Bài giảng Sanh non - Nguyễn Thị Nhật Phượng

SANH NON Bs. Nguyễn Thị Nhật Phượng Mục tiêu : Định nghĩa sanh non Kể được các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nêu các CLS và giá trị của nó trong chẩn đoán và tiên lượng sanh non. Chẩn đoán dọa sanh non – sanh non. Điều trị dọa sanh non và sanh non. Nêu các phương pháp dự phòng sanh non Định nghĩa: Theo WHO (1961): sanh non là sanh trước 37 tuần và cân nặng lúc sanh ≤ 2500g. Theo ACOG (1995): tuổi thai là yếu tố quan trọng, sanh non được định nghĩa khi sanh trước 37 tuần. Chiếm khoảng 12% cuộc sanh , chiếm 2/3 trường hợp tử vong sơ sinh Nguyên nhân : Mẹ : Bệnh lý nội – ngoại khoa. Dọa sẩy thai trong thai kỳ: 6 – 13 tuần sẽ bị sẩy thai trước 24 tuần hay sanh non – nhau bong non sau đó. Lối sống : hút thuốc lá , lạm dụng thuốc gây nghiện, 20% trẻ nhẹ cân, 8% sanh non, 5% thai lưu do hút thuốc lá Nguyên nhân: Mẹ: Yếu tố thể chất, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế thấp. Yếu tố di truyền, bệnh tự miễn. Hở eo TC. TC bất thường. Nguyên nhân: Thai và phần phụ của thai: Vỡ ối non: chiếm 30%. Viêm màng ối: 20%. Đa thai , đa ối. Thai bất thường. Nhau tiền đạo , nhau bong non. Suy tuần hoàn nhau thai Yếu tố nguy cơ : Tiền căn sanh non: nguy cơ gấp 3 lần, 70% trong 2 tuần so với lần trước Chấn thương đường sinh dục . Nhiễm khuẩn ÂĐ Viêm sinh dục dưới Bệnh lý răng miệng Thai và dụng cụ TC Khoảng cách giữa 2 thai kỳ ngắn . Mẹ 35 tuổi Các CLS gợi ý nguy cơ sanh non Theo dõi cơn co TC tại nhà : là phương pháp xác định sớm, theo ACOG: không có giá trị trong sanh non. Đo nồng độ estriol trong nước bọt : Cao nhất vào ban đêm. Dương tính khi > 2,1 ng/ ml. Có giá trị với thai 30 -37 tuần, kết quả có chậm sau 72 giờ. FFN (fetal Fibronectin): dương ≥ 50ng/ mL Triệu chứng : Sn 77%(7ng), Sp 87%(7-14ng). Không: PPV : 13 – 30%, NPV: 99%(7-10ng) Đo chiều dài CTC qua SA : 35mm lúc 24 tuần. > 30mm: không xảy ra sanh non < 30mm + có cơn gò TC: xem xét khả năng sanh non, đặc biệt khi chiều dài < 15 – 20mm. > 35mm : ít có khả năng sanh non tự nhiên Các CLS gợi ý nguy cơ sanh non Dọa sanh non Chẩn đoán : Cơn gò : 1 cơn / 10ph trong ít nhất 60ph. Thai đổi CTC, đoạn dưới qua khám ÂĐ Ối vỡ Mất nút nhày CTC Xuất huyết từ buồng TC Yếu tố khởi phát . Dọa sanh non Đánh giá mức độ : Tuổi thai Cơn gò : cường độ , tần số . Biến đổi CTC và đoạn dưới Vỡ ối , xuất huyết âđ ? Yếu tố bệnh nguyên 0 1 2 3 4 Cơn gò Màng ối Xuất huyết Mở CTC 0 Còn 0 0 0 đều - Ít 1cm Đều Rỉ ối >100ml 2cm - - - 3cm - Vỡ ối - ≥ 4cm 1 – 3: nhẹ ; 4 – 6: trung bình ; ≥ 7: nặng Dọa sanh non Chỉ số dọa sanh non theo Gruber và Baungarten : Chẩn đoán chuyển dạ sanh non Có 4 cơn gò / 20 phút hay 8 cơn gò / 60 phút kèm theo thay đ ổi ở CTC CTC mở ≥ 2cm . CTC xóa ≥ 80%. Có sự thay đổi CTC qua các lần khám Điều trị dọa sanh non + sanh non Mục tiêu điều trị: Làm chậm cuộc sanh để có thể dùng corticosteroid. Đủ thời gian để chuyển mẹ đến nơi có đơn vị chăm sóc sơ sinh thích hợp. Kéo dài thai kỳ. Điều trị dọa sanh non – sanh non Chọc ối xác định nhiễm trùng ối: Dịch ối có BC tăng, nồng độ đường thấp, nồng độ interleukin – 6 tăng và nhuộm Gram dương tính. Kích thích trưởng thành phổi : Betamethason : 12mg x2 lần / 24 giờ Dexamethason : 5mg x4 lần / 12 giờ Tác dụng phụ : nhiễm trùng sơ sinh , nhiễm trùng ối , tử vong sơ sinh Mẹ : phù phổi , nhiễm trùng , khó khiểm soát đường huyết, Triiodothyronine: dùng 400µg TRH tăng tác dụng so với betamethason đơn độc. Điều trị dọa sanh non – sanh non Kéo dài sanh non: Xem xét CCĐ ức chế chuyển dạ? Nghỉ ngơi: Không có hiệu quả. Cochrane: không có bằng chứng cho rằng nghĩ ngơi sẽ ngăn ngừa được sanh non. Bù dịch và giảm đau: Không làm giàm tỉ lệ sanh non khi có chuyển dạ Điều trị dọa sanh non + sanh non Kéo dài sanh non: Đồng vận β – adrenergic: Làm giảm ion calci trong tế bào và ngăn ngừa hoạt hóa những protein co thắt cơ TC. Tác dụng phụ mẹ: hạ HA, hồi hộp, nhịp tim nhanh, đau ngực, run rẩy, lo lắng, thiếu máu cơ tim - phù phổi cấp (hiếm), hạ K + ,tăng đường huyết, Thai: TT nhanh, hạ đường huyết sơ sinh, Theo dõi : nước xuất nhập, đường huyết và K + . Chống chỉ định : thiếu máu, tiểu đường không kiểm soát, bệnh tim mạch, Điều trị dọa sanh non + sanh non Kéo dài sanh non: Đồng vận β – adrenergic: l Các loại β – adrenergic thường dùng: Ritodrine : 30 - 350µg/ phút TTM; bắt đầu 50µg/ phút, tăng 50µg/ phút mỗi 20 phút ngưng gò hay 350 µg/ phút, duy trì 60ph, giàm dần 50µg/ phút Duy trì: 20 µg/ 2 giờ(u) x 24 giờ, tiếp theo mỗi 4 giờ Terbutaline : 10 µg / phút tăng dần đến ngưng gò hay có tác dụng phụ , tối đa 50 µg / phút, duy trì trong 6 giờ . Duy trì bằng TDD 0,25 mg / 4 giờ x 24 giờ , uống 2,5 mg / 4 giờ đến khi không cần dùng nữa . Điều trị dọa sanh non + sanh non Kéo dài sanh non: 2. Magne sulfate: Tác dụng phụ ở mẹ : buồn nôn , nôn ói , đỏ mặt , toát mồ hôi, phù phổi , tiêu chảy, mất phản xạ gân xương( 8 – 10mEq/L), ức chế hô hấp (12 – 15 mEq/ L), ngưng tim( 20 – 25mEq/L) Thai: giảm tim thai cơ bản, giảm dao động nội tại. CCĐ: nhược cơ, bệnh tim, Liều dùng : Tấn công : 4 – 6g TTM trong 20 phút Duy trì : 2 – 4g/ giờ. Điều trị dọa sanh non + sanh non Kéo dài sanh non: 3. Ức chế calci: Keirse so sánh nifedipine và đồng vận β đã kết luận nifedipine giảm trẻ sanh < 2500g. Tác dụng phụ: buồn nôn, đỏ mặt, đau đầu, hồi hộp, hạ HA động mạch, tăng nhịp tim. Thận trọng: suy tim, rối loạn chức năng thất trái, kết hợp với magne. Liều dùng: Bắt đầu: 20mg/20ph trong 60ph Duy trì: 20mg/ 4 -6 giờ. Điều trị dọa sanh non + sanh non Kéo dài sanh non: 4. Atosiban : chất cạnh tranh với oxytocin . 5. Ức chế prostaglandin : thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin hay hoạt động của nó trên cơ quan đích . Indomethacin : không hiệu quả hơn ritodrine hay magne sulfate. Liều dùng : 50 – 100mg, tổng liều < 200mg, nên dùng trong 24 – 48 giờ . Ảnh hưởng lên thai : thiểu ối , còn ống động mạch . Xử trí chuyển dạ sanh non + sanh non Xem xét có CĐ sanh non? Theo dõi sát TT, cơn gò , thay đổi CTC. Kích thích trưởng thành phổi . Kháng sinh ngừa nhiễm trùng liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh: penicillin hay ampicillin/ 6 giờ đến khi sanh. Phương thức sanh trong sanh non: Ngôi mông 32 tuần tùy thuộc hoàn cảnh. Ngôi đầu: theo dõi sát CD . Xử trí chuyển dạ sanh non + sanh non Đảm bảo thông khí tốt cho thai Tránh kích thích TC quá độ, hạn chế dùng thuốc giảm đau – an thần. Cố gắng giữ đầu ối đến trọn và cắt TSM Giai đoạn sổ thai nhẹ nhàng, giúp sanh đúng chỉ định . Hồi sức sơ sinh ngay sau sanh : hút đàm nhớt , tránh mất nhiệt cho trẻ . Xác định các yếu tố nguy cơ, dùng progesteron 16 – 20 tuần đến 36 tuần, giảm 33%. Khám thai định kỳ , liên tục. Tránh vận động quá sức. Thay đổi lối sống , nâng cao đời sống kinh tế. Điều trị các bệnh lý nội khoa. Điều trị viêm ÂĐ, nhiễm trùng đường niệu Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu gợi ý. khâu CTC khi có hở eo TC Dự phòng dọa sanh non + sanh non