Bài giảng Lạc nội mạc tử cung sâu sinh bệnh học, chẩn đoán và xử trí hiện nay

Lạc Nội Mạc Tử Cung Sâu Sinh bệnh học, chẩn đoán và xử trí hiện nay Giáo sư Bác sĩ Charles Chapron * Trưởng Khoa Viện Đại Học Paris Descartes, Khoa Sản Phụ II và Y Học Sinh Sản (Gs. Chapron), Bệnh Viện Đại Học Cochin, Paris, Pháp Lạc Nội Mạc Tử Cung: Định nghĩa LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA LÀ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MÔ NỘI MẠC Ở NGOÀI TỬ CUNG : - Các tuyến nội mạc - Chất đệm DIE ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA BẤT KỲ CÁC SANG THƯƠNG LAN RỘNG HƠN 5MM BÊN DƯỚI PHÚC MẠC Lạc nội mạc tử cung sâu  ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán ~ Xử trí hiện nay Soi bàng quang: Bladder OSIS DIE âm đạo DIE niệu quản MRI: DIE ở ruột Lạc nội mạc tử cung sâu  ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán ~ Xử trí hiện nay Soi bàng quang: OSIS bàng quang DIE âm đạo DIE niệu quản MRI: DIE ở ruột Sinh bệnh học: Giả thuyết Thuyết cấy ghép (Implantation theory) Thuyết dị sản (Metaplasia theory) Thuyết cảm ứng (Induction theory) Thuyết di căn (mạch máu.; bạch huyết.) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU (DIE) : ĐỊNH VỊ (n = 426 bệnh nhân) Sang thương N Sang thương kết hợp Tổng cộng chính DCTCC AĐ BQ NQ Ru P T Cả hai phía BÀNG QUANG 37 2 1 3 3 37 49 DC TC CÙNG 222 57 109 56 278 ÂM ĐẠO 61 5 6 11 61 94 NIỆU QUẢN 15 2 4 3 9 3 16 17 57 RUỘT 91 12 12 22 50 8 155 281 426 78 132 95 123 48 16 172 759 Chapron et al., Hum Reprod (2006) Tính đa ổ +++ LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Sự phân bố về giải phẫu họcn = 426 bệnh nhân; n = 759 sang thương DIE vùng CHẬU và BỤNG Ngăn n % CHẬU 730 96.2 BỤNG 29 3.8 P Sang thương vùng bụng Chậu: sang thương sau > sang thương trước Chậu: sang thương trái > sang thương phải Bụng: sang thương phải > sang thương trái LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :  Sự phân bố về giải phẫu học n = 759 sang thương DIE (Một bên + Hai bên) Chapron et al, Hum Reprod (2006) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Các liên quan sinh bệnh học của sự phân bố không đối xứng  THUYẾT CẤY GHÉP +++ Kinh nguyệt trào ngược - Tác dụng của trọng lực - Giải phẫu học vùng chậu không đối xứng : hình sigma ở bên trái Chapron et al., Hum Reprod (2006) BỐN vị trí nổi bật cho dòng dịch phúc mạc được ưu tiên, lặp lại hay bị chặn : - Túi cùng Douglas ở vùng trực tràng sigma - Phần tư dưới phải ở vùng tận cùng của mạc treo ruột non - Phần tư dưới trái dọc theo bờ trên của mạc treo đại tràng sigma và đại tràng - Rãnh màng ngoài đại tràng phải bên ngoài manh tràng và đại tràng lên Biểu đồ những con đường của dòng dịch trong phúc mạc.[phỏng theo Meyers (1973)] LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Phân bố theo giải phẫu học của các sang thương DIE ở ruột Chapron et al., Hum Reprod (2006) Vị trí của các sang thương lạc nội mạc tử cung sâu  Sampson Arch Surg (1921) Sampson Arch Surg (1921) Sinh bệnh học: Giả thuyết Fertil Steril (1997) ??? OMAs ôm hôn ở hai bên Osis nông DIE ở âm đạo Osis sâu: Phá hủy CDS Douglas Lạc nội mạc tử cung: phân bố không đối xứng Bên trái so với bên phải Lạc nội mạc tử cung nông : Jenkins et al. (1986) Al-Fozan & Tuland (2003) Parazini & Chứng lạc nội mạc tử cung (2003) Khôi u lạc nội mạc TC: Vercellini et al. (1998) Al-Fozan & Tulandi (2003) Parazini & Chứng lạc nội mạc tử cung (2003) Sznurkowski & Emerich (2005) Lạc nội mạc tử cung tái phát Ghezzi et al. (2001) Vercellini et al. (2002) OMAs hai bên : «Ôm hôn buồng trứng » OMA: Laparoscopic IPC Lạc nội mạc tử cung: phân bố không đối xứng Bên trái so với bên phải Cơ hoành: Redwine (2002) Vercellini et al (2007) Phổi – màng phổi: Foster et al. (1981) Joseph & Sahn (1996) Flieder et al (1998) Korom et al (2004) OSIS cơ hoành phải OSIS cơ hoành phải U nội mạc tử cung ở buồng trứng hai bên (n = 126) :Tỉ lệ đi kèm với các dạng bệnh khác Các dạng bệnh N % OSIS nông 85 67.5 Lạc nội mạc tử cung sâu 22 17.5 Phá hủy túi cùng Douglas Một phần 29 23.0 Hoàn toàn 25 19.8 Dính 15 41 32.5 Busacca at al., AJOG (2006) U lạc nội mạc tử cung buồng trứng (n = 239):Tỉ lệ đi kèm với lạc nội mạc tử cung sâu Chopin - Chapron Acta Obstet Gynecol Scand (2006) 88% 12% OMAs hai bên: «Ôm hôn buồng trứng » Lạc nội mạc tử cung sâu:Tần suất của các dạng OSIS đi kèm khác Các dạng bệnh n % 95%CI Phúc mạc nông 57 61.3 51.4-71.2 U lạc nội mạc tử cung buồng trứng 47 50.5 40.3-60.7 Dính ở vùng chậu 69 74.2 65.3-83.1 Toàn bộ 87 93.5 87.7-97.2 Somigliana et al., Hum Reprod (2004) Lạc nội mạc tử cung sâu: Tần suất của u lạc nội mạc tử cung buồng trứng đi kèm (n = 636 bệnh nhân) Sang thương chính OMAs đi kèm N n % BÀNG QUANG 51 8 15.7 DCTC CÙNG 279 49 17.6 ÂM ĐẠO 93 19 20.4 NIỆU QUẢN 29 13 44.8 RUỘT 184 86 46.7 Tổng cộng 636 175 27.5 OMA bên phải có dính Omas hai bên: «ôm hôn buồng trứng » Chapron et al., 2008 OMA bên phải Lạc nội mạc tử cung bàng quang :Tần suất của OSIS ngoài bàng quang (n = 58) Các dạng bệnh n % 95%CI Phúc mạc nông 34 58.6 45.2-71.2 LNMTC buồng trứng 26 44.8 32.2-58.2 Dính ở vùng chậu 47 81.0 68.4-89.6 Mảnh cấy phúc mạc sâu 16 27.6 16.7-40.8 Toàn bộ 51 87.9 76.7-94.3 Somigliana - Chapron et al., Fertil Steril (2007) Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học Kinh nguyệt Lạc nội mạc tử cung Kinh nguyệt trào ngược Thuyết cấy ghép Guidice & Kao, Lancet (2004) Lạc nội mạc tử cung sâu  ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán ~ Xử trí hiện nay Soi bàng quang: Bladder OSIS DIE âm đạo DIE niệu quản MRI: DIE ở ruột Lạc nội mạc tử cung sâu Xử trí tiền phẫu Hỏi bệnh Khám lâm sàng (± trong thời gian có kinh) Hình ảnh học: Siêu âm xuyên âm đạo (TVUS) Siêu âm xuyên trực tràng (TRUS) Hình ảnh cộng hưởng từ (± Uro-MRI) Multislice CT scan Chụp nhấp nháy thận (Kidney scintigraphy) TRUS TVUS MRI Hình ảnh học: Hình ảnh cộng hưởng từ Mặt cắt thẳng dọc giữa T2 Axial Sagittal T2 DIE bàng quang & ruột DIE bàng quang & ruột DIE dây chằng tử cung cùng Thâm nhiễm trực tràng Tiếp cận toàn bộ vùng chậu với đánh giá hai thận : URO IRM Lạc nội mạc tử cung niệu quản Sang thương một bên Sang thương hai bên Chụp nhấp nháy thận (Kidney scintigraphy) Các đường cong đối xứng Các đường cong không đối xứng Lạc nội mạc thâm nhiễm sâu:Chẩn đoán thâm nhiễm vách trực tràng : So sánh giữa TRUS và MRI N SE SP PPV NPV * TRUS 81 97.1 89.4 86.8 97.7 * MRI 81 76.5 97.9 96.3 85.2 Chapron et al., Ultrasound Obstet Gynecol (2004) Lạc nội mạc thâm nhiễm sâu:  Chẩn đoán thâm nhiễm vách trực tràng :  So sánh giữa TRUS và TVUS TRUS TVUS Se 82 95 Sp 88 100 VPP 94 100 VPN 64 89 Bazot et al., Hum Reprod (2003) Siêu âm xuyên trực tràng Siêu âm xuyên âm đạo Trung tâm/mạng lưới ưu tú về lạc nội mạc tử cung Một tiếp cận đa chuyên môn D’Hooghe và Hummelshoj, Hum Reprod (2006) Deep endometriosis: Anatomic distribution (n = 426 patients) Main N Associated lesions Total lesion USL Va Bl Ur In R L B BLADDER 37 2 1 3 3 37 49 USL 222 57 109 56 278 VAGINA 61 5 6 11 61 94 URETER 15 2 4 3 9 3 16 17 57 INTESTINE 91 12 12 22 50 8 155 281 426 78 132 95 123 48 16 172 759 Chapron et al., Hum Reprod (2006) Multifocality +++ LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Phân bố về giải phẫu học (n = 426 bệnh nhân) Sang thương N Sang thương kết hợp Tổng cộng chính DCTCC AĐ BQ NQ Ru P T Cả hai phía BÀNG QUANG 37 2 1 3 3 37 49 DC TC CÙNG 222 57 109 56 278 ÂM ĐẠO 61 5 6 11 61 94 NIỆU QUẢN 15 2 4 3 9 3 16 17 57 RUỘT 91 12 12 22 50 8 155 281 426 78 132 95 123 48 16 172 759 Chapron et al., Hum Reprod (2006) Tính đa ổ +++ Lạc nội mạc tử cung ruột Phân bố theo giải phẫu(n = 212 bệnh nhân) Các đặc điểm chính N % Riêng lẻ không có các sang thương DIE khác 23 10.8 Sang thương DIE đa ổ ở ruột 102 48.1 - Các sang thương kết hợp trái/ phải 35 17.3 Chapron - Dousset (2008) DIE ruột hai ổ MRI: DIE ruột Lạc nội mạc tử cung niệu quản Các sang thương DIE đi kèm (n = 29 bệnh nhân) Bệnh nhân Sang thương DIE N % N DCTC CÙNG 20 68.9 32 ÂM ĐẠO 20 68.9 20 BÀNG QUANG 7 24.1 7 RUỘT 28 96.5 46 NIỆU QUẢN 29 100.0 34 Tổng cộng 29 139 Chapron et al., (2008) 4.8 ± 1.9 (phạm vi 2 - 9) Ureteral DIE niệu quản LUÔN LUÔN đi kèm với các sang thương DIE khác Lạc nội mạc tử cung sâu  ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán ~ Xử trí hiện nay Soi bàng quang: Bladder OSIS DIE âm đạo DIE niệu quản MRI: DIE ở ruột Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị  - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị  - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung – kèm với đau Điều trị nội khoa Tác dụng phụ Chi phí Thuốc uống ngừa thai Progestogens Danazol Gn-RH analogues A Chứng cứ: Mức độ 1a Ức chế chức năng buồng trứng trong 6 thánglàm giảm lạc nội mạc tử cung – kèm với đau. Các thuốc hormonal đã được khám phá (COC, danazol, gestrinone, medroxyprogesterone acetate và GnRH agonists) Đều hiệu quả như nhau (Moer et al., 2004; Prentice et al., 2004; Selak et al., 2004) Kennedy et al., (2005) Lạc nội mạc tử cung và đau vùng chậu :So sánh các tác dụng phụ của điều trị nội Cải thiện vào 6 tháng Điểm số đau qua VAS Điểm số chảy máu Cải thiện vào 12 tháng Schalff et al., Fertil Steril (2006) Điểm số của các dấu hiệu và triệu chứng hypoestrogenic: chỉ số Kupperman Petta et al., Hum Reprod (2005) LNG-IUD so với GnRH-a DMPA-sc so với GnRH-a Lạc nội mạc tử cung sâu: Điều trị nội khoa Tác giả N Đường dùng Thuốc Igarashi et al., (1998) 56 Vòng âm đạo Danazol Fedele et al., (2000) 15 IM GnRH analogs Fedele et al., (2001) 11 IUD Levonorgestrel Hefler et al., (2005) 10 Đặt âm đạo Anastrozole (IA) Lạc nội mạc tử cung sâu: Điều trị nội khoa Vòng âm đạo danazol Igarashi et al., Hum Reprod (1998) DIE N Biến mất Giảm Không thay đổi Khối lượng DIE 42 36 (86%) 6 (14%) 0 (0%) DM 42 32 (76%) 9 (22%) 1 (2%) Lạc nội mạc tử cung sâu: Điều trị nội khoa Levonorgestrel - releasing IUD (LNG – IUD):  Thay đổi các triệu chứng sau khi đưa LNG-IUD vào Fedele et al., Fertil Steril (2001) Khối lượng sang thương DIE Lạc nội mạc sâu tái phát sau khi phẫu thuật : Điều trị nội Thống kinh Giao hợp sâu đau NCCPP Vercellini et al., Fertil Steril (2005) Ethinyl E2 liên tục + Cyproterone Acetate so với Norethindrone acetate Razzi et al., Fertil Steril (2007) Khối lượng sang thương DIE Danazol đặt âm đạo Chứng khó đi cầu ạc nô Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị  - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung sâu và vô sinh :Kết quả IVF (n = 60) DIE Lạc nội mạc tử cung - N chọc hút 122 593 - Số tế bào trứng trung bình 9.8+/-6.8 10.6+/-7.3 - Tỉ lệ thụ tinh 50.3 % 49.0 % - Tỉ lệ chuyển 85.2 % 85.1 % - Số phôi chuyển trung bình 2.50+/-0.8 2.5+/-0.8 - Có thai LS / chọc hút 29.7 % 30.1 % - Có thai LS / chuyển phôi 34.6 % 35.4 % - Sanh / chọc hút 24.5 % 25.6 % - Sanh / chuyển phôi 28.8 % 30.0 % Pouly et al., RHH (2000) Lạc nội mạc tử cung và vô sinh Điều hòa tuyến yên giảm dần lâu dài trước khi thực hiện IVF đối với phụ nữ có Osis Sallam et al., Cochrane (2006) Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị  - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Phẫu thuật DIE: Cắt tận gốc Các triệu chứng Trước mổ Sau mổ Delta DM* 8.1 ± 1.8 2.8 ± 3.1 5.2 ± 3.5 DP* 6.5 ± 2.2 1.9 ± 2.6 4.6 ± 3.0 Đi tiêu đau* 6.6 ± 2.4 2.1 ± 2.8 4.5 ± 3.5 T/C đường niệu.* 6.1 ± 2.1 1.2 ± 2.6 4.9 ± 3.2 T/C đường tiêu hóa.* 6.8 ± 2.2 2.7 ± 3.1 4.1 ± 3.5 CPP* 7.5 ± 1.6 2.8 ± 3.6 4.8 ± 3.4 * : p < 0.001 Chopin – Chapron J Minim Invasive Gynecol (2005) Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung Đánh giá khách quan: So sánh điểm số đau trước và sau khi phẫu thuật N DM DP NCCPP Anaf 2001 26 < 0.0001 < 0.001 < 0.001 Wright 2001 28 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Redwine 2001 67 < 0.0005 < 0.0005 < 0.0005 Abbott – Garry 2003 135 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Thomassin – Daraï 2004 27 < 0.0001 0.0002 0.001 Chopin – Chapron 2005 152 < 0.001 < 0.001 < 0.001 DIE hai ổ ở ruột DIE bàng quang Lạc nội mạc tử cung – kèm đauĐiều trị hậu phẫu với GnRH Ozawa et al., Tohoku J Exp Med (2006) PRT Lạc nội mạc tử cung III và IV – kèm với đau Điều trị hậu phẫu sau khi phẫu thuật bảo tồn  PRT Sesti et al., Fertil Steril (2007) Điểm số đau vào 12 tháng = = = Lạc nội mạc tử cung sâu thâm nhiễm dây chằng tử cung cùng (USL): Các kết quả thụ tinh (n = 30 bệnh nhân) IUP N % - Tự phát 11 36.7 Cảm ứng rụng trứng 3 10.0 46.7% - 93.3% - IVF 1 3.3 TOTAL 15 50.0 Chapron et al., Hum. Reprod. (1999) Lạc nội mạc tử cung sâu ở ruột :Kết quả thụ tinh qua điều trị phẫu thuật mở thành bụng IUP N n % Coronado, 1990 33 13 39.4 Bailey, 1992 49 24 48.9 Sự thụ tinh sau khi cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng do lạc nội mạc tử cung Muốn có thai Có thai N n Nezhat et al. (1992) 8 1 Jerby et al., (1999) 7 3 Possover et al. (2000) 15 8 Redwine & Wright (2001) 28 12 Darai et al. (2005) 22 10 Lyons et al. (2006) 3 3 Tổng cộng 83 37 (44.7%) Các biến chứng ruột chủ yếu sau khi cắt đại trực tràng có lạc nội mạc tử cung sâu qua nội soi ổ bụng Bệnh nhân Biến chứng chủ yếu N n Possover et al. (2000) 34 4 Keckstein et al. (2003) 142 6 Ribeiro et al. (2006) 125 2 Darai et al. (2007) 71 9 Mereu et al. (2007) 192 32 Abrao et al. (2007) 110 3 Tổng cộng 674 56 8.3% Cắt bỏ hoàn toàn DIE với bảo tồn dây thần kinh qua phẫu thuật nội soi ổ bụng Landi et al., Hum Reprod (2006) Đám rối hạ vị dưới Dây thần kinh hạ vị trái Thông điệp nhấn mạnh Chiến lược: Tiếp cận toàn diện Bệnh học đa ổ vùng chậu Xử trí: Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật tận gốc Cắt bỏ tất cả các sang thương Osis 2 chọn lựa hiệu quả nếu HT được chỉ định: Tổng cộng HT + BSO Điều trị nội khoa:Chi phí, tác dụng phụ … Trung tâm tham chiếu với tiếp cận đa chuyên môn: Khả năng thực hiện xử trí tiền phẫu thỏa đáng và phẫu thuật hoàn toàn ++++ D’Hooghe and Hummelshoj, Hum Reprod (2006)