Bài giảng Sỏi mật - Nguyễn Đức Long

Sỏi mậtBS NGUYỄN ĐỨC LONGI - ĐẠI CƯƠNG:Khái niệm:Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)I - ĐẠI CƯƠNG:2. Sự thường gặp:- Đứng lượng thứ hai sau viêm gan các loại. 90% VĐM do sỏi - Sỏi đường mật lớn gặp 95 %; sỏi túi mật: 4-5 % (của Việt Nam).I - ĐẠI CƯƠNG:2. Sự thường gặp:- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống+ Các nước châu Phi,Viễn đông rất ít bị sỏi mật.+ Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số+ Tây-nam Mỹ sỏi gặp 70% dân số.+ Các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30%+ Ở Pháp nhóm người trên 20 tuổi 11,7% I - ĐẠI CƯƠNG:3. Mật của người bình thường: (Vài nét cơ bản)* Các axít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ chololesterol thành các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid):- Acid cholic - Acid chenodesoxyeholyc. Khi xuống ruột các Acid mật nguyên thuỷ =>Acid mật thứ phát (Secondarybileacid):+ Desoxycholic + Lithocholic (có vết)* Cholesterol: Gan tiết ra Cholesterol. Cholesterol là chất không hoà tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành dung dịch I - ĐẠI CƯƠNG:4. Cơ chế sự hình thành sỏi mậta. Sự hình thành sỏi mật loại CholesterolMức độ Cholesterol tăng lên, chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên những vi thể, tinh thể là những loạt tiền đề hình thành sỏi mật. Những yếu tố liên quan:* Một là: Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:* Hai là: vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa.I - ĐẠI CƯƠNG:4. Cơ chế sự hình thành sỏi mậtb. Sự hình thành sỏi sắc tố mậtViệt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật.II. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.1. Vị trí Sỏi túi mậtSỏi ống túi mậtSỏi trong gan II. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.2. Cấu tạo sỏia. Sỏi hỗn hợp:Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng tròn đồng tâm.b. Sỏi Cholesterol đơn độc:Đặc điểm: Sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm.c. Sỏi sắc tố:Đặc diểm sỏi nhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu đen óng ánh kém cản quang.d. Sỏi Cacbonate canxium:Đặc điểm: Có tính chất cản quang.III. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG( K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)1. Lâm sànga. Dấu hiệu cơ năng:- Đau bụng:+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan.+ Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (Lúc 22 - 24 giờ)+ Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngàyIII. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)1. Lâm sànga. Dấu hiệu cơ năng:- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ.+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (Đau nhiều thì sốt cao)+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau (Có khi cùng hoặc trước)+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.+ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độIII. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)1. Lâm sàng:b. Thực thể:- Vàng da:+ Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày+ Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc)+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm.+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốtIII. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)Lâm sàng:b. Thực thể:Tam chứng: Đau - sốt - vàng da (Tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.Gan to:+ To đều (Từ mấp mé đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật.+ Mặt gan nhẵn+ Mật độ chắc+ Bờ tù+ Ấn đau tứcTúi mật to+ Túi mật to cùng với gan to+ Túi mật to đau khi sờ nắn+ Có thể co cứng HSPIII. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)2. Xét nghiệma. Xét nghiệm máu và dịch mật- Máu: Bilirubin toàn phần tăng (BT: 17 mcmol/ L)- Dịch mật: Có sạn sỏi không hình thù.b. Siêu âm- Sỏi túi mật+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không+ Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ+ Sỏi túi mật di dộng. Thường thành túi mật dầy (BT < 0,3 cm)+ Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch mật trong (Rỗng âm), dưới là dịch đặc (Đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.III. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)2. Xét nghiệmb. Siêu âm- Sỏi ống mật:+ Sỏi to: có 1 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật phía sau sỏi thường có bóng cản âm.+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản).III. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)2. Xét nghiệmc. Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng và nghiêng phảid. Chụp túi mật có chuẩn bị- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi, hình tròn, ít, to, nhỏ.+ Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong giữa 1 đám mờ cản quang.+Nếu là sỏi cản quang (Canxium) các hình được bao quanh bởi 1 quầng sẫm màu.- Nếu túi mật không ngấm thuốc: Do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ bị tắc. Cần tìm cách khác.III. TRIỆU CHỨNG HỌC.A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)2. Xét nghiệmh. Soi ổ bụng:  Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ.k. Chụp đường mật ngược dòngBơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi III. TRIỆU CHỨNG HỌC.B. TRIỆU CHỨNG HỌC RIÊNG:(theo từng thể lâm sàng) đọc SGKIV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTA. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHDựa vào lâm sàng: Có 3 tình huốnga. Triệu chứng lâm sàng điển hình- Có tam chứng Charcot- Có hội chứng tắc mật- Bệnh tái phát nhiều lầnCó bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60-75%  b. Triệu chứng lâm sàng không điển hình- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn ganIV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTA. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHDựa vào lâm sàng:  c. Người bị sỏi mật đến viện vì cấp cứu, biến chứng:- Viên phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.- Sốt nhiễm trùng: Sốt, túi mật to đau - Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi ruột bút chì- Đau bụng cấp: Đau bụng nôn, chướng bụng - Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rõ lý doIV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTB. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT1. Những trường hợp có hội chứng tắc mật* U đầu tuỵ* Viên tuỵ mạn thể tắc mật: (Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệu chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò.* Viêm vi quản mật tiên phát* Ung thư bóng Vater và đường mậtIV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTB. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT2. Những trường hợp vàng da không do tắc mật- Viêm gan siêu vi trùng - Viêm gan mạn nhầm vì- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: do thủng, dính vào đường mật gây ra.- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dobinjohson.IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬTB. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT3.Những trường hợp đau hạ sườn phải:- GCOM- Loét dạ dày - tá tràng- Rối loạn hoạt động túi mật- Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tụy- Ung thư ganV. ĐIỀU TRỊA. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAChế độ ăn: Kiêng mỡ, Ăn giảm calo, Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso Kháng sinhTốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ- Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ.- Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g-4g/24 giờ- Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 lần x 125 - 250 mg/24giờ- Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày- Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắpV. ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ NỘI KHOA3.Giãn cơ, giảm co thắt - Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da- Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày4.Thuốc lợi mật:- Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ- Actiso: 30 ml/ 24 giờ- Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờV. ĐIỀU TRỊA. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA5. Các thuốc làm tan sỏi- Chỉ định+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.+ Bệnh nhân không thể mổ được+ Đề phòng tái phát sau mổV. ĐIỀU TRỊA. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA5. Các thuốc làm tan sỏi- Thuốc:+ Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex viên 250 mg, Chenar viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg).Liều dùng: 12 - 15 mg/1 kg/ 24 giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 nămKết quả khỏi: 50 - 70 % (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)+ Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit: 150 mg).Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 nămKết quả tan sỏi 70 - 80%ít biến chứngCác thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza tăngV. ĐIỀU TRỊB. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA1. Chỉ định phẫu thuậta. Sỏi đường mật lớn- Mổ cấp cứu khi:+ Viêm túi mật hoại tử.+ Viêm phúc mạc mật+ Viêm tuỵ cấp+ Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả+ Chảy máu đường mật+ Áp xe đường mật doạ vỡV. ĐIỀU TRỊB. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA1. Chỉ định phẫu thuật- Mổ theo chương trình:* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:+ Viêm đường mật kéo dài+ Tắc mật kéo dài không đỡ+ Thủng vào nội tạng* Sỏi mật không có biến chứng như:+ Bị tái phát nhiều lần+ Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65V. ĐIỀU TRỊB. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA1. Chỉ định phẫu thuậtb. Chống chỉ định- Trên 65 tuổi- Thể lực quá gầy yếu- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết áp)V. ĐIỀU TRỊB. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA2. Sỏi túi mật- Sỏi không triệu chứng+ Dưới 50 tuổi nên mổ (tử vong 0,18%) không nên điều trị nội+ Tuổi từ 50 - 65 nếu túi mật không hoạt động nên mổ+ Bệnh nhân trên 65 tuổi nên điều trị nội (Thuốc tan sỏi)- Sỏi có triệu chứng+ Bệnh nhân dưới 65 tuổi cần phải mổ+ Bệnh nhân trên 65 tuổi không nên mổ, chỉ định thuốc tan sỏiV. ĐIỀU TRỊB. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA2. Sỏi túi mật- Sỏi có biến chứng:+ Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật+ Túi mật ứ nước (hydrocholecyste), hoá sứ (Vesicule procelaine)+ Ung thư túi mật, đường mật+ Thủng vào các tạngV. ĐIỀU TRỊC. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ SỎI MỘT KHÁCLấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bênQua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời gian làm xong 1 lần lấy sỏi 30 - 60 phút, tỷ lệ tử vong thấpPhát hiện và phá sỏi mật, sỏi thận bằng SA:Bộ máy làm sống lại quá khứ của 1 sóng siêu âm, mà Mathias Pin gọi là “tấm gương lật ngược thời gian” (Theo Science et Vie, 5/ 1994).Xin cảm ơn!