Bài giảng Rối loạn chuyển hóa lipid máu

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁUThS. Nguyễn Trung AnhBệnh viện Lão khoa Trung ươngNội dung chínhĐại cương, phân loạiHậu quả của RLCH LipidĐiều trịCấu trúc của LipoproteinFree cholesterolPhospholipidTriglycerideCholesteryl esterApolipoprotein 1.201.1001.0631.0191.0060.95510204060801000ChylomicronRemnantsVLDLLDLHDLKích cỡ (nm)Tỷ trọng (g/ml)ChylomicronVLDLRemnantsCác loại lipoproteinLp(a)IDLOnly these lipoprotein particles found in plaque at biopsy.1.050Các Cholesterol tác động xấu và tốtGia tăng xơ vữaDọn dẹp xơ vữaGiai đoạn 1Gan giải phóng vào máu những phân tử Apo-B gắn TG với VLDLVLDL đến các mô, giải phóng bớt TG và trở thành những phân tử LDLGan “lọc” các phân tử lipoprotein tồn dư gắn Apo-B trong 30 phútGan “lọc” các LDL-c trong 2-4 ngày, nồng độ cao hấp thu vào lớp dưới nội mạcGiai đoạn 2Các lipoprotein đã lưu giữ chuyển hóa tại chỗ: kích hoạt, oxi hóaLDL đã oxi hóa kích hoạt sinh ra các sản phẩm của cytokin, RL chức năng nội mạc, tăng trình diện các phân tử bám dính.Kích hoạt quá trình viêmGiai đoạn 3Quá trình viêmGiai đoạn 4: tích tụ tế bào cơ trơn và collagenXơ vữa động mạch: Một bệnh diễn tiến liên tụcCRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.MonocyteLDL-CAdhesion moleculeMacrophageFoam cellOxidizedLDL-CPlaque ruptureSmooth muscle cellsCRPTính ổn định của mảng xơ vữaOxy hóaViêmRL chức năng nội mạcCHỈ SỐ LIPID MÁU BÌNH THƯỜNGCholesterol toàn phần (TC): 3,9 - 5,2 mmol/lTriglycerid (TG): 20 tuổi: 5 năm/lần>45 tuổi: 2 năm/lầnĐã bị RLCH Lipid: mỗi 3-6 thángTÌNH HÌNH RLCH LIPID Ở NGƯỜI CAO TUỔI THEO CÁC NGHIÊN CỨU CỦA BVLKTỷ lệ RLCH lipid ở người cao tuổi ở: Phường Phương Mai (Hà Nội): 68,1% Xã Phú Xuân (Thừa Thiên - Huế): 21,7% Xã Hòa Long (Bà Rịa - Vũng Tàu): 44,2% Cả 3 địa dư trên: 45%Nghiên cứu về tình hình RLCH lipid ở các BN đã điều trị tại Viện Lão Khoa trong 5 năm (1998 - 2002)Tỷ lệ BN được làm XN về lipid máu là 65,18% Tỷ lệ BN có RLCH lipid là 55,9%, ở nữ tỷ lệ này cao hơn ở nam Tỷ lệ BN có RLCH lipid được điều trị bằng thuốc là 33,36 %PHÂN LOẠI RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID(kinh điển theo Fredrickson)TypIIIaIIbIIIIVVTC/TGLpChylomicronLDL LDL  VLDLIDL VLDL VLDL Chylomicron*www.drsarma.inPhân loại theo nguyên nhânThứ phát 95%Tiên phát 5%Di truyềnTăng lipid máu thứ phátĐái tháo đườngSuy giápHội chứng thận hưỨ mậtNghiện rượuDùng thuốc: steroid, tránh thai  Bắt buộc phải xét nghiệm lipid máuHậu quả của RLCH LipidTăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa các biến cố tim mạchTăng LDL-C làm gia tăng nguy cơ NMCT cấpTăng Triglyceride làm gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch: nghiên cứu Framingham HeartGiảm HDL-C làm gia tăng đáng kể số lượng các biến cố tim mạch: Nghiên cứu Framingham HeartGiảm HDL-C làm tăng tần suất NMCT ở cả 2 giớiGordon, Castelli et al. Am J Med; 62: 707–714050100150200Rate/10005.7 mmol/l ưu tiên hạ TG giảm nguy cơ viêm tụy cấpTrị liệu thay đổi lối sống1. Chế độ ăn- Duy trì cân nặng lý tưởng, chống béo phì- Đảm bảo thành phần dinh dưỡng hợp lý: - Lipid  30% tổng năng lượng, trong đó mỡ bão hoà chỉ chiếm  7-10% - Glucid: 50-60% tổng năng lượng - Protid: 10-20% tổng năng lượng - Tăng rau quả tươi - Giảm bia rượu, thuốc lá2. Luyện tập thể lựcGiảm LDL-CNghiên cứu gộp Cholesterol Treatment Trialists’ (CCT) : ý nghĩa của sự giảm LDL-C, số liệu trên 90,056 đối tượng qua 14 nghiên cứu (The Lancet 9/27/05)Theo dõi trong 5 năm, giảm mỗi 1mmol/l LDL-C sẽ giảm:12% tử vong do mọi nguyên nhân19% tử vong do BMV23% tử vong do biến cố tim mạch17% tỷ lệ đột quỵ21% tỷ lệ các biến cố mạch máu lớnKhông gia tăng ung thư (RR=1.00).Loại nguy cơMục tiêu LDL-CMức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sốngMức LDL-C cần cân nhắc sử dụng thuốcBMV hoặc nguy cơ tương đương BMV2 yếu tố nguy cơ kết hợp thêm bệnh tim mạch hoặc hội chứng chuyển hóaLDL-C mục tiêu là 102 cm Nữ > 88 cm- TG: > 1.7 mmol/l- HDL-C: Nam 4,5 mmol/l- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, giảm hấp thu nhiều chất nhất là các vitamin tan trong mỡĐiều trị tăng Triglycerid (TG)Phân loạiMức TG(mmol/l)Điều trịGiới hạn cao1.7 – 5.6 Mục tiêu điều trị chính là LDL-CRất cao 5.7Tập trung điều trị TG trước để đề phòng viêm tụy, sau khi TG < 5,7 thì điều trị LDL-CFibrate (Việt Nam: Fenofibrate) Cơ chế: hoạt hóa enzym lipoprotein lipase, giảm tổng hợp VLDL ở gan, tăng tổng hợp HDL... Hiệu quả: TG 20-50%, TC 15%, LDL-C 5-20% (có thể tăng lên ở bệnh nhân kèm theo tăng TG), HDL-C 10-20%, Chống chỉ định: suy gan, suy thận, bệnh túi mật Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, tăng transaminase, đau cơ... Fenofibrate làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐPhối hợp Fenofibrate và Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạchĐiều trị làm tăng HDL-C*4S, CARE, LIPID, WOSCOPS**HELSINKI, VA-HIT,AFCAPS/TexCAPSThay đổi Tỷ lệ biến cố tim mạchCác thuốc làm tăng HDL-C Các thuốc %HDL-C ↑ Nicotinic acid 15-35% HDL ↑Fibrates 5-20% TG ↓Statins 5-15% LDL ↓Prescr. Om-3* 2-10% TG ↓Bile-acid resins* 2-5% LDL ↓Ezetimibe* 1-3% LDL ↓Pioglitazone* 5-20% Glucose ↓Estrogens* 10-25% Hot flashes-blockers* 10-20% BPH.*Lacking FDA-approved indication for HDL-raising.Belalcazar LM, Ballantyne CM. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:151-174.Insull W et al. Mayo Clin Proc. 2001;76:971-982.McKenney JM et al. Pharmacother. 2007;27:715-728.Acid Nicotinic (Niacin) Cơ chế: giảm tổng hợp VLDL, LDL, TG, tăng tổng hợp HDL. Hiệu quả: TC 25%, LDL-C 5-25%, HDL-C 15-35%, TG 20-50%. Chống chỉ định: bệnh gan mãn tính, loét dạ dày - tá tràng, gout cấp Tác dụng phụ (rất hay gặp): bừng mặt, độc gan, tăng acid uric, rối loạn tiêu hóa trên Ít dùng do khó dung nạpNguy cơ tim mạch tồn dư ở người RLCH lipid máuBéo phìHội chứng chuyển hóaĐái tháo đườngTăng huyết ápHút thuốcNguy cơ tồn dưGiảm nguy cơ biến cố tim mạch cho mỗi 1 mmol/l giảm LDL-CXin cảm ơn