Bài giảng Khám vận động - Trần Văn Tú

Ths.Bs.  Trần  Văn  Tú   Parkinson Bệnh  dây  thần  kinh  sọ Thất  điều  8ểu  não Đột  quị,  u Chấn  thương  tủy  cổ,  MS,  Abces,  u Bệnh  neuron  vận  động Bệnh  dây,  rễ  thần  kinh 1.Vỏ  não 2.  Hạch  nền 3.  Nhân,  dây  thần  kinh  sọ 4.  Tiểu  não 5.  Tủy  cổ 6.  TB  sừng  trước  tủy 7.  Rễ,  đám  rối,  dây Nhược  cơ,  Botulism,  Hội  chứng  nhược  cơ 8.  Tiếp  hợp  thần  kinh  cơ 9.  Cơ 10.  Mô  liên  kết Bệnh  cơ Giảm  trương  lực  cơ,  hội  chứng  Marfan Vỏ não Hạch nền Đồi thị Tiểu não Thân não Tuỷ sống Cơ vân TK cảm giác ngoại biên TK vận động ngoại biên Khám   vận   động   Quan   sát   Trương   lực  cơ   Sức  cơ  Dáng  điệu   Phối   hợp  vận   động   Kích   thước  cơ   Rung   giật  bó   cơ   Hoạt  động   lúc  nghỉ   Các  vận   động  tự   phát  bất   thường   Kích thước cơ   Teo cơ Kém sử dụng - suy kiệt   Teo cơ nặng + yếu cơ thường là dấu hiệu tổn thương neuron VĐ.   Phì đại cơ Thấy trong một số trường hợp loạn dưỡng cơ   Hiếm hơn gặp trong mất phân bố thần kinh. Tăng trương lực cơ bẩm sinh gây tăng hoạt động cơ, thường khu trú.   Các giật cơ có thể thấy được lúc cơ nghỉ ngơi, giật nhỏ và nhẹ, không làm dịch chuyển khớp. Rung giật bó cơ Sự co một nhóm các sợi cơ được chi phối bởi một neuron vận động (đơn vị vận động). Do sự phóng lực tự phát của neuron vận động chi phối. Gặp ở tổn thương thần kinh ngoại biên nhưng cũng có thể ở người bình thường. Hoạt động lúc nghỉ ngơi Giảm động Gặp ở BN trầm cảm, Parkinson, rối loạn chức năng hồi trán giữa. Tăng động Sự kích động, cuồng điên, chứng nằm ngồi không yên (akathisia), chứng chân không yên (restless legs). Các vận động tự phát Run Parkinson: Run lúc nghỉ, cải thiện khi VĐ chủ ý. Run vô căn: Tăng khi duy trì tư thế và VĐ chủ ý. Run tiểu não: Run gốc chi, tăng lên khi vận chủ ý. Múa giật Đột ngột Vị trí ở ngọn chi và gốc chi Kéo dài hơn chứng giật cơ (myoclonus) Loạn trương lực cơ Tư thế cơ thể bất thường kéo dài Có thể tăng hoặc giảm. Dấu bánh xe răng cưa Co cứng kiểu tháp Co cứng kiểu ngoại tháp Để phát hiện tăng trương lực cơ hoặc giảm trương lực cơ. Trương lực cơ BN thư giãn Di chuyển chi một cách thụ động, gập/ duỗi tại các khớp khuỷu, cổ tay, đầu gối, gót. Dùng các vận động đều đặn, nhẹ nhàng và đánh giá sức đề kháng lại. Kiểm tra sự tăng trương lực tại các khớp khuỷu và gối: duỗi khuỷu tay hoặc gập gối một cách nhanh chóng BN nằm ngửa, gập gối nhanh bằng cách nâng gối lên khỏi giường và để cẳng chân rơi tự do. Trương lực cơ Bình thường Có một sự kháng lại rất nhẹ đối với VĐ thụ động. Co cứng ngoại tháp Tăng đề kháng ở cả nhóm cơ gấp lẫn cơ duỗi Sự đề kháng tăng cả với các vận động chậm Mức độ không đổi trên suốt khoảng di chuyển của khớp. Cứng cơ bánh xe răng cưa: Cứng cơ kèm thay đổi sức đề kháng theo từng nhịp, từng bậc. Co cứng kiểu “ống chì”: khi kéo thả ra chi sẽ nằm nguyên vị trí đó Cứng cơ kiểu tháp Trương lực cơ Ưu thế ở nhóm cơ gấp chi trên và cơ duỗi chi dưới. Sự đề kháng tăng mạnh với các VĐ nhanh và đột ngột, các VĐ chậm thì đề kháng ở mức bình thường. Dùng lực kéo di chuyển khớp thì sẽ có sự thư giãn Co cứng kiểu “dao nhíp”: khi đang kéo thả ra sẽ về vị trí ban đầu. Trương lực cơ   Trương lực thay đổi Sự đề kháng thay đổi, lúc có lúc không Thường gặp ở người già: có bệnh lý bán cầu não hai bên, kèm với sa sút trí tuệ. Giảm trương lực cơ Các rối loạn tiểu não Các rối loạn thần kinh cơ Ở trẻ sơ sinh: “Foppy baby” (trẻ mềm), có thể là biểu hiện của các rối loạn thần kinh cơ hoặc thần kinh trung ương. •  Đánh giá “sức cơ BN có bình thường không?” •  Sức cơ phụ thuộc BN là trẻ em, người già, nam, nữ, người luyện tập thể lực, hoặc người gầy ốm.. •  Sức cơ bất thường: phải có rối loạn ảnh hưởng đến bó tháp, rễ - dây thần kinh vận động, tiếp hợp thần kinh cơ, cơ. Khám sức cơ Theo trình tự: gốc chi đến ngọn chi ở chi trên và chi dưới Yêu cầu BN di chuyển đến một vị trí mà cơ cần khám có hoạt động tối đa. Yêu cầu BN cố gắng duy trì tư thế kháng lại lực của người khám Yếu cơ nhẹ thường bỏ sót do không dùng đủ lực BN có thể gắng sức một ít, sau đó đột ngột buông xuôi Yếu cơ buông xuôi Đau Không cố gắng Do không hiểu Trầm cảm Phản ứng trái ngược Giả bệnh Rối loạn vận động (hiếm gặp): Các BN múa giật có thể đột ngột buông xuôi. Thang điểm đánh giá sức cơ Độ 0/5: Liệt hoàn toàn Độ 1/5: Vận động cơ có thể nhìn thấy được, nhưng không cử động khớp. Độ 2/5: Cử động được khớp nhưng không thắng được trọng lực. Độ 3/5: Thắng được trọng lưc, nhưng không thắng được lực cản. Độ 4/5: Chống được lực cản, nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường. Độ 5/5: Sức cơ bình thường. Sự trôi và sự khéo léo Sự trôi (Drift): Phản ánh một sự thay đổi trong cân bằng hướng về tư thế gập của chi trên. Sự khéo léo (Dexterity): Phản ánh sự kiểm soát của hệ thống tháp trên các cử động ngón tay độc lập. Là test nhanh và nhạy cảm dùng phát hiện các rối loạn chức năng bó tháp. Sự trôi và sự khéo léo   Sự trôi BN giữ thẳng hai tay ra trước, lòng bàn tay hướng lên trên, các ngón tay duỗi, và duy trì khoảng 15 giây, với mắt nhắm kín. Sang thương bó tháp sẽ có hiện tượng từ từ sấp cẳng tay lại, cánh tay từ từ hạ xuống, các ngón tay gập lại nhẹ. Sự khéo léo BN nhịp ngón cái với ngón trỏ cùng bàn tay càng nhanh càng tốt, có thể nhịp ngón cái với các ngón khác, so sánh hai bên. Nhịp chậm dần và đôi khi kém chính xác ở bên bất thường. Các test đặc biệt    Gõ cơ Kích thích cơ học làm thần kinh và màng cơ tạo ra điện thế động. Bình thường sẽ gây ra co cơ khu trú.   Đáp ứng tăng ở các cơ mất phân bố thần kinh.   Sự co cơ kéo dài bất thường gặp ở BN suy giáp hoặc trương lực cơ Gõ vào cơ (ví dụ, cơ mô cái, cơ duỗi ngón tay) một cách dứt khoát bằng búa phản xạ. Gõ cơ Có thể thấy sự lõm nhẹ thoáng qua của cơ và hoặc sự co cơ tương ứng. Đáp ứng thường ngắn Sự co cơ kéo dài vài giây là bất thường   Do phù niêm: giảm sự dãn của đơn vị co cơ. Bệnh trương lực cơ: phóng lực của màng cơ kéo dài dù xung động thần kinh đã dừng   Sự thư giãn cơ Yêu cầu BN nắm chặt tay người khám hết sức trong 5-10 giây. Buông tay ra thật nhanh và duỗi liền các ngón tay khi nghe người khám yêu cầu “buông ra”. Bình thường sẽ nhanh chóng duỗi các ngón tay. Bệnh trương lực cơ sẽ mở các ngón tay ra từ từ, không thể nhanh được. Sự phối hợp vận động Ngón tay chỉ mũi Yêu cầu BN dùng ngón trỏ chạm vào ngón của người khám sau đó chạm vào mũi BN. Lặp lại động tác nhiều lần cho đến khi thấy rằng các cử động mềm mại và chính xác. Di chuyển ngón tay người khám đến vị trí khác khi động tác lặp lại (BN mở mắt). Sự phối hợp vận động Gót chân đầu gối BN ở tư thế nằm ngửa. Yêu cầu BN nhấc một chân lên rồi đặt gót chân xuống đúng đầu gối chân kia va trượt gót chân đều đặn xuống dọc theo mào xương chày đến mu bàn chân. Các BN với bệnh lý bán cầu tiểu não sẽ di chuyển (ngón tay hoặc gót chân) không đều đặn mà bị giật theo từng nấc, có thể sai mục tiêu (rối tầm). Nghiệm pháp đầu gối - gót chân Các vận động thay đổi nhanh Yêu cầu BN vỗ vào lòng một bàn tay luân phiên bằng lòng và mu bàn tay còn lại đều đặn liên tục, càng nhanh càng tốt. Có thể vỗ bằng lòng bàn tay 3 cái thì đổi sang vỗ bằng mu tay 1 cái, cứ thế lặp lại càng nhanh càng tốt. Các BN thất điều sẽ không thể duy trì sự thay đổi nhịp nhàng biên độ và tốc độ vận động sẽ rối loạn không đều. Người bình thường sẽ dừng tay lại nhanh chóng và tay sẽ được đưa về vị trí cũ mà không có quá tầm. Hiện tượng dội Yêu cầu BN đứng hoặc ngồi, duỗi thẳng cánh, cẳng và bàn tay ra trước, lòng bàn tay hướng xuống dưới, nhắm mắt lại. Dùng tay đánh dứt khoát vào cẳng tay để đẩy cánh tay đi xuống. BN bệnh lý tiểu não sẽ không kiểm soát được vận động đi xuống một cách nhanh chóng, sau đó nâng trở lại quá tầm, do đó cánh tay sẽ “dội lên” cao hơn vị trí ban đầu. Các vận động soi gương Đưa ngón trỏ tay người khác trước mặt bệnh nhân, cách # 30-60cm. Yêu cầu BN cũng đưa ngón trỏ gần nhưng không được chạm vào. Sau đó nhanh chóng di chuyển ngón tay người khám đến vị trí mới cách vị trí cũ # 30cm. Lặp lại vài lần để đánh giá sự di chuyển của BN. BN rối loạn chức năng tiểu não sẽ đi quá khỏi mục tiêu và mỗi lần di chuyển phải điều chỉnh một hoặc vài lần mới đến sát mục tiêu. Sự bất thường dáng bộ có thể do khiếm khuyết 1 số hệ thống thần kinh trung ương •  Tiểu não •  Tiền đình •  Bó tháp •  Hạch nền (ngoại tháp) •  Thuỳ trán •  Hệ thống cảm giác sâu •  Các rối loạn thần kinh ngoại biên và cơ cũng có thể ảnh hưởng đến dáng điệu. Romberg test Yêu cầu BN đứng thẳng, chụm hai chân sát vào nhau, mở mắt sau đó nhắm mắt. Dương tính: BN có thể đứng thẳng khi mở mắt, và loạng choạng (muốn té) khi nhắm mắt. Dương tính chỉ ra rối loạn hoặc là cảm giác sâu hoặc là chức năng tiền đình vì thị giác có thể bù trừ cho cả hai. Thị giác không thể bù trừ tốt cho thất điều tiểu não, do đó BN này loạn choạng cả khi mở mắt. BN thất điều tiểu não cũng loạng choạng khi nhắm mắt, nhưng không được gọi là Romberg dương tính. Các rối loạn tĩnh trạng Rối loạn thăng bằng Dấu  Romberg   Test kéo Người khám đứng lưng sát tường để có thể dựa vào khi cần. Yêu cầu BN đứng thẳng quay lưng về mặt người khám, cách 30-60 cm, hai chân chụm vào nhau, mắt mở. Kéo vai BN chắc và nhanh ngược về phía người khám. Kiểm tra sự mất phản xạ tư thế Tư thế có thể bi ảnh hưởng trong các rối loạn thần kinh cơ hoặc rối loạn hạch nền. Gặp trong hội chứng Parkinson, BN tổn thương thì trán hoặc chất trắng hai bên. •  Cho BN mở mắt, đi bình thường (khoảng 10 bước), xoay lại và đi trở lại (tay BN để tự do hai bên, không mang vật gì, không cố gắng nắm lại). •  Dáng đi nối gót: yêu cầu BN bước đi trên đường thẳng, sao cho gót chân trước chạm mũi chân sau. •  Nếu tiên lượng BN có thể đi không vững thì phải đảm bảo có đủ người hỗ trợ để tránh BN té và chấn thương. Đánh giá Thăng bằng: hai chân BN cách bao nhiêu xa thì BN mới cảm thấy vững. Độ dài, sự đều đặn và nhịp của bước chân. Khả năng xoay người. Các cử động đi kèm (đánh tay).