soáng  Treân taát caû beänh nhaân, keå caû b/n huyeát aùp bình thöôøng cao vaø coù keøm YTNC  Ngöng thuoác laù; giaûm caân; giaûm röôïu; vaän ñoäng theå löïc; giaûm muoái; aên nhieàu rau vaø traùi caây; giaûm môõ baûo hoøa vaø toång löôïng môõ  Caàn theo doõi saùt, coù trôï giuùp, nhaéc nhôû ñònh kyø 44 BỎ THUỐC LÁ 45 CÂN NẶNG 46 UỐNG RƯỢU 47 TĂNG VẬN ĐỘNG 48 CHẾ ĐỘ ĂN 1- Giảm muối Na <6g/ngày 2- Tăng muối Kali >4g/ngày 3- Tăng phosphate 1,7g/ngày 4- Nhiều rau, củ, trái cây, tăng chất xơ 5- Giảm Calci 6- Giảm thịt đỏ, tăng Cá, Tăng protein thực vật 7- Giảm béo, không transfat CHỂ ĐỘ ĂN DASH Diet Approach to Stop Hypertension Sack FM et al, N Engl. J Med, 2001, 344 (1),3-10 KHÔNG DÙNG cho CKD 4-5 ( GFR < 30ml/ph/1,73) Thuốc điều trị THA 51 Cô cheá töï ñieàu hoaø HUYEÁT AÙP = CUNG LÖÔÏNG TIM X SÖÙC CAÛN NGOAÏI BIEÂN Taêng huyeát aùp = Taêng cung löôïng tim vaø/hoaëc Taêng söùc caûn ngoaïi bieân CHEÏN KEÂNH Ca++ LÔÏI TIEÅU CHEÏN BEÂTA ÖÙC CHEÁ HEÄ RENIN ANGIOTENSIN CO THAÉT THAY ÑOÅI CAÁU CHÖÙC NAÊNG TRUÙC (PHÌ ÑAÏI) TIEÀN TAÛI CO BOÙP CÔ TIM KHOÁI LÖÔÏNG TAÙI PHAÂN PHOÁI DÒCH KHOÁI LÖÔÏNG DÒCH TAÊNG HOAÏT TÍNH TK GIAO CAÛM HOAÏT TÍNH HEÄ RENIN ANGIOTENSIN 52 Sự phát triển của các thuốc điều trị THA Direct vasodilators -blockers Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids Central 2 agonists Calcium antagonists- non DHPs -blockers Thiazides diuretics Calcium antagonists- DHPs ARBs 1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2002 ACE inhibitors Effectiveness Tolerability Direct renin inhibitor 53 Nhöõng vaán ñeà quan troïng cuûa ñieàu trò haï aùp theo quan ñieåm môùi Hieäu quaû Haï aùp Tính dung naïp/ Tuaân thuû ñieàu trò Baûo veä Cô quan ñích Phoøng ngöøa Beänh taät vaø Töû vong Khoâng xaûy ra bieán coá vaø duy trì Chaát löôïng cuoäc soáng 54 Chiến lƣợc điều trị cộng đồng Hội tim mạch quốc gia, Hội đái tháo đƣờng, Hội tăng huyết áp Các cơ sở y tế (BV, trung tâm y tế, hội chữ thập đỏ) Các Đại học y khoa Các tổ chức chính quyền (ủy ban, truyền hình) Các đoàn thể xã hội (thanh niên, tôn giáo) Hệ thống bảo hiểm xã hội + Các hãng dƣợc phẩm