Bài giảng sản phụ khoa

a sốt ruột, ngắt lời khách hàng. Dùng ngôn ngữ hình thể biểu hiện sự tán đồng (mỉm cười, gật đầu), sự thông cảm (lắng nghe, chăm chú, nét mặt), khi cần chọn từ ngữ thích hợp giúp cho khách hàng diễn tả điều mà họ đang lúng túng chưa biết nói như thế nào. - Khi nghe có thể hỏi thêm đề biết rõ nhận thức của khách hàng nhưng không nói nhiều, đặc biệt không phê phán những nhận thức chưa đúng của khách hàng đã nêu ra. 4.3. Giới thiệu - Giới thiệu những BPTT hiện có tại cơ sở y tế. - Cung cấp các thông tin về các ưu điểm lẫn nhược điểm, các tác dụng phụ và biến chứng của từng BPTT. Trong quá trình trao đổi, người cung cấp dịch vụ có thể đặt các câu hỏi để tìm hiểu sự hiểu biết tứ phía khách hàng. Với những điểm qua gợi hỏi đã biết khách hàng hiện đúng thì không nói nhiều và nên nhấn mạnh “như anh/chị đã biết rất đúng rằng…”. Với những điều khách hàng chưa rõ thì giải thích kỹ. Đối với những điều khách hàng hiểu chưa đúng nên lựa lời nói để khách hàng có nhận thức lại nhưng không bao giờ nói là họ đã thận thức sai. 4.4. Giúp đỡ - Giúp đỡ khách hàng tự lựa chọn một BPTT thích hợp nhất với họ. Có thể đưa ra vài ba BPTT phủ hợp với chỉ định có thể của khách để họ tự quyết định. - Trường hợp khách hàng lựa chọn một BPTT nhưng thấy không đúng chỉ định (ví dụ muốn dùng vòng tránh thai trong khi đang có nhiều khí hư) thì giải thích lý do chưa áp dụng được vào thời điểm đó và giúp họ chọn một BPTT khác phù hợp. - Tuy nhiên người cung cấp dịch vụ không bao giờ nên áp đặt BPTT theo ý chủ quan của mình. 4.5. Giải thích 146 - Khi khách hàng đã chấp nhận một BPTT, cần giải thích đầy đủ về cách sử dụng BPTT đó. - Chỉ dẫn rõ ràng cách thức thực hiện (bao cao su, BPTT tự nhiên, biện pháp cho bú vô kinh)và quy trình tiến hành. - Giải thích những nguyên nhân có thể dẫn đến thất bại và cách xử trí. - Trình bày rõ các tác dụng phụ có thể gặp và cách xử trí tại nhà và khi nào cần đi khám lại. - Nêu cho khách biết những dấu hiệu cảnh báo của các biến chứng và cách xử trí. Nói rõ khả năng có thai trở lại sau khi ngừng sử dụng BPTT. - Giải thích tại sao khách hàng cần phải đến kiểm tra định kỳ và khuyên thực hiện đầy đủ. - Giải thích mọi thắc mắc hoặc hiểu chưa đúng của khách hàng. - Cuối cùng, không quên đề nghị khách hàng đặt câu hỏi nếu họ có nhu cầu. 4.6. Gặp lại - Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng những điểm quan trọng nhất, hẹn thời điểm tái khám và nói cho khách hàng biết cơ sở y tế lúc nào cũng sẵn sàng đón tiếp họ. Cung cấp cho khách hàng các tư liệu truyền thông có sẵn tại cơ sở. 147 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI Đại cương Khái niệm về phá thai an toàn: phá thai an toàn là phương pháp phá thai được thực hiện bởi người có chuyên môn, làm đúng chỉ định và các kỹ thuật phù hợp với tuổi thai theo từng tuyến y tế. - Các bước cần phải làm trong phá thai an toàn: + Tư vấn trước phá thai. + Khám, xác định đúng tuổi thai. Lựa chọn biện pháp phá thai phù hợp. + Tư vấn sau phá thai. 1. Tư vấn trước phá thai Tư vấn cho khách hàng phá thai là giúp khách hàng tự quyết định việc phá thai và cùng cán bộ y tế lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin về các phương pháp phá thai, quy trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các biện pháp tránh thai phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai. 1.1. quy trình tư vấn - Tư vấn thăm khám: + Giải thích về quá trình và mục đích thăm khám. + Các xét nghiệp cần làm, các thủ tục hành chính. + Hỏi tiền sử sản phụ khoa. - Tư vấn về quyết định phá thai: đưa ra 2 lựa chọn cho khách hàng. + Tiếp tục mang thai và sinh con. + Phá thai. - Nếu khách hàng quyết định phá thai, tư vấn về các biện pháp tránh thai sẵn có tại cơ ảơ và giúp khách hàng tự lựa chọn biện pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết. - Tư vấn về quá trình thủ thuật: + Thời gian cần thiết. + Phương pháp giảm đau. + Các bước thủ thuật. + Giới thiệu người thực hiện thủ thuật. + Thông tin về tác dụng phụ và tai biến có thể gặp. 148 - Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật: + Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết. : + Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp. + Giới thiệu các địa điểm có thể nhận các biện pháp tránh thai - Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật: + Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. + Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau một tuần). + Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng + Các dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay + Tiếp tục tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai. + Hẹn khám lại. - Thời điểm tư vấn: tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước, trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tư vấn vào giai đoạn trước và sau thủ thuật. + Trước thủ thuật: gồm cả 5 nội dung nêu trên. + Trong thủ thuật Trao đổi, động viên, để tăng cường sự hợp tác trong thủ thuật. Nhắc lại một số nội dung liên quan tới qui trình thủ thuật. + Sau thủ thuật: Nhấn mạnh lại quá trình tự theo dõi chăm sóc sau thủ thuật Nhắc lại các biện pháp tránh thai khách đã chấp nhận, hoặc thay đổi lại các biện pháp tránh thai không còn phù hợp. Những trường hợp cần được điều tri hoặc chuyển tuyến. Hẹn khám lại. 1 2. Tư vấn cho các nhóm đối tượng đặc biệt - Vị thành niên Khi tư vấn cho vị thành niên về phá thai, người cung cấp dịch với cần đặc biệt chú ý: + Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định. + Đảm bảo tính bí mật.. + Tư vấn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng bệnh lây truyền qua 149 đường tình dục. - Những phụ nữ phải chịu bạo hành: Khi tư vấn về phá thai cho những phụ nữ đã bị bạo hành cần đặc biệt chú ý: + Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn, nhận thức rằng khách hàng có thể sợ hãi hoặc buồn bã. + Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với khách hàng. + Giới thiệu khách hàng tới những dịch vụ xã hội hiện có để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh của mình. +Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân khách hàng có thể chủ động được. 2. Các phương pháp phá thai Các phương pháp phá thai có thể được áp dụng trong kế hoạch hoá gia đình, hoặc phá thai do bệnh lý. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đến các phương pháp phá thai trong kế hoạch hoá gia đình. Điều kiện để nạo phá thai an toàn: - Phát hiện thai sớm. - Tôn trọng chỉ định và các chống chỉ định. - Tư vấn trước nạo hút thai. - Cung cấp đầy đủ dịch vụ nạo, hút thai, đảm bảo nạo hút thai an toàn. - Phát hiện và xử trí tốt các trường hợp có tai biến. - Chăm sóc sau nạo hút thai và sử dụng các biện pháp KHHGĐ sau nạo hút thai. - Quan tâm đến các dịch vụ y tế tư nhân: + Về trang thiết bị. + Cơ sở vật chất. + Đào tạo cập nhật kiến thức qua các đợt tập huấn. + Tiến tới quản lý chuyên môn, kỹ thuật, và đăng ký với các cơ sở y tế chuyên môn kỹ thuật cao đỡ đầu khi gặp khó khăn, tai biến. 2.1. Phá thai bằng phương pháp hút chân không Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp đình chi thai nghén bằng cách dừng bơm hút chân không Karmann để hút thai đến hết tuần thứ 12 kế từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. 2.1.1. Tuyến áp dụng 150 - Tuyến xã: chỉ phá thai đến hết 6 tuần (chậm kinh < 14 ngày). - Tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện: được phá thai đến hết tuần thứ 12. 2.1.2. Người được phép thực hiện Bác sĩ, y sĩ sản nhi, hộ sinh trung học và cao đẳng được đào tạo về hút thai chân không. 2.1.3. Chỉ định - Tuyến xã: + Tuổi thai ≤ 6 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. + Sức khoẻ khách hàng bình thường (không có tiền sử bệnh lý nội, ngoại, sản khoa đặc biệt). - Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện: Cho tất cả các trường hợp tuổi thai ≤ 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. 2.1.4. Chống chỉ định - Tuyến xã: tuổi thai > 6 tuần. - Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện: tuổi thai >12 tuần. - Viêm đường sinh dục cấp tính. 2.1.5. Chuẩn bị - Khách hàng: + Hỏi tiền sử về bệnh lý nội, ngoại, sản khoa. Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, huyết áp cao...), di dạng đường sinh dục chỉ thực hiện ờ tuyến có phương tiện gây mê hồi sức. + Khám toàn thân. + Khám phụ khoa xác định có thai và loại trừ chống chỉ định. + Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. + Siêu âm (nếu có). + Tự nguyện phá thai (có giấy cam kết). - Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: + găng vô khuẩn, bông cồn, van âm đạo, kẹp cổ tử cung. + Bộ dụng cụ hút chân không. + Thuốc tê, hộp chống sốc và thuốc tăng co tử cung. 151 + Các phương tiện xử lý dụng cụ và xử lý chất thải. - Thầy thuốc: + Rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy. + Mặc áo choàng, quần, mũ, đeo khẩu trang. + Đeo găng tay vô khuẩn. 2.1.6. Các bước tiến hành - Trước khi tiến hành thủ thuật cần: + Khám xác định kích thước và tư thế tử cung. + Phủ khăn sạch cho thai phụ trong tư thế phụ khoa. + Sát khuẩn cổ tử cung, âm hộ, âm đạo. + Cho dùng thuốc giảm đau. + Kiểm tra các xét nghiệm trước khi làm thủ thuật. - Các bước tiến hành. + Bước 1 : Mở van âm đạo sát khuẩn lại một lần nữa. Dùng kìm kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ. + Bước 2: Đo buồng tử cung bằng ống hút (canuyn). Dùng canuyn đưa sâu vào buồng tử cung cho tới khi có cảm giác đầu canuyn đã chạm đáy tử cung ghi nhận chiều sâu tử cung bằng các chấm nhìn thấy trên canuyn. Nếu chọn canuyn tương ứng mà không đưa được canuyn qua lỗ cổ tử cung cần dùng nến nong Hegar nhẹ nhàng từ số 5 và tăng dần. Tránh nong cổ tử cung bằng sức mạnh mà nên kết hợp vót động tác xoay canuyn một cách nhẹ nhàng tránh làm thương tồn tử cung. Tiếp đó đưa canuyn qua cổ tử cung sau khi đã nong xong. Khi cầm giác canuyn đã qua được lỗ trong thì dừng lại. Đo chiều sâu buồng tử cung bằng canuyn rồi rút nhẹ canuyn ra một chút. + Bước 3: Lắp bơm đã chuẩn bị vào canuyn. Một tay giữ đầu canuyn, còn tay kia giữ bơm. Chú ý không đẩy canuyn vào sâu hơn trong tử cung khi lắp bơm. + Bước 4: Hút thai. Nhả các van kẹp để tạo áp lực chân không qua canuyn vào tử cung. Các mô và dịch máu được hút qua canuyn vào bơm. Tiếp tục hút các chất chứa trong tử cung bằng cách đưa canuyn tiến, lui chậm và nhẹ nhàng bên trong buồng tử cung, quay bơm sao cho cửa sổ của canuyn tránh hút vào một vị tri cố định quá lâu có thể tổn thương tử 152 cung, cần thận trọng không rút canuyn qua cổ tử cung tới cửa sổ, như vậy không khí sẽ vào theo và làm giảm áp lực trong khi đang hút. Lưu ý: không cầm bơm ở phần chuôi pít tông. + Bước 5: Kiểm tra tử cung sạch bằng: Nhìn thấy bọt đỏ, hồng trong canuyn theo ra. Không thấy các mô ra thêm nữa. Cảm giác sạch khi đưa nhẹ canuyn qua mặt trong tử cung. Cảm giác tử cung co bóp quanh canuyn. Tháo bơm và rút bỏ dụng cụ. Sát khuẩn lại cổ tử cung, âm đạo. + Bước 6: Kiểm tra các mô lấy ra từ tử cung. Nếu không rõ nên lọc và rửa mô để loại bỏ máu đông sau đó cho tổ chức mô vào bình nhỏ chứa nước acid nhẹ, lắc nhẹ và soi trước ánh sáng sẽ thấy nhung mao rau lơ lửng trong nước. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức mô. 2.1.7. Các tai thế án và cách xử trí. - Sốc: + Nguyên nhân: do mất máu hoặc do đau + Biểu hiện lâm sàng: mạch nhanh nhỏ (>l00 lần/ phút), huyết áp tụt, da xanh tái, thở nhanh, nông (nhịp thờ >30 lần/ phút). + Điều trị sốc: Đảm bảo thông khí, thở oxy 6-8 lít/ phút, ủ ấm. Bồi phụ lượng máu mất: truyền máu cấp cứu. Tìm nguyên nhân để điều trị. - Chảy máu: + Nguyên nhân: Do chấn thương cổ tử cung hoặc tử cung. Sót thai, sót rau sau thủ thuật. + Biểu hiện lâm sàng: lượng máu ra âm đạo nhiều, có máu cục hoặc máu loãng không đông. Toàn thân: da niêm mạc nhợt, môi khô, khát nước, nếu chảy máu nhiều, mạch khách, huyết áp hạ. + Điều trị: Cho thở oxy 6-8 lít/ phút. 153 Cho thuốc tăng co bóp tử cung: oxytoxin, ergotamin. Cho thuốc tăng cường khả năng đông máu như: transamin, EAC, khối tiểu cầu. Bồi phụ lượng máu mất. Có thể dùng các dung dịch thay thế máu như HAES- Steril 6% 500 ml nhỏ giọt tĩnh mạch 50 giọt/ phút. Truyền máu tươi là tốt nhất nếu Hb < 8 g%. Tìm nguyên nhân chảy máu để xử trí kịp thời. Chỉ định cắt tử cung bán phần được đặt ra nếu điều trị nội khoa không kết quả. Theo dõi sát tình trạng sản phụ: mạch, huyết áp, toàn thân và tình trạng nước tiểu trong 24 giờ. - Nhiễm khuẩn: + Nguyên nhân: Điều kiện làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng. Do kỹ thuật: sót rau, sót thai... Do không dùng kháng sinh sau thủ thuật + Biểu hiện lâm sàng: sốt cao, rét run, dịch âm đạo hôi, bẩn. Đau bụng vùng hạ vị. Khám: bụng chướng nhẹ, tử cung còn to, cổ tử cung hé mở, dịch âm đạo hôi, mầu socola. Nếu nhẹ: tình trạng nhiễm khuẩn khu trú với biểu hiện viêm niêm mạc tử cung sau nạo hút như sốt nhẹ, đau bụng âm ỉ, dịch âm đạo hôi, bẩn: Nếu nặng: triệu chứng rầm rộ như đã mô tả ở trên. + Điều trị: Dùng kháng sinh toàn thân. Dùng thuốc co hồi tử cung: oxytoxin, ergotamin. Nếu nặng dùng kháng sinh truyền tĩnh mạch, phối hợp kháng sinh phổ rộng. Nếu đe doạ nhiễm trùng huyết: có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung bán phần (sau khi đã điều trị kháng sinh trên 6 giờ). - Thủng tử cung, rách cổ tử cung: + Nguyên nhân: do nạo thai to, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm, động tác thô bạo. Có thể gặp trong thì nong, thì gắp thai, thì nạo, thường gặp ở tử cung mềm sau đẻ hoặc thai to. + Triệu chứng: trong khi nong: canuyn hoặc nến nong đi sâu quá kích thước của tử cung. Trong khi hút chân không: dụng cụ đi sâu quá kích thước của tử cung, áp lực chân không trong bơm giảm xuống. Chảy máu nhiều. Có thể hút ra cả mạc nối lớn, có 154 thể tổn thương đường tiêu hoá: thủng ruột non, đại tràng.... + Điều trị: nếu không có điều kiện phẫu thuật phải chuyển thai phụ lên tuyến trên ngay. Chuẩn bị thai phụ và chuyển tuyến: ồn định thai phụ: Chăm sóc đường thở, hô hấp. Chống chảy máu. Truyền dịch, giảm đau. Thông tin cho tuyến trên: Tóm tắt hồ sơ bệnh án chuyển tuyến. Thông báo về tình trạng cửa thai phụ. Điều trị tại cơ sở. Thu xếp để vận chuyển nhanh. Trong đi vận chuyển: nhân viên y tế đi hộ tống, tiếp tục hồi sức truyền dịch, thở oxy trên đường đi. Chọn phương tiện nhanh, an toàn. 2.1.8. Theo dõi và chăm sóc - Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật Kê đơn kháng sinh. Tư vấn sau thủ thuật. Hẹn khám lại sau 2 tuần. 2.2. Phá thai đến hết 7 tuần bằng thuốc 2.2.1. Tuyến áp dụng - Tuyến tỉnh, tuyến trung ương. 2.2.2. Người được phép sử dụng Bác sĩ sản phụ khoa được huấn luyện phá thai bằng thuốc. 2.2.3. Chỉ định : - Phụ nữ tự nguyện chọn sử dựng thuốc để chấm dứt thai. Có thai ≤ 7 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. 2.2.4. Chống chỉ định - Bệnh lý tuyến thượng thận - Rối loạn đông máu. - Đang điều tri bằng corticold hoặc thuốc chống rối loạn đông máu. - Có tiền sử dị ứng với mlsoprostol (Cytotex) hoặc mlfepristone (MTU 486). - Đang cho con bú. 2.2.5. Chuẩn bị khách hàng - Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định. 155 - Khám toàn thân. - Khám phụ khoa xác định có thai. - Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. - Làm test thử thai. - Siêu âm (nếu có). 2.2.6. Cách tiến hành - Cho khách hàng uống 200mg MTU 486 dưới sự quan sát của thầy thuốc tại cơ sở y tế, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng của khách hàng trong vòng 15 phút, sau đó có thể cho khách hàng về nhà. - Sau 48 giờ, khách hàng trở lại cơ sở y tế, cho khách hàng uống 400mg cytotex dưới sự quan sát cửa thầy thuốc tại cơ sở ý tế, theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng trong 4 giờ sau khi uống thuốc. Cho uống thuốc giảm đau pHracetamol hoặc Ibuprofen. 2.2.7. Tai biến và xử trí Ra máu ồ ạt. Xử trí: hút hoặc nạo cầm máu. 2.2.8. Theo dõi sau khi dùng thuốc - Nếu thai đã sẩy và hết ra máu: kết quả tốt, kết thúc theo dõi. - Nếu thai đã sẩy, còn ra máu: tiếp tục theo dõi. Nếu thai vẫn tiếp tục phát triển: hút thai. 2.3. Phá thai bằng phương pháp nong và nạo 2.3.1. Tuyến áp dụng Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương. 2.3.2. Người được phép sử dụng Bác sĩ sản phụ khoa, y sĩ sản nhi, hộ sinh trung học và cao đẳng được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp nong và nạo. 2.3.3. Chỉ định - Có thai tù 8 đến hết 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. 2.3.4. Chống chỉ định: - Viêm cấp tính đường sinh dục. Những trường hợp này cần được điều trị hoặc chuyển tuyến. 2.3.5. Chuẩn bị khách hàng 156 - Hai tiền sử đế loại trừ chống chỉ định. - Khám toàn thân. - Khám phụ khoa xác định có thai. - Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. - Làm test thử thai. - Siêu âm (nếu cần). 2.3.6. Cách tiến hành - Giảm đau toàn thân. - Khám xác định kích thước và tu thế tử cung. - Thay găng vô khuẩn. - Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông. - Đặt van âm đạo, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. - Kẹp cổ tử cung. - Gây tê tại cổ tử cung. - Đo buồng tử cung. - Nong cổ tử cung. - Dùng kẹp hình tim gắp thai, rau. - Dùng thìa nạo sạch buồng tử cung. - Đo lại buồng tử cung (nếu cần). - Tháo kìm kẹp cổ tử cung. - Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. - Tháo van. - Xử lý dụng cụ và chất thải. 2.3.7. Tai biến và xử trí. (giống phần tai biến của hút chân không bằng tay). - Sốc, thủng tử cung, chảy máu, tổn thương tạng rỗng. - Sót thai, sót rau, nhiễm khuẩn, 2.3.8. Theo dõi và chăm sóc - Theo dõi mạch, huyết áp, ra máu âm đạo trong 2 giờ đầu sau nạo. - Kê đơn dùng kháng sinh. - Tư vấn sau thủ thuật. 157 - Hẹn khám lại sau 2 tuần. 2.4. Phương pháp nong và gắp sau khi làm mềm cổ tử cung bằng cytotex 2.4.1. Tuyến áp dụng: - Tuyến tỉnh, tuyến trung ương. 2.4.2. Người được phép sử dụng: Bác sĩ sản phụ khoa đã được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp nong và gắp. 2.4.3. Chỉ định - Có vai từ 13 đến hết tuần thứ 18 kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.. 2.4.4. Chống chỉ định - Có các bệnh nội khoa cấp tỉnh. - Dị dạng sinh dục. - Đang viêm cấp tính đường sinh đục. Những trường hợp này cần được điều trị. - Tiền sử dị ứng với Cytotex. - Thận trọng vợi những trường hợp có u xơ tử cung hoặc sẹo mổ tử cung. 2.4.5. Chuẩn b ị khách hàng - Hai tiền sử để loại trừ chống chỉ định. - Khám toàn thân. - Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. - Siêu âm. - Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy, máu đông. - Cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ, người giám hộ). - Ngậm vào bên má 400 mg cytotex và đưa vào phòng theo dõi chờ 4- 6 giờ. Dùng tiếp liều khác nếu cần. 2.4.6. Cách tiến hành - Giảm đau toàn thân. - Khám xác định kích thước và tư thế tử cung. : - Thay găng vô khuẩn. - Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông. - Đặt van âm đạo, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. 158 - Kẹp cổ tử cung. - Gây tê tại cổ tử cung. - Đo buồng tử cung. - Nong cổ tử cung. - Dùng bơm với ống hút để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp. - Dùng kẹp hình tim gắp thai, rau. - Dùng thìa nạo sạch buồng tử cung. - Kiểm tra các phần thai và rau lấy ra đề đánh giá thủ thuật hoàn thành hay chưa. - Tháo kìm kẹp cổ tử cung. - Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. - Tháo van - Xử lý dụng cụ và chất thải. 2.4.7. Tay biến và xử trí. (giống phần tay biên của hút chân không bằng tay). - Sốc thủng tử cung, chảy máu, tổn thương tạng rỗng. - Sót thai, sót rau, nhiễm khuẩn. 2.4.8. Theo dõi và chăm sóc: - Theo dõi mạch, huyết áp, ra máu âm đạo trong 4 giờ đầu sau nạo. - Kê đơn dùng kháng sinh. - Tư vấn sau thủ thuật. - Hẹn khám lại sau 2 tuần. 2.5. Phương pháp đặt túi nước ngoài buồng ối (Kovacs cải tiến): 2.5.1. Tuyến áp dụng Tuyến tỉnh, tuyến trung ương. 2.5.2. Người được phép thực hiện Bác sĩ sản phụ khoa đã được đào tạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp Kovacs cải tiến. 2.5.3. Chỉ định - Phá thai điều trị: thai có dị dạng nặng. - Phá thai ngoài giá thú. - Có thai do hiếp dâm, do loạn luân. - Tuổi thai từ 18 đến hết tuần thứ 24 kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. 159 2.5.4. Chống chỉ định: - Có các bệnh nội khoa cấp tính. - Tuổi thai trên 24 tuần hoặc chiều cao tử cung trên 20cm. - Đang viêm cấp tính đường sinh dục. Những trường hợp này cần được điều trị. 2.5.5. Chuẩn bị khách hàng - Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định. - Khám toàn thân. - Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. - Siêu âm. - Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy, máu đông. - Cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ, người giám hộ). 2.5.6. Cách tiến hành Thì 1 : Đặt sonde có túi cao su vào trong buồng tử cung. - Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn. - Đặt van hay mỏ vịt bộc lộ cô tử cung, sát khuẩn bên trong âm đạo - Dùng kẹp Pozzi cặp cổ tử cung kéo xuống thấp. - Dùng một kẹp hình tim hoặc một kẹp không có răng cặp nhẹ vào đầu sonde có túi cao su đưa đầu sonde vào trong cơ tử cung rồi đẩy dần lên buồng tử cung cho đến khi phần gốc của túi cao su đã vào hẳn trong tử cung. Khi đẩy sonde lên nếu thấy vướng vì chạm phải màng ối thì nhẹ nhàng chuyển sang hướng khác. Thì 2: Bơm dung dịch Natri clorit 0,9%, để tạo túi nước bên trong tử cung: - Tháo bỏ dây buộc đầu ngoài của sonde Nelaton. - Dùng bơm tiêm hút dung dịch natriclorit 0,9% bơm dần qua sonde vào túi cao su. Chỉ bơm dịch, không được bơm hơi vào trong đề phòng túi vỡ có thề gây ra tắc mạch do hơi. - Lượng dịch bơm vào bằng số tháng tuổi thai trừ 100 ml, tối đa không quá 500 ml. Sau khi bơm đủ lượng dịch, gấp đầu ngoài của sonde và buộc chặt lại. Nhét đầu ngoài vào trong âm đạo, chèn một gạc dài để đầu sonde khỏi tụt ra ngoài âm hộ, có thể bị nhiễm khuẩn. Thì 3 : Truyền oxytoxin và theo dõi. - Tháo bỏ kẹp Pozzi, sát khuẩn lại âm đạo, bỏ van hoặc mỏ vịt, chuyển thai phụ 160 về thường theo dõi và truyền thuốc. - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin với cách pha như sau: Dung dịch glucose 5% 500 ml Oxytocin 10 đơn vị. Với tốc độ ban đầu là 4 -6 giọt/ phút sau tăng dần lên khi có cơn co tử cung đều đặn với cơn co tần số 3 thì duy trì tốc độ đó và điều chỉnh giảm số giọt nếu cơn co mạnh hoặc mau, liều tối đa không quá 30 đơn vị oxytocin/ ngày. - Cho kháng sinh để chống nhiễm khuẩn. Thì 4: Xử trí khi thai ra. - Nếu diễn biến thuận lợi, trong vòng 12 giờ kể từ khi đặt túi nước, thai sẽ bị sẩy. Nên để sẩy tự nhiên và đỡ đẻ như và một thai cực non: đỡ thai rồi đỡ rau. Sau khi sổ rau cần kiểm soát tử cung bằng tay hay bằng dụng cụ để tránh sót rau. - Nếu thai là ngôi ngang thì cho tay tìm chân thai nhi kéo xuống cho đẻ đường dưới. Trường hợp không được phải dùng dụng cụ gắp thai. 2.5.7. Theo dõi và xử lý tai biến - Trong khi làm thủ thuật: + Thông thường khi thai phụ đã chuyển dạ thực sự túi nước sẽ tụt ra ngoài (gọi là sẩy túi) Nếu túi không sẩy thì phải tháo nước và rút túi ra ngoài trong những trường hợp sau: Sau 12 tiếng túi không tự sẩy. Sau khi đặt túi: thai phụ đau bụng dữ dội, ra máu, sốt.... Túi bị thủng: có nước từ trong tử cung chảy ra. + Khi túi đã sẩy hoặc đã được rút ra, cần tiếp ác theo dõi quá trình chuyển dạ (cơn co tử cung, xoá mở cổ tử cung) và điều chinh số giọt truyền cho cuộc chuyển dạ tiến triển. + Nếu lần đặt túi thứ nhất không kết quả, sau 24 giờ, nếu tình trạng thai phụ cho phép có thể đặt lại túi nước lần thứ hai và thông thường sau lần đặt nảy hầu hết thai sẽ sẩy. + Ngoài công việc đánh giá chuyển dạ, cần theo dõi sát tình trạng thai phụ về chảy máu, sốc nhiễm khuẩn, vỡ tử cung. - Sau thủ thuật : + Nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp nhất và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, vì vậy phải cho đủ kháng sinh. + Chảy máu: cần kiểm tra xem có sót rau không và tiêm oxytocin vào cơ tử cung. 161 + Thủng tử cung sau nạo hoặc gắp thai: phải phẫu thuật khâu lỗ thủng hay cắt tử cung. 3. Tư vấn sau nạo phá thai Thông báo cho thai phụ biết những biểu hiện lâm sàng sau nạo hút thai : - Tình trạng đau bụng cơn nhẹ do tử cung co bóp để cầm máu. - Ra huyết một vài ngày sau đó lượng máu ra ít dần, nhạt màu dần. - Nếu sốt, dịch âm đạo ra hôi kèm theo đau bụng tăng lên. Cần phải đến ngay cơ sở y tế để kiểm tra lại. - Kiêng giao hợp 5 - 7 ngày sau khi hết ra huyết. - Vệ sinh hàng ngày, đóng băng vệ sinh sạch và uống kháng sinh theo đơn. - Hẹn đến cơ sở y tế khám lại và tư vấn về các biện pháp KHHGĐ. - Kinh nguyệt sẽ trở lại sau 4 tuần. 4. Những điều cần chú ý khi nạo phá thai Trong một số trường hợp sau đây người thầy thuốc cần thận trọng khi làm thủ thuật nạo hút thai: - Sản phụ đang cho con bú, chưa có kinh trở lại, tử cung mềm, nhỏ, dễ sang chấn nên có nguy cơ thủng tử cun