Bài giảng lý thuyết mắt

Đối tượng : Sinh Viên Luân KhoaThời gian : 90 phútGiảng viên : Thạc sĩ NGUYỄN PHÚ THIỆNBÀI GIẢNG LÝ THUYẾT MẮTĐỤC THỂ THỦY TINH(CATARACTE)I. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC ĐỤC THỂ THỦY TINH : I.1 Đại cương về thể thủy tinh :- T3 ; thấu kính hội tụ trong suốt.- Khúc xạ: + 20D .- Kích thước :  + Dầy khoảng 4mm + Đường kính ngang khoảng 9mm- T3 :không mạch máu và mạch bạch huyết. Cấu trúc T3 gồm 3 phần: + BAO T3: màng bán thấm đối với nước và điện giải. + NHÂN và VÕ : Ngay sau bao trước T3 là một lớp đơn TB biểu mô tăng sinh, luôn sinh ra các sợi T3, các TB không tự mất đi và những sợi mới sinh ra dồn ép các sợi cũ.- Điều kiện bình thường : T3 có   65% nước  35% Protein.  Ít muối khoáng (K+, Na+, Ca+,)  Acide Ascorbie, Glutathione.Đục T3 : Giảm: cung cấp Oxygen, Protein, K+.  Tăng: nước, Na+, Ca+, acide ascorbic. Lượng Glutathion thì không còn.- Chức năng của T3 là điều tiết.- Khoảng 40 tuổi, lực điều tiết giảm dần  Lảo thị.I.2 Tỷ lệ mắc bệnh đục thể thủy tinh :- Bốn nguyên nhân chủ yếu gây mù trên thế giới :  + Đục T3. + Mắt hột. + Onchocercose. + Nhuyển GM do thiếu Vitamin A.- Đặc điểm của đục T3 : + Gây mù hàng đầu trên thế giới và Việt Nam. + Xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi.  50% từ 65 tuổi  74 tuổi.  70% trên 75 tuổi.  Phụ nữ chiếm 2/3 trường hợp.- Việt Nam : theo tài liệu điều tra (1986 – 1987) :   93,39% Đục T3 tuổi già.  4,87% Đục T3 bệnh lý.  1,13% Đục T3 do CT .   0,61% Đục T3 bẩm sinh.I.3 Các yếu tố nguy cơ : - Tiếp xúc thường xuyên với tia tử ngoại.- Ánh sáng của tia chớp, tia hàn, tia X, radium.- Ăn uống cũng là nguyên nhân sinh bệnh của đục T3.II. TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC HÌNH THÁI ĐỤC THỂ THỦY TINH: 2.1. Triệu chứng : 2.1.1 Triệu chứng cơ năng : - TL giảm : tiến triển từ từ, kéo dài.- Lóa mắt : không chịu được ánh sáng ban ngày hoặc đèn pha trước mặt.- Cận thị giả : cận thị từ nhẹ đến trung bình. Độ lảo thị sẽ giảm.- Song thị 1 mắt : Do đục T3 không đồng đều. - Không đỏ, không đau nhức, không cợm xốn. 2.1.2 Triệu chứng thực thể : - Chủ yếu là quan sát lổ đồng tử.- Lổ đồng tử : Đục trắng 1 phần / toàn bộ.- Để khám chính xác nên dãn đồng tử (C.Mydriacyl, C.Néosynephrine...) + Đánh giá tình trạng đục T3  + Soi ánh đồng tử : tối đen hay không còn màu hồng. + Soi đáy mắt : không. - Các phần khác của mắt :   Giác mạc : Trong suốt  Tiền phòng : Sâu sạch.  Đồng tử : Tròn, PXAS (+)  Mống mắt : Màu nâu bóng.Đục thể thủy tinh toàn bộ 2 mắt (trước và sau dãn đồng tử)Đục thể thủy tinh toàn bộ (trước và sau dãn đồng tử)2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh : 2.2.1 Đục T3 do tuổi già : - Thường gặp của giảm TL ở người già.- Bệnh sinh chưa rõ ràng. - Người già : T3 tăng trọng lượng và thể tích, giảm điều tiết.Đục T3 tuổi già chia làm 3 loại :  1. Đục nhân T3 : - Thường tiến triển chậm, ở 2 mắt, không cân đối.- Điển hình ảnh hưởng đến TL nhìn xa nhiều hơn TL nhìn gần. - Đôi khi tạo nên cận thị giả2. Đục vỏ T3 : - Đục vỏ T3 luôn luôn ở 2 mắt, không cân xứng.- Triệu chứng thường gặp là lóa mắt, khi gặp ánh sáng mạnh.- Tiến triển : T3 căng phòng đưa đến tăng NA thứ phát.3. Đục T3 dưới bao sau : - BN trẻ hơn 2 dạng trên.- Khi ra ánh sáng sẽ nhìn mờ hơn, và trong tối nhìn rõ hơn.- Phát hiện khó dản đồng tử to và nên khám bằng SHV.ĐỂ PHÂN BIỆT 3 HÌNH THÁI TRÊN, TỐT NHẤT LÀ KHÁM BẰNG SINH HIỂN VI (ĐÈN KHE) VỚI ĐIỀU KIỆN ĐỒNG TỬ ĐÃ DẢN TO2.2.2. Đục T3 bệnh lý :  1. Đục T3 do nguyên nhân tại mắt : - Viêm màng bồ đào :  Nguyên nhân : dính mống mắt vào mặt trước T3 ,do sắc tố , xuất tiết   Điều trị : Phẩu thuật. Kết quả không cao. - Cận thị nặng giốùng đục T3 tuổi già ,xảy ra sớm , Đa số là đục nhân T3.- Cận thị nặng , TL giảm còn do tổn thương hắc VM .2. Đục T3 do nguyên nhân toàn thân : - Đục T3 do bệnh đái tháo đường :  + Tăng Glucoza máu , tăng Glucoza TD. + Bình thường glucoza vào T3 bằng khuyếch tán, khi lượng glucoza tăng trong TD sẽ làm tăng lượng glucoza trong T3. + Glucoza sẽ chuyển hóa thành sorbitol, là 1 chất không chuyển hóa sẽ tồn tại trong T3, sẽ kết hợp với nước làm cho các sợi T3 sưng phòng lên. + BN bị ĐTĐ thì lảo thị xuất hiện sớm hơn . * Đặc tính của đục T3 do ĐTĐ ở người trẻ :  . Xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh.* Đặc tính của đục T3 do ĐTĐ ở người già :  . Xuất hiện sớm so với người không ĐTĐ. . Về hình thái LS không khác so với đục T3 tuổi già.- Đục T3 do bệnh giảm Calci huyết :  + Thường xảy ra ở 2 mắt. + Biểu hiện :những chấm đục óng ánh ở mặt trước và mặt sau của T3, có thể được ổn định một thời gian dài hoặc trở thành đục vỏ toàn bộ- Đục T3 do thuốc :  1) Thuốc Corticostéroide . 2) Thuốc Phenothiazine : (Thuốc hướng tâm thần) Các phenothiazine gây ra những lắng đọng sắc tố trước T3. 3) Một số thuốc tim mạch : Methyldopa, Nifédipine,2.2.3. Đục T3 do chấn thương : Nguyên nhân :  * Trực tiếp : Vết thương xuyên NC làm rách bao T3 hoặc dị vật nội nhãn. * Gián tiếp : Ánh sáng của tia hàn, tia X,- Chẩn doán dễ : mới xảy ra CT.- Chẩn đoán khó : CT lâu ngày hoặc không rõ ràng.DO ĐÓ PHẢI KHAI THÁC BỆNH SỬ CẨN THẬN Lưu ý : Tìm dị vật nội nhãn người trẻ tuổi bị đục T3.1.Đục T3 do CT đụng dập nhãn cầu : - Nhanh hoặc âm ỉ , đục T3 có thể một phần hoặc toàn bộ T3. * CT đụng dập : sắc tố từ viền đồng tử in lên mặt trước T3 (vòng VOSSUS)  * Lúc đầu là một vết đục dạng hình sao, sau đó đục T3 toàn bộ.2.Đục T3 chấn thương xuyên nhãn cầu :- Đục vỏ T3 ở vị trí bị rách, tiến triển đục T3 hoàn toàn.3. Đục T3 do một số chấn thương khác : - Đục T3 do bức xạ : những chấm đục trong bao sau .- Đục T3 do tia hồng ngoại : tiếp xúc tia hồng ngoại và nhiệt độ cao .- Đục T3 do tia tử ngoại : (Phơi nắng kéo dài) .- Đục T3 do hóa chất : chủ yếu là bỏng chất kiềm. - Đục T3 do điện : làm đông Protein và gây đục T3.4. Điều trị : - Điều trị chính yếu là PT lấy T3 và đặt T3 nội nhãn.- Khi chỉ định PT phải lưu ý :  * Kiểm tra dị vật nội nhãn. * Phản ứng viêm của mắt, phải được điều trị ổn định.2.2.4. Đục T3 bẩm sinh :- Đục T3 đang tiến triển / đã phát sinh từ thời kỳ bào thai và phát hiện sau khi sinh.- Nguồn gốc và bệnh sinh : chưa rõ ràng.Yếu tố nguy cơ :  + Cha mẹ mắc bệnh giang mai. + Đồng huyết thống giữa cha và mẹ. + Mẹ mắc bệnh Rubéole trong 3 tháng đầu thai kỳ. 1. Lâm sàng : - Có thể xảy ra ở 1 mắt hoặc cả 2 mắt. * Khai thác bệnh sử của cha mẹ. * Lý do đưa trẻ đi khám bệnh: + TL kém phát triển + Lé. + Rung giật nhãn cầu. + Đồng tử có màu khác lạ, thường màu trắng. * Khám : + Mắt : Phải dản đồng tử để quan sát T3 & Khám cả 2 mắt. + Toàn thân : Chú ý đến những dấu hiệu bất thường2. Hình thái lâm sàng :  a. Đục một phần T3 :  + Đục bao trước T3. + Đục vỏ T3. + Đục nhân T3. b. Đục toàn bộ T3. c. Điều trị : - Phẩu thuật càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là PT trước 3 tháng tuổi. + Đục T3 một mắt : PT trong 2 tháng sau sinh để tránh nhược thị. + Đục T3 hai mắt : Nếu TL bị ảnh hưởng nhiều, nên PT sớm.- Hướng dẫn cha mẹ biết chăm sóc mắt và điều trị nhược thị.Đục thể thủy tinh toàn bộ(Dạng đục vỏ thể thủy tinh)Đục thể thủy tinh MorgagniIII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG : - Đục TTT vỏ tiến triển nhanh Đục toàn bộ T3 ,ngấm nước nhiều nên T3 phồng to Tăng NA thứ phát.  - Đục vỏ T3 lâu ngày làm cho bao T3 dễ vở, nhân thoát ra TP hoặc rơi vào PLT gây tăng NA hoặc kích thích gây V.MBĐ - Vỏ TTTbị hóa lỏng và nhân T3 sẽ rơi xuống đáy bao T3 (Đục T3 Morgagni). - Đục nhân T3 kéo dài,TL kém , ảnh hưởng đến LĐ và sinh hoạt . V. ĐIỀU TRỊ : 4.1. Điều trị bằng thuốc : (trong giai đoạn chưa có chỉ định phẩu thuật) C. CATARSTAT C. QUINAX  C. CATACOLCó triệu chứng “giả cận thị”, đeo kính tạm thời 4.2. Ñieàu trò baèng phaåu thuaät :  4.2.1. Chæ ñònh moå :  a) Khaùm nhaõn caàu :  - Thò löïc : tröôùc kia TL Ñeám ngoùn tay döôùi 2m (ÑNT < 2 m). - Ngaøy nay : TL giaûm laøm cho LÑ vaø S.Hoïat gaëp khoù thì moå. - Möùc ñoä ñuïc T3 nhieàu hay ít.GIÖÕA MÖÙC ÑOÄ ÑUÏC T3 VAØ THÒ LÖÏC GIAÛM PHAÛI TÖÔNG XÖÙNG VÔÙI NHAUb) Khám phần phụ của nhãn cầu: - Kết mạc: viêm nhiễm. - Mi mắt : lông xiêu /lông quặm ? - Lệ đạo : viêm mũ túi lệ ? PHẢI ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT LẤY T3 c) Khám phần phụ cận : - Tai mũi họng : viêm xoang ?- Răng hàm mặt : viêm nhiễm ?d) Khám toàn thân : - Tim mạch: HA và bệnh tim mắc phải.- Kiểm tra đường huyết trước PT .- Chú ý đến bệnh phổi tắc nghẽn, các bệnh chảy máu.4.2.2. Tiên lượng : - Phản xạ ánh sáng(+) . Hướng ánh sáng 4 phía : trả lời đúng các hướng- Xét nghiệm cần thiết để TL :  + Siêu âm mắt A, B. + Đo điện võng mạc (REG)4.2.3. Các phương pháp phẩu thuật :  a). PT lấy T3 trong bao : Lấy toàn bộ T3 . đeo kính bên ngoài b). PT lấy T3 ngoài bao và có đặt T3 nhân tạo (IOL) . c). PT lấy T3 bằng phương pháp nhũ tương hóa T3 , với đặt T3 nhân tạo (Phacoemulsification) : phương pháp tiến bộ nhất hiện nay