Bài giảng Mạch máu chi dưới

MẠCH MÁU CHI DƯỚI Động mạch chậu trong Động mạch chậu ngoài Hai Đm này bắt nguồn từ Đm chậu chung đối diện với khớp thắt lưng cùng, rồi uống cong một đoạn khoảng 4cm đến khuyết ngồi lớn Chia làm 2 nhánh gồm phân nhánh trước và phân nhánh sau Các nhánh từ phân nhánh trước gồm 9 nhánh: ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG - Đm bàng quang dưới - Đm trực tràng giữa. - Đm tử cung - Đm âm đạo. Đm bịt. Đm Thẹn trong ĐM Mông dưới ĐM Rốn - Đm bàng quang trên. Từ phân nhánh sau phân thành 3 nhánh: . Đm mông trên ĐM Chậu thắt lưng ĐM Cùng bên ĐM chậu trong cấp máu cho vùng mông, khu đùi trong và một phần khu đùi sau qua các nhánh : -Đm mông trên và dưới. - ( Nhánh Đm ngồi.) -Đm bịt. -Đm thẹn trong. ĐỘNG MẠCH CHẬU NGOÀI Cấp máu cho khu đùi trước, khu đùi sau, toàn bộ cẳng chân và bàn chân qua các nhánh : - ĐM đùi. - Đm kheo. - Đm chày trước - Đm chày sau. Động mạch chậu trong Cấp máu nuôi chi dứoi qua cá nhánh : - Động mạch mông trên Động mạch mông dưới Động mạch ngồi Động mạch bịt Động mạch thẹn trong. ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN(a. glutea superior) Nguyên ủy: ĐM mông trên là nhánh của Đm chậu trong thuộc phân nhánh sau. Đường đi: Trong chậu hông đi giữa thân thắt lưng- cùng và dây thần kinh cùng 1, chui qua khuyết ngồi lớn ở bờ trên cơ hình lê ra vùng mông cho 2 nhánh nông và sâu. Phân nhánh: Nhánh nông đi giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ và cơ mông bé và cấp máu cho các cơ này. ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN(a. glutea superior) Liên quan: - Đm mông trên và Tk mông trên đi kèm cùng chui ra vùng mông qua khuyết ngồi lớn ở trên cơ hình lê. - Có 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch. Ngành nối: Đm mông trên nối với: * Đm chậu ngoài qua nhánh mũ chậu sâu. * Đm đùi sâu qua nhánh mũ đùi ngoài. * Đm chậu trong qua động mạch mông dưới và Đm cùng ngoài. ĐỘNG MẠCH MÔNG DƯỚI(a. glutea inferior) Nguyên ủy: Đm mông dưới là nhánh của Đm chậu trong thuộc phân nhánh trước. Đường đi và phân nhánh: Từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở bờ dưới cơ hình lê cho các nhánh vào các cơ vùng mông và nhóm cơ ụ ngồi cẳng chân.(Chi phối và cấp huyết cho cơ mông lớn) Liên quan: Đi cùng với TK mông dưới chui ra vùng mông qua khuyết ngồi lớn ở bờ dưới cơ hình lê phân nhánh vào mặt sâu cơ mông lớn và vận động cho cơ này. Ngành nối: Đm mông dưới nối với: * Đm mũ đùi trong, mũ đùi ngoài và nhánh xuyên một của Đm đùi sâu. * Nhánh cho thần kinh ngồi. Một dị dạng hiếm gặp ở vùng mông là có sự tồn tại một động mạch rất lớn đi song song với thần kinh ngồi thay thế cho động mạch đùi để cấp máu cho toàn bộ chi dưới là động mạch ngồi. Cho đến 1991 trên thế giới phát hiện 54 trường hợp, ở VN phát hiện một trường hợp. Thắt động mạch mông Đừơng rạch cổ điển : từ gai chậu sau trên đến đỉnh mấu chuyển lớn. Đường rạch Mignon – Picque : rạch dứơi đường gai mấu khoảng 1 khoát ngón tay và song song đường gai mấu, rạch dài khoảng 15 cm. Ưu điểm : đến ngay được cơ tháp. Đừơng rạch Fiolle Delmas : Rạch một đừơng thẳng giữa mấu chuyển lớn, đến trên mấu khoảng 2 cm rạch vòng lại và đi thẳng đến gai chậu sau trên. Nguyên ủy: Xuất phát từ phân nhánh trước của Đm chậu trong. Đường đi và liên quan: Chạy ở thành bên chậu, qua ống bịt cùng với TK bịt để rời chậu hông. Phân nhánh: Đm chia làm hai nhánh trước và nhánh sau quây lấy lỗ bịt. Ở vùng đùi trước Đm bịt cung cấp máu cho các cơ khu đùi trong và cho ổ cối. ĐỘNG MẠCH BỊT Nguyên ủy: Là nhánh của Động mạch chậu trong thuộc phân nhánh trước. Đường đi và liên quan: Cùng với thần kinh thẹn ra khỏi chậu hông qua khuyết ngồi lớn ở bờ dưới cơ hình lê. Sau đó ôm lấy gai ngồi rồi trở lại chậu hông qua khuyết ngồi bé, động mạch thẹn trong đi trong ống thẹn (ống Alcock) đến vùng đáy chậu và sinh dục ngoài. Phân nhánh: Đm thẹn trong cho nhiều nhánh cho cơ, đáy chậu ( Đm đáy chậu nông) và nhánh động mạch trực tràng dưới. ĐỘNG MẠCH THẸN TRONG Mạch máu nuôi chi dưới bắt nguồn từ động mạch chậu ngoài - Động mạch đùi - Động mạch kheo - Động mạch chày trước - Động mạch chày sau. ĐỘNG MẠCH ĐÙI (arteria femoralis) Nguyên ủy: Động mạch đùi nối tiếp với động mạch chậu ngoài ở sau điểm giữa dây chằng bẹn , chạy xuống dưới dọc phía trước trong của đùi. Đm đùi tận cùng ở 1/3 dưới đùi đi qua vòng gân cơ khép để trở thành động mạch kheo Đường đi và liên quan: chia làm 3 đoạn: Đoạn sau dây chằng bẹn Đoạn trong tam giác đùi 3. Đoạn đi trong ống cơ khép . Đoạn sau dây chằng bẹn: chia làm 2 ngăn Ngăn cơ Ngăn mạch máu Đoạn trong tam giác đùi  Cơ khép dài Cơ may Thành ngoài ( Cơ thắt lưng chậu – Cơ may) Đoạn đi trong ống cơ khép Ống cơ khép Thành trong (cơ lược + cơ khép dài) Đỉnh ống cơ khép Nhánh nông: - Động mạch mũ chậu nông - Động mạch thượng vị nông - Động mạch thẹn ngoài nông - Động mạch thẹn ngoài sâu Nhánh sâu: - Động mạch đùi sâu - Động mạch gối xuống Phân nhánh và ngành nối của động mạch đùi Tĩnh mạch nông: Ngoài các tĩnh mạch kèm theo các động mạch nông, vùng đùi trước còn có tĩnh mạch hiển đi qua. Tĩnh mạch đùi (v. femoralis): Nối tiếp với tĩnh mạch kheo đi từ vòng gân cơ khép đến dây chằng bẹn và đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài. Trong ống cơ khép ở đoạn dưới, tĩnh mạch đùi nằm hơi ngoài động mạch đùi, còn đoạn trên thì nằm sau động mạch. Tĩnh mạch hiển lớn (v. saphena magna) nhận máu từ cung tĩnh mạch mu chân (arcus venosus dorsalis pedis) đi trước mắt cá trong đến lồi cầu trong xương chày và tiếp tục đi ở mặt trong đùi rồi đổ vào tĩnh mạch đùi (v. femoralis) qua lỗ tĩnh mạch hiển lớn của mạc đùi. THẮT ĐỘNG MẠCH ĐÙI Thắt động mạch đùi gốc dứoi cung đùi , trong tam giác Scarpa : Đường chuẩn đích : từ giữa cung đùi tới bờ sau của lồi cầu trong xưong đùi. Cung đùi Fallope đi từ gai chậu truớc trên đến gai mu. Bờ sau lồi cầu : đi dọc theo rãnh ở giữa cơ tứ đầu và cơ khép. Vị trí thắt : Thắt động mạch ngay dưới cung đùi. Thắt động mạch đùi ở đỉnh tam giác đùi : Đừong rạch : từ giữa cung đùi tới bờ sau của lồi cầu trong xương đùi, điểm giữa đừơng rạch là chỗ cơ may bắt chéo giữa đùi, cách cung đùi khoàng 12 cm. Thắt động mạch đùi ở ống đùi Hunter : Cần tìm : - Cơ may - Thừng cơ khép lớn. Thắt thân động mạch đùi khoeo ở ống Hunter : Đừơng rạch : Rạch theo thừng cơ khép lớn từ chỗ bám dứơi của cơ trở đi, đừong rạch dài khoảng 4 cm. Nguyên ủy: Động mạch đùi sau khi qua vòng gân cơ khép (hiatus adductorius) đổi tên thành động mạch kheo. Động mạch kheo nằm sau khớp gối và cơ kheo. Đường đi và liên quan: Bắt đầu từ vòng gân cơ khép chạy vòng ra ngoài và xuống dưới tận cùng ở bờ dưới cơ kheo. Động mạch kheo (a. poplitea) Phân nhánh: ĐM cho các nhánh chi phối cho cơ bụng chân và khớp gối cũng như tham gia vào mạng mạch khớp gối là: 1. Động mạch cơ bụng chân đầu trong và đầu ngoài (a. surales) 2. Động mạch gối trên trong 3. Động mạch gối trên ngoài 4. Động mạch gối dưới trong 5. Động mạch gối dưới ngoài 6. Động mạch gối giữa 2 3 6 Thắt động mạch khoeo Động mạch khoeo bắt đầu từ vòng cơ khép lớn, chạy chếch ra ngaòi, sau đó chạy thẳng theo trục của trám khoeo tới vòng cơ dép. Thắt động mạch khoeo là một phẫu thuật nguy hiểm vì 90 % sẽ gây hoại tử vì các ngành nối giãn ra rất khó vì nằm ở trong một khoang nhiều thớ sợi. Nếu cần thắt chỉ nên thắt ở khoeo trên chỗ phát sinh của động mạch khớp trên. Đừong chuẩn đích : Gấp cẳng chân để tìm đừơng gấp gối. Ở giữa đường gấp, cách đều bờ sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, rạch đừơng vuông góc. Đường này cũng là trục của trám khoeo, cũng là đừơng đi của động mạch. Vị trí thắt : ở trên chỗ phát sinh của động mạch khớp. -Tam giác phía trên Cơ nhị đầu và dây mác chung (dây hông khoeo ngoài ) ở ngoài. Cơ bán gân dính vào cơ bán mạc ở phía trong. -Tam giác phía dưới có Hai cơ sinh đôi đi chếch từ lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xuống dưới, hợp thành 2 cạnh. -3 thành phần trong hỏm khoeo là Động mạch khoeo, Tĩnh mạch khoeo và Thần kinh chày ( dây hông khoeo trong ), sắp xếp theo hình bậc thang là : . Bậc ở sâu và trong cùng là động mạch khoeo. . Bậc ở giữa là tĩnh mạch khoeo. . Bậc ở nông và ở ngoài là thần kinh chày. Giải phẫu vùng khoeo Là một hệ thống thông nối phong phú quanh khớp gối của động mạch kheo với động mạch đùi và các động mạch chày trước và chày sau. Thành phần tham gia gồm: - Động mạch gối xuống của động mạch đùi. - Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài. - Các nhánh gối trên trong, gối trên ngoài, gối dưới trong, gối dưới ngoài của động mạch kheo. - Nhánh quặt ngược chày trước của động mạch chày trước. - Nhánh động mạch mũ mác của động mạch chày sau. - Các động mạch này tạo thành hai mạng động mạch: mạng mạch bánh chè ở nông và mạng mạch khớp gối ở sâu. MẠNG MẠCH KHỚP GỐI Tĩnh mạch kheo (v. poplitea) - Do nhánh của các tĩnh mạch chày trước và tĩnh mạch chày sau hợp thành. - Sau đó tĩnh mạch đi qua vòng gân cơ khép và đổi tên thành tĩnh mạch đùi. - Ngoài ra tĩnh mạch kheo còn nhận máu từ * Tĩnh mạch hiển bé * Các tĩnh mạch khớp gối Động mạch chày trước (a. tibialis anterior) Nguyên ủy: Động mạch chày trước là một trong hai nhánh tận của động mạch kheo, bắt đầu từ bờ dưới cơ kheo, đến khớp cổ chân thì đôi tên là động mạch mu chân. Đường đi và liên quan: - Ở vùng cẳng chân sau: Từ bờ dưới cơ kheo, động mạch chạy ra trước giữa 2 đầu cơ chày sau rồi qua bờ trên màng gian cốt để ra khu cẳng chân trước. - Ở 2/3 trên động mạch cùng thần kinh mác sâu nằm trước màng gian cốt, ngoài cơ chày trước và nằm trong cơ duỗi các ngón chân dài. - Ở 1/3 dưới động mạch chạy trước xương chày và khớp cổ chân. Cơ duỗi ngón cái dài lúc đầu nằm ngoài động mạch, sau đó bắt chéo để vào nằm trong.Thần kinh mác sâu sau khi chạy vòng quanh chỏm mác và xuyên qua cơ duỗi các ngón chân dài đến khu cẳng chân trước, lúc đầu thần kinh nằm ngoài động mạch sau đó bắt chéo phía trước và vào trong động mạch. Phân nhánh: Ngoài các nhánh cấp máu cho khu cơ trước, động mạch chày truớc còn cho các nhánh : 1. Động mạch quặt ngược chày trước (a. recurrens tibialis anterior) 2. Động mạch quặt ngược chày sau(a. recurrens posterior) 3. Động mạch mắt cá trước ngoài (a. malleoleus anterior lateralis) 4. Động mạch mắt cá trong trước (a. malleolare anterior medialis) Tĩnh mạch chày trước (v. tibialis anterior): Hai tĩnh mạch chày trước nhận máu từ mạng mạch mu chân đổ vào tĩnh mạch kheo. 1 4 Thắt động mạch chầy trước Đường chuẩn đích : đi từ lõm truớc mác tới giữa đừơng liên mắt cá. Đường rạch này đi theo chiều của khe cơ, không đi theo đường đi của động mạch. Khi tìm thấy khe cơ là thấy động mạch. Động mạch chày sau (a.tibialis posterior) Nguyên ủy: là nhánh tận của động mạch kheo bắt đầu từ bờ dưới cơ kheo hay cung gân cơ dép, đến phía sau mắt cá trong thì chia làm hai nhánh tận động mạch gan chân ngoài và gan chân trong. Đường đi và liên quan: động mạch chày sau chạy trước cơ dép và sau cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài, cơ gấp ngón chân cái dài, sâu hơn vách gian cơ sâu (mạc sâu). Đi kèm là hai tĩnh mạch và thần kinh chày. Khi xuống đến 1/3 dưới cẳng chân động mạch chạy ngang bờ trong gân gót. * Phân nhánh: Nhánh bên: - Động mạch mũ mác - Động mạch mác - Các nhánh mắt cá trong - Các nhánh gót trong Nhánh tận: - Động mạch gan chân trong - Động mạch gan chân ngoài Động mạch chày sau Nguyên ủy: Là nhánh của động mạch chày sau xuất phát từ khoảng 2,5cm bờ dưới cơ kheo. Đường đi và liên quan: động mạch đi chếch ra ngoài về phía xương mác lúc đầu nằm giữa cơ gấp ngón chân dài và cơ chày sau đó càng đi sâu về phía màng gian cốt và được cơ gấp ngón cái dài che phủ phía sau. Động mạch mác không đi kèm với thần kinh nào. Động mạch mác Phân nhánh: Ngoài các nhánh nuôi cơ và xương, động mạch mác cho các nhánh : - Nhánh xuyên qua vách gian cơ đến khu trước. - Nhánh nối: nối với động mạch chày sau. - Nhánh mắt cá ngoài sau: tao thành mạng mạch mắt cá. -Các nhánh gót: được xem như nhánh tận của động mạch mác đến gót để tạo nên mạng mạch gót. Các tĩnh mạch sâu: Động mạch chày sau và động mạch mác có các tĩnh mạch chày sau và các tĩnh mạch mác đi kèm. Các tĩnh mạch này đổ về tĩnh mạch kheo. Động mạch mác Thắt động mạch ở vùng cẳng chân sau Có thể tìm động mạch chày hay động mạch mác bằng cách rạch bên ngoài hay bên trong ( là các đừong bên ) . Khi chảy máu ở bắp chân mà không biết là do mạch nào bị đứt thì nên dùng đường giữa. Chỉ dùng đừong bên khi muốn chích rạch một áp xe sâu ở giữa 2 lớp cơ. Đừơng giữa : Nguyên tắc : Tách 2 cơ sinh đôi, cắt cơ dép đến cân nội cơ, lấy cân này làm đích. Đừơng rạch : Rạch thẳng ở giữa bắp chân, từ giữa gấp khoeo đến giữa 2 mắt cá. Đừơng bên : Để thắt động mạch chày sau : rạch dọc theo đừơng cách bờ trong xương chày khoàng 1 khoát ngón tay. Để thắt động mạch chày sau ở mắt cá : rạch dài khoàng 6 cm song song bờ sau xương chày, cách đều bờ này với gân cơ Achille. Để thắt động mạch mác : rạch khoàng 10 cm theo rãnh lõm ở sau các cơ mác. Lấy 3 điểm làm đích là : Khe liên cơ ( giữa cơ dép và cơ mác ). Mặt sau xưong mác. Các mạch nhỏ vòng quanh xưong mác. Động mạch gan chân ngoài (a.plantaris lateralis) Nguyên ủy: Là nhánh tận của động mạch chày sau. Đường đi và liên quan: Ở vùng gót nằm ở giữa xương gót và cơ dạng ngón cái rồi chạy ra ngoài giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân đến nền xương đốt bàn 5. Từ nền xương đốt bàn 5 chạy ngang vào trong, càng lúc càng sâu giữa gân cơ gấp các ngón chân dài, các cơ giun, đầu chéo cơ khép ngón cái, cơ gian cốt gan chân, đến khoảng gian cốt thứ nhất thì hợp nhất với động mạch gan chân sâu để hoàn tất cung gan chân sâu. Phân nhánh: Cho các nhánh bên - Động mạch gan đốt bàn - Các nhánh xuyên. Động mạch gan chân ngoài  Nguyên ủy: là nhánh tận nhỏ hơn của động mạch chày sau. Đường đi và liên quan: đi dọc theo phía trong gân gấp ngón cái dài, lúc đầu nằm sâu hơn cơ dạng ngón cái, sau đó chạy giữa cơ này và cơ gấp các ngón chân ngắn. Nhánh nối: Động mạch cho nhánh nối với nhánh gan đốt bàn 1 và các nhánh nhỏ nuôi cơ. Động mạch gan chân trong (a. plantaris medialis) Động mạch mu chân (a. dorsalis pedis) Nguyên ủy: Động mạch chày trước đến khớp cổ chân ở dưới mạc giữ gân duỗi dưới thì đổi tên là động mạch mu chân. Đường đi và liên quan: Chiếu trên da, động mạch đi từ giữa 2 mắt cá đến kẽ ngón chân thứ nhất và thứ hai. Động mạch chạy theo bờ ngoài gân cơ duỗi ngón cái dài đến nền xương đốt bàn 1 thì cho các nhánh. Phân nhánh: - Động mạch cung. Động mạch cổ chân ngoài Động mạch cổ chân trong Các nhánh mu đốt bàn - Động mạch gan chân sâu. Thắt động mạch gan chân trong ở ống gót : Đừong chuẩn đích : rạch một đường khoảng 6 cm từ lồi củ xương gót đến củ ghe dưới mỏm chân đế. Thắt động mạch mu chân : Đừơng chuẩn đích : Đi từ giữa 2 mắt cá tới đầu sau của khoang liên cốt thứ 1 , dọc theo gân cơ duỗi ngón chân cái độ 1 cm ở ngoài. Thắt động mạch gan chân ngoài : Đừong chuẩn đích : đi từ lồi củ sau trong xương gót và theo dọc khoang liên ngón 4. Thắt động mạch gan chân trong : * Đừong chuẩn đích : đi từ mỏm chân đế gót và theo dọc khoang liên ngón 1.