Bài giảng Khám tim

KHÁM TIM Tên bài giảng : Khám tim Môn học : Kỹ năng lâm sàng Bộ môn : Nội Thời gian : 180 phút Đối tượng : Y2 Số lượng SV : 10 - 12 THỜI GIAN: 180 phút Giới thiệu bài giảng- Pretest : 10 ph Nội dung bài giảng : 35 ph Hướng dẫn thực hành trên BN giả : 15 ph Thực hành khám tim : 100 ph Đánh giá cuối buổi học : 20 ph Nhân sự : 1 CBG Trang thiết bị : Giường khám : 3 Ống nghe : 12 Đĩa CD tiếng tim Mô hình nghe tim Máy chiếu Máy vi tính Bệnh nhân giả MỤC TIÊU Mô tả các phương pháp khám tim : Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe) Nhận diện được tiếng tim , âm thổi và các tính chất của chúng (Y3) NỘI DUNG BÀI GIẢNG NHÌN SỜ GÕ NGHE NHÌN (QUAN SÁT) Vị trí người khám: Đứng ở bên phải BN Có thể đứng ở chân giường BN. Vị trí người khám NHÌN (QUAN SÁT) Tư thế BN Tình trạng khó thở Tinh thần Lồng ngực NHÌN (QUAN SÁT) Tư thế BN: Bình thường : đầu ngang , hoặc kê 1 gối Bệnh lý: Năm kê cao đầu ½ năm ½ ngồi Ngồi ôm gối Dấu squatting (ngồi xổm) Nằm đầu cao Ngồi xổm NHÌN (QUAN SÁT) Tình trạng khó thở: Tần số hô hấp Nhịp điệu hô hấp Co kéo cơ hô hấp phụ Biên độ hô hấp Âm độ hô hấp Màu sắc ở môi, đầu chi Nhịp thở đều Nhịp thở chậm Nhịp thở nhanh Nhịp thở Cheyne - Stokes Nhịp thở Cheyne - Stokes Nhịp thở Kussmaul Thở nhanh sâu Tím môi Tuần hoàn bàng hệ ở ngực NHÌN (QUAN SÁT) Tinh thần: Ổn định Hốt hoảng , lo sợ, vã mồ hôi NHÌN (QUAN SÁT) Lồng ngực: Hình dạng : cân đối, bất thường Ổ đập bất thường( dọc xương ức) Tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim Vị trí của đường trung đòn và đường giữa xương ức Đường trung đòn Đường giữa xương ức Lồng ngực bất thường Ngực lõm Ngực gà Ngực gà - Ngực lõm SỜ Mỏm tim Sờ phần thấp bờ T xương ức Dấu Harzer Sờ vùng đáy tim Rung miêu SỜ Mỏm tim: Vị trí Đường kính Biên độ Thời gian Sờ mỏm tim: Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim Xác định vị trí mỏm bằng các ngón tay Xác định vị trí mỏm bằng các ngón tay Sờ mỏm tim: BN nghiêng trái Sờ ngực phải SỜ Mỏm tim: Vị trí: Bình thường ở KLS 4 – KLS 5 trung đòn T hay trong đường trung đòn T 1-2 cm. Bất thường: không sờ thấy, lệch ra bên trái , xuống dưới, sang phải Đường kính : bình thường 1 - 2 cm ( < 2,5 cm) Biên độ: - bình thường: nhỏ - nẩy mạnh: phì đại thất trái, trương lực cơ tim tăng SỜ Mỏm tim: Thời gian: giúp xác định phì đại thất trái Nghe tiếng tim cùng lúc sờ Bình thường : xung động kéo dài 2/3 đầu tiên của thì tâm thu Ít đánh giá tính chất nầy Thời gian của xung động ở mõm tim SỜ Phần thấp bờ trái xương ức: Dấu nảy trước ngực Mũi ức: Dấu Harzer Sờ phần thấp bờ trái xương ức Tìm dấu Harzer SỜ Sờ vùng đáy tim: KLS 2 T , KLS 2 P Ổ đập bất thường T2 Sờ vùng đáy tim bên trái Sờ vùng đáy tim bên phải Rung miêu Rung miêu (+): cường độ âm thổi ≥4/6 Vị trí Thời gian: tâm thu , tâm trương? Gõ Mục đích. Phương pháp. Diện đục tim GÕ: MỤC ĐÍCH Xác định vị trí – kích thước của tim thông qua diện đục của tim (cardiac dullness) GÕ: PHƯƠNG PHÁP Xác định mỏm tim Xác định bờ trên gan Xác định bờ P tim Xác định bờ T tim Gõ xác định bờ trên gan Gõ bờ phải tim Gõ bờ trái tim Gõ bờ trái tim DIỆN ĐỤC TIM Diện đục tăng : tim to, TDMNT. Diện đục lệch T hay P :tràn khí màng phổi – xẹp phổi, cổ chướng, có mang. Diện đục nhỏ lại : dãn phế nang (khí phế thủng). GÕ Hạn chế trong trường hợp BN đau ngực hay già yếu XQ, ECG, siêu âm tim  gõ tim ít được thực hiện NGHE Quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim Vị trí BN , thầy thuốc Các ổ nghe tim Các vùng van tim Các ổ nghe tim Ổ van ĐMP Ổ van ĐMC Ổ van 3 lá Ổ van 2 lá Các vùng van tim Vùng van ĐMC Vùng van ĐMP Vùng van 2 lá Vùng van 3 lá Trình tự nghe tim: hình Z hay 2 Nghe ở mỏm Nghe trong mỏm Nghe ở mũi kiếm xương ức Nghe ở bờ phải xương ức vùng thấp Nghe ở bờ trái xương ức Nghe ở khoang liên sườn 2 T Nghe ở khoang liên sườn 2 P Nghe ở động mạch cảnh phải Nghe tim ở tư thế ngồi NGHE Phân tích các đặc điểm khi nghe tim: Cường độ : rõ hay mờ. Nhịp tim : Đều Không đều: Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): thưa, có chu kỳ _ Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ. Tần số: số nhịp đập/ phút. Tiếng tim, âm thổi. TIẾNG TIM Vị trí Thời gian xuất hiện: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối) T1: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, gõ màng tim, T4. Cường độ: mạnh, mờ. Âm sắc: đanh Số lượng( nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi. Ảnh hưởng của hô hấp ÂM THỔI Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa. Loại âm thổi: thổi tâm thu , tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì Cường độ Hình dạng Âm sắc Hướng lan Thay đổi theo tư thế , theo hô hấp Các loại âm thổi Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, thổi phụt ngược toàn tâm thu) Âm thổi tâm trương ( thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất) Âm thổi liên tục Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương) Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ : 1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ. 2/6 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ. 3/6 : lớn vừa, đặt ống nghe vào là nghe được. 4/6 : lớn, có rung miêu. 5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ống nghe tách khỏi lồng ngực thì không nghe nữa. 6/6 : rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe. Hình dạng âm thổi Âm thổi hình trám: Crescendo – decrescendo (âm thổi từ nhỏ đến và từ lớn đến nhỏ): giữa tâm thu. Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá. Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương. Thí dụ: hở chủ. Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu. Thí dụ: hẹp 2 lá. Các âm thổi bệnh lý thường gặp Hướng lan của âm thổi 1. Hở van 2 lá: Mỏm-nách 2. Hở van động mạch chủ: Bờ trái xương ức 3.Hẹp van động mạch phổi: Phần trên bờ trái xương ức, xương đòn 4. Hẹp van động mạch chủ: Phần trên bờ phải ức, cổ, mỏm tim