Bài giảng Sử dụng kháng sinh ở người có tuổi

* * SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở NGƯỜI CÓ TUỔI TS.BS. LÊ THỊ KIM NHUNG * * LỊCH SỬ THUỐC DIỆT KHUẨN 1936: Sulfonamide Thập niên 40: Penicillin, Streptomycin Thập niên 50: Thời kỳ hoàng kim 1970-1980: ĐT. quá mức, không phù hợp Thập niên 80: Fluoroquinolones mới Từ thập niên 90: Vi khuẩn kháng KS lan rộng * * DƯỢC ĐỘNG HỌC DƯỢC LỰC HỌC Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ MIC 90 EC 50 C max/MIC T/MIC PAE STB AUC/MIC * * Yếu tố di truyền Chromosom Plasmid Transposon Enzymes thủy phân, bất hoạt KS Thay đổi tính thấm của màng VK Thay đổi Protein Thay đổi Ribosom Thay đổi bơm KS của màng VK Thay đổi tiền chất tế bào đích Cơ chế đề kháng * * KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ GIA TĂNG SỰ KHÁNG KS. TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ. TĂNG TỈ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG. * * SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG HỢP LÝ Không có bằng chứng về VK & độ nhạy của KS trên invitro. Kháng sinh đơn trị ngược với kết hợp KS. Liều lượng và khoảng cách liều. Độ thấm của KS vào mô. Thời gian điều trị. Độc tính của thuốc. Sử dụng lại kháng sinh vừa mới sử dụng. Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kháng thuốc. * * LÀM THẾ NÀO ĐỂ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CÓ HIỆU QUẢ ? TOÀN CẦU: GUIDELINES “XUỐNG THANG”,“NGẮN NGÀY”,“XOAY VÒNG”… SẢN XUẤT KS MỚI Gati>Moxi) Enterobacteriacea(E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Salmonella, Shigella, Serratia marescent,…) H.influenzae, M.catarrhalis, Neisseria sp. P.aeruginosa: (Levo & Cipro) VK không điển hình: Rất tốt: Legionella, Chlamydia sp, Mycoplasma sp. * * Thông tin về kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên của Aminoglycosides(Gentamicin, Tobramicin, Netimicin, Amikacin) Gr(+) hieáu khí: MSSA, Staphylococcus coagulase (-) , Listeria monocytogenes, Streptococcus vaø Enterococcus laø ñeà khaùng nhöng nhaïy caûm khi phoái hôïp vôùi moät ß-Lactam Taát caû Gr(-) hieáu khí, nhöng coù theå ñeà khaùng Phaûi luoân duøng phoái hôïp. Chuù yù thôøi gian söû duïng : Ñoäc tai, Thaän. * * Thông tin về kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên của Glycopeptides(Vancomicine, Teicoplenin) Gr(+) hieáu khí: MSSA, MRSA, Staphylococcus coagulase (-) , Streptococcus sp.:Bao goàm PRSP, vaø Enterococcus sp. Khoâng coù hoaït tính Gr(-) hieáu khí, hay yeám khí. * * Thông tin về kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên của Metronidazole Vi khuaån yeám khí döôùi cô hoaønh: Bacteroides sp, Fusobacterium, Prevotella sp, Costridium sp, Helycobacter pylori. * * Thông tin về kháng sinh CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG KS diệt khuẩn: Tác động vào vách (Betalactam, Cephalosporin, AMG, Van.) KS kìm khuẩn: Tác động vào tổng hợp Protein ( Macrolide, FQ) KS phụ thuộc nồng độ: (FQ, AMG, Imi: có PAE ) KS phụ thuộc thời gian: (Beta, Cef ) * * Thoâng tin veà khaùng sinh MỨC ĐỘ KS. THẤM VÀO MÔ AMG: Thấm vào mủ, đàm, dịch tiết hô hấp kém. FQ: Thấm vào TLT, Mật, Phổi & Neutrophil > HT. Cef 3: Thấm vào màng não tốt, Phổi # H.Thanh. * * Thông tin về kháng sinh BẤT LỢI CỦA KS. Dò öùng Ñoäc tính Roái loaïn heä vi khuaån bình thöôøng Gia taêng khaùng khaùng sinh * * Thông tin về kháng sinh ĐỘC TÍNH CỦA KHÁNG SINH FQ: sụn thai nhi. AMG: Ốc tai, Thận (Gen = Ami > Tobra > Netro) đặc biệt người lớn tuổi IMI, FQ: Động kinh. Tetra: Răng Chlo: Vàng da nhân. Cephalosporines. * * Thông tin về kháng sinh GIÁ CẢ & CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KS. Giaù thuoác: + Cuøng loaïi KS (Bieät döôïc khaùc nhau). + Cuøng phoå taùc duïng (Nhoùm KS khaùc nhau). Chöông trình quaûn lyù KS: + Cuûa caû nöôùc (Boä Y teá). + Cuûa töøng ñôn vò (Beänh vieän, Khoa). * * Thông tin về kháng sinh HIỆN NAY KS. NÀY CÒN HIỆU LỰC ? DỰA VAØO CAÙC NGHIEÂN CÖÙU THỐNG KEÂ CUÛA ASTS (Boä Y teá & SIDA). TỪNG BỆNH VIỆN, KHOA. * * THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Bản chất VK; vị trí ổ nhiễm; tình trạng MD: 10 ngày: Viêm mô tế bào, VPQ , V.xoang, V.họng, NT tiểu không BC chứng. 3 tuần – 3 tháng: Viêm tủy xương, Viêm TLT do VK. mãn, VNTM, VP.Legionella. Suốt đời (trừ khi hồi phục MD): P.carinii, M.avium trên BN HIV. * * KẾT HỢP KHÁNG SINH KHI NÀO Lao. Nhiễm Mycobacter avium toàn thân. Helicobacter pylori. Viêm nội tâm mạc (S.α hemolytic, Enterococal) VRE. Nhiễm P.aeruginosa đe dọa sinh mạng. KS. kinh nghiệm: VMN; sốt CRNN; VPBV; NTH; giảm bạch cầu nhiễm đa VK. * * DÙNG KHÁNG SINH TRONG CỘNG ĐỒNG DÙNG KHÁNG SINH PHỔ HẸP HƠN DÙNG KHÁNG SINH “CŨ” HƠN DÙNG KHÁNG SINH ÍT ĐỘC HƠN DÙNG KHÁNG SINH RẺ HƠN. Nĩi “KHƠNG” với KS nếu khơng cĩ nhiễm trùng Kháng sinh khơng phải là thuốc an thần Kháng sinh khơng phải là thuốc hạ sốt * * QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG KS NHIEÃM TRUØNG NAËNG TRONG BỆNH VIỆN “XUỐNG THANG”: TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY. CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG “De-escalation” Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng Dùng ngay kháng sinh phổ rộng Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí Xuống thang (thu hẹp phổ KS) * The role of De-Escalation therapy”23rd International Symposium (2003) on ICU, Medical Frontiers. * ATS & IDSA,(2005), Guidelines for the management of adult with HAP….. Am.J.Respir.Crit. Care. Med.Vol 171.PP.388-416 * * MỘT SỐ BIỆN PHÁP GIẢM ĐỀ KHÁNG KS Biết söï đề kháng tại khoa, bệnh viện… Biết kháng sinh đã sử dụng gần đây. Nhắc nhở ĐT KS thích hợp. Kết hợp KS khi có mục đích đặc biệt. Liều lượng phù hợp. Kiểm soát (hạn chế sử dụng). Xoay vòng. Xuống thang & ngừng ĐT. Trị liệu ngắn ngày. Không đồng nhất (nhiều loại KS). * *