Bài giảng Sinh lý bệnh đại cương chức năng gan

SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNGCHỨC NĂNG GAN ThS. Đỗ Minh Quang Mục Tiêu Giải thích cơ chế gây rối loạn chức năng chuyển hoá Glucid, Protid và Lipid trong bệnh lý suy chức năng gan Giải thích các cơ chế gây vàng da Giải thích cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan Nêu 3 giả thuyết về cơ chế gây hôn mê gan Nhắc lại về mô học và giải phẩu bệnh của gan Thay đổi mô học cuả tiểu thùy gan trong xơ gan Sự tắt nghẽn sau xoang Các thông nối tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHUYỂN HÓA TRONG BỆNH LÝ Ở GAN RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CARBO-HYDRATE Tình trạng tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose Tình trạng kháng insulin do : - Giảm khối lượng tế bào gan - Khiếm khuyết ở thụ thể với insulin ở tế bào gan Glucose vào thẳng tuần hoàn chung qua các thông nối cửa chủ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CARBO-HYDRATE] Tình trạng giảm đường huyết Giảm quá trình tân tạo glucose Insulin máu tăng do không được gan bất hoạt Giảm dự trữ và tổng hợp glucogen ở gan RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA ACID AMINE VÀ NH3 Rối loạn chuyển hóa acid amine - Các acid amine nhân thơm tăng (do giảm chuyển hóa ở gan) - Các acid amine có chuỗi phân nhánh giảm ( do chuyển hóa ở cơ) -> Thay đổi tỷ lệ (acid amine nhân thơm / acid amine có chuỗi phân nhánh) trong máu RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA ACID AMINE VÀ NH3 Rối loạn chuyển hóa NH3 NH3 trong máu ở bệnh nhân xơ gan tăng cao do 5 cơ chế sau: RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTEIN Giảm tổng hợp albumine do : - Giảm số lượng và chất lượng tế bào gan - Giảm lượng Acid amine được cung cấp từ bữa ăn - Albumine mất vào dịch cổ trướng RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTEIN Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu - Giảm tổng hợp các yếu tố I,II,V,VII,VIII,IX,X,XII,XIII - Yếu tố II,VII,IX,X giảm nghiêm trọng nếu có kèm giảm hấp thu vitamine K Tạo ra một số chất phản ứng ở giai đoạn cấp - C reactive protein - Hapto globin - Cerulo plasmin - Transferin RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID Các cơ chế gây ra gan nhiễm mỡ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC Giảm tốc độ thanh thải thuốc qua gan do giảm lượng enzyme Giảm khả năng bất hoạt các hormone của cơ thể biểu hiện bệnh lý - Estrogen tăng -> dấu sao mạch, rụng lông, teo tinh hoàn - Testosterone tăng -> Estradiol - Androstenedione tăng -> Estrone -> Chứng vú to ở đàn ơng Vàng Da Sơ đồ chuyển hóa Bilirubin Vàng Da Định Nghĩa: - Vàng da là tình trạng tăng bilirubin trong máu , ngấm vào tổ chức da và niêm mạc Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da do tăng sản xuất bilirubin - Huyết tán nội mạch -> tốc độ sản xuất Bilirubin vượt quá khả năng thu nhận của tế bào gan - Một số tìng trạng bệnh lý đi kèm làm cho vàng da tăng : sốt, nhiễm trùng thiếu oxi. Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da do rối loạn trong các tấ bào gan Vàng do rối loạn của quá trình thu nhận bilirubin Một số thuốc tương tranh với protein Y và Z (Flavaspidic acid, novobiocin…) Một số trường hợp của hội chứng Gilbert Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da rối lọan quá trình liên hợp Bilirubin Vàng da ở trẻ sơ sinh từ ngày 2 đến 5 sau sinh . Do thiếu Glucuronosyl Transferase . Trẻ thiếu tháng -> vàng da nhiều hơn . Trẻ sơ sinh + bệnh lý huyết tán -> vàng da nhân Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da rối lọan quá trình liên hợp Bilirubin Vàng da do thiếu men GT di truyền . Hội chứng Gilbert . Hội chứng Crigler Najjar Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da rối lọan quá trình liên hợp Bilirubin Vàng da do thiếu men GT mắc phải do men này bị ức chế . Thuốc Cloramphenicol, Nobobioxin . Chất ức chế có trong sữa mẹ pregnane - 3 β, 20α diol . Nhược giáp bẩm sinh Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da rối lọan quá trình bài xuất Bilirubin . Hội chứng Dubin Johnson . Hội chứng Rotor Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da do viêm gan Cả 3 quá trình thu nhận liên hợp và bài xuất bilirubin đều rối loạn Quá trình bài xuất bilirubin bị tổn thương nặng nhất -> bilinrubin liên hợp trong máu tăng cao hơn bilirubin tự do á Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da do ứ mật Tắc nghẽn cơ học ở ống mật Tăng áp lực ống dẫn mật Mật thấm qua tế bào Rách các tiểu quản mật Mật ngấm vào khỏang Disse Mật theo mạch bạch huyết Tiểu xoang gan Máu Vàng Da Cơ chế sinh bệnh: Vàng da do tắc mật trong gan . Vàng da do ứ mật ở phụ nữ có thai . Vàng da do testosterone CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA BỆNH NÃO DO GAN Định nghĩa: Bệnh não do gan bao gồm những bất thường về tâm thần - thần kinh xảy ra ở bệnh nhân suy gan cấp tính hay mãn tính: - Thay đổi chức năng về nhân cách - Rối loạn chức năng tâm thần - Rối loạn vận động - Rối loạn tri giác CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA BỆNH NÃO DO GAN Cơ chế sinh bệnh Giả thiết về độc chất Cơ sở: sự tích lũy các chất độc do gan không chuyển hóa được: NH3 mercaptan, axit béo chuỗi ngắn. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA BỆNH NÃO DO GAN Giả thiết về độc chất NH3 Sự tích lũy quá nhiều NH3 gây rối loạn chuyển hóa thần kinh và phù nề tế bào sao (Astrocyte) NH3 gây rối loạn chuyển hóa Nitric oxid ở não - Glutamin được tổng hợp từ glutamat +NH3 ở tế bào sao - Glutamin được bơm ra khỏi tế bào sao và được và được các neuron tiền synap bắt giữ để chuyển thành glutamat Kích thích thần kinh làm giải phóng glutamin từ neuron tiền synap, có tác dụng như một chất dẫn truyền thần kinh Tế bào sao nhanh chóng bắt giữ glutamat để chấm dứt kích thích thần kinh Khi NH3 tăng cao trong máu sẽ khuyếch tán tự do qua hàng rào máu não để vào não, thúc đẩy tổng hợp glutamin ở tế bào sao NH3 ức chế sự tổng hợp và tống xuất glutamin ra khỏi tế bào sao. Hậu quả là tăng nồng độ glutamin ở tế bào sao và làm phù nề tế bào sao CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA BỆNH NÃO DO GAN Giả thiết về Gama Amino Butyric Acid – Benzodiazepin receptor Cơ sở: GABA là một chất ức chế thần kinh, tăng cao trong máu ở bệnh nhân suy chức năng gan Cơ chế: GABA kết hợp với thụ thể của nó ở màn neuron gây ra ức chế neuron Thụ thể của GABA liên kết chặt chẽ và được điều tiết bởi thụ thể Benzodiazepin Khi Benzodiazepin kết hợp với thụ thể của nó sẽ gây sự thay đổi cùng lúc ở thụ thể của GABA, thúc đẩy sự kết hợp của GABA với thụ thể của nó và gây ức chế thần kinh CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA BỆNH NÃO DO GAN Giả thiết về chất dẫn truyền thần kinh giả Cơ sở: thay đổi tỷ lệ nồng độ acid amin chuỗi nhánh / acid amin nhân thơm trong máu ở bệnh nhân suy chức năng gan. Cơ chế: Sự tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh thật Tyrosin Dopamin, norepinephrin Tyrosin oxidase Sự tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh giả * Do phenylalanin tương tranh với tyrosin, ở men Tyrosin oxidase, Tyrosin được chuyển háo thành chất dẫn truyền thần kinh giả Tyrosin Octopamin (Chất dẫn truyền thần kinh giả) Decarboxyl hóa * Ngoài ra Tryptophan còn là tiền chất để tổng hợp chất ức chế thần kinh serotonin Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan Các yếu tố tham gia Nồng độ epinephine và nor-epinephine tăng cao do sự kích hoạt hệ reninangiotensin và do giảm độ nhạy cảm của thận với peptide lợi tiểu natri của tâm nhĩ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm tăng áp lực tũy tĩnh ở khu vực mau mạch nội tạng Giảm albumine huyết là giảm áp lực keo của huyết tương Dịch lymph ở gan ứa ra từ bền mặt gan do sự biến dạng và tắt nghẽn các tiểu xoang gan và mạch lymphatic Vai trò của thận sự gia tăng tái hấp thu natri ở thận