Bài giảng Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não

GV.BS. Đàm xuân Tùng Bộ môn: Ngoại ĐHYD Cần thơ MỤC TIÊU HỌC TẬP Qua bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày cách khám bệnh nhân CTSN. 2. Trình bày thang điểm tri giác . 3. Nêu được cách theo dõi bệnh nhân CTSN trong 24 giờ đầu & những ngày sau. KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…1 Hành chánh: tên, tuổi, nghề nghiệp… Lý do vào viện Bệnh sử: Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu, lúc nào ? Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có khoảng tỉnh ? Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương. nhức đầu, ói mữa, động kinh. Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến trước. Tiền sử: Ngoại khoa : các phẩu thuật đã trải qua. Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…2 KhámBệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) xem đa chấn thương, cần ưu tiên khám : ABC Đường hô hấp trên (Airway): Khai thông đường thở trên đặt canule miệng- hầu ( Mayo/Guedel) có thể đặt nội khí quản hay mở khí quản 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…3 Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing): Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, giúp thở bằng tăng thông khí = bóp bóng hay máy thở . Tuần hoàn (circulation): Bắt mạch, đo huyết áp và tim; Choáng, thường do chảy máu ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…4 Khám thần kinh Hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ ở da đầu, nứt sọ: vòm sọ, nền sọ, lõm sọ. vở nền sọ trước: dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy/ máu qua mũi; nền sọ giữa: chảy máu hay dịch não tủy qua tai, vết bầm sau tai (dấu Battle). khám các xương mặt: hốc mắt, xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…5 Thang điểm hôn mê (Glasgow coma Scale) Mắt (Eye opening) Tự mở mắt ( linh hoạt) 4 Gọi thì mở mắt 3 Kích thích đau mới mở mắt 2 Làm gì cũng không mở mắt 1 Không khám được U Đáp ứng bằng vận động tốt nhất Theo y lệnh (định hướng đúng ) 6 Tại nơi kích thích đau 5 Co lại khi bị kích thích đau 4 Co bất thường khi kích thích đau 3 Duỗi bất thường khi kích thích đau 2 Không một động tác nào 1 Không khám được U Thang điểm hôn mê (Glasgow coma Scale) Trả lời tốt nhất (the best verbal responses) Trả lời chính xác câu hỏi 5 Trả lời lú lẫn 4 Trả lời từ ngữ không thích hợp 3 Trả lời bằng âm thanh vô nghiã 2 Không trả lời 1 Không đánh giá được U Thang điểm Glasgow (Glasgow coma Scale) có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan, hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v Theo thang điểm Glasgow: có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN : độ nhẹ :13-15 80% trường hợp. trung bình : 9-12 10% " " nặng :  8 10% " " Thang điểm Glasgow  Đồng tử: kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng, > 1mm là có ý nghiã, giãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng, là dấu hiệu cuả thoát vị hồi hải mã . Vận động: khám sức cơ (0-5), bình thường sức cơ là 5/5; trương lực cơ, PXGX tìm yếu liệt nửa người thường . 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…6 Phản xạ thân não: phản xạ ánh sáng 1 phản xạ giác mạc 2 phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang 3 Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng 4 Phản xạ mắt tim 5 Thần kinh sọ: Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III, VI, VII . Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig . 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…7 Dấu hiệu sinh tồn: Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ; Dấu hiệu H Cushing mạch chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở. Khám các cơ quan khác: Ngực, bụng, cột sống, tứ chi phối hợp với tổn thương 40-50% trường hợp. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…8 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: Xquang sọ tiêu chuẩn: 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần. X quang cột sống cổ : 5-15% bệnh nhân CTSN nặng gãy cột sống cổ. Xquang ngực: bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực phối hợp. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…9 Chụp cắt lớp điện toán não : bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điên toán là phương pháp tốt nhất hiện nay để chẩn đoán CTSN. Mạch não đồ: không có CT Scanner để đánh giá các tổn thương mạch máu trong sọ. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…10 Các xét nhiệm thường qui: công thức máu đường huyết, urê máu, xét nghiệm đông máu: TS, TC, Temps de Quick. đo nồng độ rượu (> 0,5g/l), test nhanh HIV. 1.KHÁM BỆNH NHÂN CTSN…11 THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN Theo dõi sát trong 48 giờ Lâm sàng : Mỗi 15-30’ trong 24 giờ đầu sau đó mỗi 2 giờ trong những ngày sau. Tri giác Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ: nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, và nhịp thở nhanh (dấu Cushing)= tăng áp lực nội sọ. Theo Marshall LF, khi áp lực tâm thu tăng  15mmHg, và mạch chậm hơn 15 lần/phút.; nhịp thở tăng trên 20 lần/phút là bất thường ở người trên 15 tuổi, Dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhức đầu ngày càng tăng, kèm nôn ói cũng là Cần lập bảng theo dõi: - thang điểm Glasgow, - đồng tử (kích thướt và phản xạ ánh sáng), - vận động - dấu hiệu sinh tồn THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN…2 Cận lâm sàng: Chụp lại cắt lớp điện toán (CT Scanner) +++. Khám đáy mắt: phù gai thị trong TALNS Đo điện não đồ: bệnh nhân động kinh. Chụp mạch não đồ: biến chứng mạch máu như: dò động mạch cảnh- xoang hang, huyết khối động mạch não. THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN…3