Bài giảng Khám bệnh về máu

1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: KHÁM BỆNH VỀ MÁU Biên soạn: Lại Thị Thanh Thảo (Bộ Môn Nội, ĐHYD TPHCM) 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Khám bệnh về máu”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Bệnh sử, Tiền căn, và Khám bệnh về máu. 3 NỘI DUNG Khi khám bệnh nhân nghi ngờ có bất thường về máu, cần thực hiện một cách tỉ mỉ việc hỏi bệnh sử, tiền căn và thăm khám một cách có hệ thống để dự đoán nguyên nhân và đề ra các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định tình trạng bệnh lý bệnh nhân đang có. I. BỆNH SỬ 1. Thiếu máu 1.1. Thiếu máu cấp - Thời gian xuất hiện triệu chứng thiếu máu < 2 tuần. - Biểu hiện tình trạng thiếu oxy mô cấp, do giảm khối lượng tuần hoàn cấp. Khi thiếu máu cấp mức độ trung bình đến nặng, các triệu chứng thiếu máu sẽ biểu hiện tương đối rõ ràng: + Da xanh xao, niêm mạc hồng nhạt hay nhợt nhạt. Da ẩm lạnh, vã mồ hôi. + Biểu hiện thiếu oxy não cấp: chóng mặt, hoa mắt, xây xẩm khi thay đổi tư thế, ù tai. + Tri giác thay đổi: bứt rứt, lơ mơ, hôn mê. + Thay đổi về tim mạch: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực. + Giảm tưới máu thận: thiểu niệu, vô niệu. - Lưu ý hỏi bệnh sử về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây thiếu máu cấp: + Chảy máu các lỗ tự nhiên: ói ra máu, tiêu phân đen, tiêu ra máu (xuất huyết tiêu hóa), rong kinh, rong huyết, tiểu máu. Chấn thương gây vỡ tạng đặc như gan, lách, thận, gãy xương lớn (xương chậu, xương đùi, vết thương mạch máu) 4 + Các triệu chứng liên quan đến tán huyết: có những đợt rùng mình, ớn lạnh, đau lưng, da xanh, niêm nhợt, vàng da, tiểu màu xá xị (tiểu Hb), lách to sau khi truyền máu, truyền dịch nhược trương, bị rắn độc cắn, nhiễm ký sinh trùng sốt rét. + Các triệu chứng của nhiễm trùng huyết nặng (ức chế tủy xương): sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng. 1.2. Thiếu máu mãn - Thời gian xuất hiện triệu chứng thiếu máu 2 tuần. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ bù trừ của các cơ quan đối với tình trạng thiếu oxy mạn, tùy vào mức độ ảnh hưởng của thiếu máu lên hoạt động thể lực hằng ngày. + Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, khi thiếu máu nặng có biểu hiện suy tim như mệt, khó thở phải nằm đầu cao + Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh, nông + Thần kinh: giảm trí nhớ, kém tập trung, hay quên, ngủ gà, chóng mặt + Tiêu hóa: ăn chậm tiêu, chán ăn + Da niêm: da xanh xao, niêm mạc nhợt, lưỡi mất gai, viêm lưỡi (thiếu B12); móng mất bóng, móng lõm, da khô, dễ gãy, tóc dễ rụng + Sinh dục: nam giảm ham muốn tình dục, bất lực, nữ thiểu kinh, vô kinh + Cơ xương khớp: đau khớp không điển hình, mỏi cơ vào cuối ngày. - Lưu ý hỏi bệnh sử về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây thiếu máu mãn: + Giảm sản xuất hồng cầu: 5 § Tổn thương tế bào máu gốc: suy tủy thật sự, suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, ung thư hạch, K di căn...). § Thiếu cung cấp nguyên liệu tạo hồng cầu như sắt, acid folic, vitamine B12. Hỏi chế độ dinh dưỡng, thành phần thức ăn hằng ngày. + Do tăng phá hủy hồng cầu (tán huyết mãn): bệnh nhân có những đợt tán huyết cấp lặp đi lặp lại xảy ra ngày càng gần nhau hơn (rùng mình, ớn lạnh, đau lưng, da xanh, niêm nhợt, vàng da, lách to). + Do mất máu rỉ rả: từ đường tiêu hóa (tiêu phân đen), đường tiết niệu - sinh dục (rong kinh, rong huyết, tiểu máu). + Do cơ chế phối hợp (các cơ chế trên): thường gặp trong các bệnh lý nội khoa kinh niên như viêm gan mãn, suy thận mãn, viêm đa khớp, ung thư 2. Xuất huyết da niêm Hỏi hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết da niêm như xảy ra do chấn thương hay tự nhiên, ngay sau chấn thương hay một thời gian sau chấn thương. Khai thác các tính chất của xuất huyết da niêm: + Vị trí: da, niêm mạc, cơ, khớp + Kích thước, hình dạng, bờ, gồ lên bề mặt da. + Màu sắc của sang thương xuất huyết da niêm: đỏ tươi, đỏ sậm, tím, xanh, vàng. Sự thay đổi màu sắc theo thời gian. + Xuất huyết các ổ tự nhiên: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu tai, niêm mạc đường tiêu hóa (ói ra máu, tiêu phân đen, tiêu ra máu), niêm mạc đường tiết niệu (tiểu máu), niêm mạc đường sinh dục (rong kinh, rong huyết). + Xuất huyết các cơ quan nội tạng: não, trong ổ bụng 6 Petechiae (chấm xuất huyết) và purpura (ban xuất huyết) 3. Biến đổi hệ võng nội mô - Là triệu chứng thường gặp trong bệnh lý về máu, bao gồm gan to, lách to, hạch to. Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến lách to và hạch to; gan to đã được đề cập trong chương tiêu hóa. - Hỏi bệnh sử bệnh nhân lách to, cần lưu ý: + Cảm giác nặng hạ sườn trái, đau tức, đau nhói, đau âm ỉ hạ sườn trái xuất hiện từ bao giờ. + Sờ thấy một khối hay u hạ sườn trái. + Nhìn thấy khối hạ sườn trái nhô lên thành bụng. - Hỏi bệnh sử bệnh nhân hạch to, cần lưu ý: + Sờ thấy hoặc nhìn thấy hạch to từ khi nào. + Hạch to ở những vị trí nào. + Hạch to có sưng nóng đỏ đau không, có dò mủ không. - Ngoài ra, cần lưu ý hỏi bệnh sử các triệu chứng liên quan đến dòng bạch cầu như: + Sốt: có thể sốt cao, sốt cơn hay sốt liên tục, sốt nhẹ đổ mồ hôi về đêm. 7 § Do nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm 3 dòng tế bào máu sau hóa trị ung thư. § Hoặc là biểu hiện sớm thường gặp của lymphoma, bạch cầu cấp (do phóng thích chất sinh nhiệt). + Sưng hay phì đại nướu răng (biểu hiện của bạch cầu cấp dòng tủy) + Mắt lồi ra khỏi hốc mắt (do u hốc mắt do lymphoma, bạch cầu cấp xâm lấn). II. TIỀN CĂN - Tiền căn bệnh lý nội-ngoại khoa: các bệnh lý nội khoa mạn tính (viêm gan mạn, suy thận mạn, bệnh tự miễn), các bệnh lý ngoại khoa (cắt dạ dày, cắt đoạn ruột non). - Tiền căn sản phụ khoa: tiền căn rong kinh, rong huyết, ung thư đường sinh dục - Dùng thuốc và hóa chất: thuốc có thể gây ra hay làm nặng bệnh lý huyết học, do đó cần lưu ý cả tác dụng có lợi và tác dụng phụ của thuốc. + Các loại thuốc sử dụng thường xuyên: aspirin, anti-vitamine K, an thần, sắt, vitamin, thuốc kháng viêm non-streroid, các loại kháng sinh trong thực phẩm. + Các hoạt chất môi trường khác ảnh hưởng đến bệnh lý huyết học , cần lưu ý đến bệnh lý nghề nghiệp. + Các hóa chất điều trị ung thư, tia X, chất phóng xạ, hóa chất có vòng benzen - Tiền căn dịch tễ học: vùng dịch tể sốt xuất huyết, sốt rét, lao, vùng nhiễm chất độc da cam - Tiền căn thói quen, sinh hoạt: thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn chay 8 - Tiền căn dinh dưỡng: chế độ ăn hằng ngày có đầy đủ thành phần các chất dinh dưỡng: đường, đạm, béo, rau xanh. Bệnh nhân có ưa thích một loại thức ăn, thức uống nào đó như phô mai, trà.. - Tiền căn gia đình: + Yếu tố di truyền. Ví dụ bệnh hemophilie, di truyền liên quan giới tính do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X gây ra. + Yếu tố dân tộc: bệnh thalassemie thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, HbE thường gặp ở vùng Đông Nam Á. III. KHÁM Khám toàn diện, lưu ý da niêm, hệ võng nội mô (gan, lách, hạch), hệ cơ xương khớp, thần kinh. 1. Triệu chứng tổng quát Tình trạng hoạt động thể lực: Đánh giá ở thời điểm ban đầu và theo dõi hiệu quả điều trị. Tiêu chuẩn đánh giá theo Karnofsky gồm 3 nhóm:  A: Có khả năng hoạt động thể lực bình thường, không cần chăm sóc đặc biệt: + 100%: hoạt động thể lực bình thường, không than phiền, không biến chứng bệnh lý. + 90%: có khả năng hoạt động thể lực bình thường, ít dấu hiệu triệu chứng bệnh. + 80%: hoạt động thể lực với sự gắng sức, xuất hiện vài dấu hiệu, triệu chứng bệnh.  B: Không thể làm việc, có thể sống tại nhà, tự chăm sóc hầu hết nhu cầu cá nhân, có thể cần trợ giúp: + 70%: tự chăm sóc, không thể hoạt động thể lực hay làm việc. 9 + 60%: cần trợ giúp thỉnh thoảng, nhưng có thể tự chăm sóc bản thân. + 50%: cần trợ giúp đáng kể, chăm sóc y tế thường xuyên.  C: Không thể tự chăm sóc, cần chăm sóc của bệnh viện, bệnh tiến triển nhanh chóng, cụ thể: + 40%: cần chăm sóc đặc biệt, trợ giúp; + 30%: có chỉ định nhập viện; + 20%: cần nhập viện, cần điều trị tích cực; + 10%: hấp hối, diễn tiến tử vong nhanh chóng; + 0%: tử vong. 2. Khám từng vùng 2.1. Da niêm lông tóc móng - Biểu hiện da trong bệnh lý huyết học rất quan trọng, bao gồm: thay đổi cấu trúc, màu sắc, sang thương đặc hiệu hoặc không đặc hiệu. - Màu của da do sắc tố da và lưu lượng máu mao mạch tưới máu vùng da tương ứng chi phối. Do đó màu xanh tái hoặc đỏ phụ thuộc vào lượng sắc tố da, sự thay đổi của dòng máu ngoài lượng Hemoglobin (Hb) máu. - Xanh tái: do thiếu máu, mặc dù bệnh nhân thiếu máu nặng có thể không tím tái. - Niêm mạc và giường móng: đáng tin cậy hơn da trong việc chỉ điểm thiếu máu, đa hồng cầu. - Sung huyết niêm mạc mắt do đa hồng cầu, niêm mạc mắt nhợt nhạt gợi ý thiếu máu. - Chú ý, màu sắc kết mạc và nướu có thể không phản ánh đúng mức độ Hb. 10 - Nếp gấp bàn tay: giúp đánh giá mức độ Hb, hồng khi bàn tay mở: Hb ≥7g/dl. Khi có bệnh lý gan, mô bàn tay đỏ cả khi thiếu máu (dấu hiệu lòng bàn tay son). - Vàng da: có thể nhìn thấy khi da không quá sậm màu. Nên khám dưới ánh sáng ban ngày, tốt hơn là ánh sáng chói, đèn huỳnh quang. - Vàng da rõ khi bilirubine > 2-3 mg%, hay do tăng caroten hay gặp ở trẻ con. - Vàng da, vàng giác mạc, miêm mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi: thiếu máu ác tính, thiếu máu tán huyết bẩm sinh hay mắc phải. Da có màu vàng chanh = vàng + xanh, gặp ở bệnh nhân thiếu máu tán huyết. - Hồng ban lan tỏa: gặp ở bệnh nhân lymphoma tế bào T, bạch cầu mạn dòng lympho. - Xạm da do ứ sắt. - Tím tái xảy ra khi Hb < 5g/dl, MetHb= 1,5-2g/dl, SulHb= 0,5g/dl. - Hoại tử da do đông máu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết tối cấp, do Warfarin, khi tiếp xúc với môi trường lạnh (kết tủa lạnh). - Loét miêm mạc miệng: thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. - Thâm nhiễm nướu răng: nướu răng sưng, đỏ thường gặp ở bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp. - Móng có sọc dọc, phẳng, lồi hoặc lõm: thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt mãn, nặng. - Tóc khô, mảnh, móng dòn dễ gãy, da khô thường gặp ở bệnh nhân thiếu sắt. - Nếu có xuất huyết da niêm, cần mô tả sang thương xuất huyết da niêm: chấm xuất huyết (petechia), nốt xuất huyết (purpura), mảng xuất huyết (ecchymosis): 11 + Chấm xuất huyết: 1-2mm, tròn, có thể xuất hiện ở vùng áp lực cao như đầu chi. Không mất đi dưới áp suất, khám thấy rõ bằng kính đè. Khi mới xuất hiện có màu đỏ tươi ® đỏ sậm® tím® xanh®vàng® nhạt màu dần (do thoái biến Hb). Nếu sờ thấy, nghĩ đến viêm mạch máu. + Nốt xuất huyết: < 1cm, tròn, bờ đều, màu đỏ tím. + Mảng xuất huyết: nhiều hình dạng, giới hạn nhiều khi không rõ ràng từ xanh lam  màu đỏ bầm, đỏ tía  tím  xanh lá cây nhạt  vàng, phụ thuộc vào mức độ xuất huyết, tuổi xuất huyết. Có thể phẳng hay gồ lên mặt da, có thể đau hoặc không. + Ổ tụ máu (hematome): ở cơ, khớp, cơ quan nội tạng. Màu đỏ tím  xanh  vàng. Do rối loạn đông máu huyết tương. 2.2. Biến đổi hệ võng nội mô a) Hạch. Xem bảng 1 về các nhóm hạch. Mô tả các tính chất của hạch khi thăm khám: + Vị trí: hạch cổ, hạch bẹn + Số lượng hạch: hạch đơn độc hay tạo thành nhóm, chùm. + Kích thước: + Mật độ: mềm, chắc. + Độ di động: di động dễ, hoặc bám chặt vào mô dưới da. + Dấu hiệu viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. + Đối xứng: có đối xứng hay không. + Tiến triển: hóa bã đậu (hạch mềm dò ra da), hóa vôi (hạch cứng). 12 - Tính chất hạch của một số bệnh lý: + Hạch của lymphoma: chắc, đau khi nhiễm trùng, phát triển nhanh, kích thước to nhỏ không đều nhau, không đối xứng, có khuynh hướng tạo thành khối. + Hạch có phản ứng viêm: mềm, đau/tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm hạch mủ. + Hạch của leucémie cấp: kích thước nhỏ, đều nhau, đối xứng. b) Gan: xem chuyên đề tiêu hóa. c) Lách: Trung bình lách nặng 150g, nằm trong khoang phúc mạc ép sát cơ hoành và thành bụng sau bên ở vị trí 3 xương sườn cuối. Lách lớn về phía dưới và ra sau, sang phải và liên quan chặt chẽ với cơ hoành, do đó lách di động theo nhịp thở. Ở người lớn, với kích thước bình thường thì không sờ thấy, do đó khi sờ được lách thì thường là dấu hiệu lâm sàng có ý nghĩa. Bảng 2 trình bày cách mô tả lách. Không luôn luôn chắc chắn là khối ở một phần tư bụng trên trái là lách, cần phân biệt với thận trái to, U đại tràng ngang góc 13 lách, khối u dạ dày, thùy trái gan to, u thượng thận Lách to độ 3, độ 4, mật độ chắc thường gặp trong bệnh bạch cầu mãn dòng tủy. d) Cơ xương khớp: - Chảy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tương nặng, triệu chứng viêm khớp nhiều. - Dị dạng các khớp do chảy máu khớp tái phát ở bệnh nhân hemophilie. - Đau xương: là dấu hiệu quan trọng nhưng thường không được chú ý, có thể do phản ứng tán huyết cấp, liên quan đến xương - thần kinh trong bệnh bạch cầu cấp/xơ tủy, là biểu hiện thường gặp nhất trong đa u tủy. U nổi gồ trên bề mặt xương (u tương bào) gặp ở bệnh đa u tủy. e) Thần kinh: - Đau đầu diễn ra đột ngột do xuất huyết não, khoang dưới nhện do giảm tiểu cầu nặng. 14 - Lú lẫn do tăng calci máu trong bệnh đa u tủy, do dùng corticoid liều cao, do xâm nhập tế bào ác tính vào não. - Dị cảm do thiếu vitamin B12, giảm nặng vitamin B12 gây thoái hóa thần kinh ngoại biên không phục hồi (mất cảm giác sâu), do điều trị bệnh về máu ác tính có vincristine, tăng độ nhớt máu do tăng g globulin đơn dòng (đa u tủy). - Lymphoma, đa u tủy có biến chứng u não, u chèn ép tủy sống. - U hốc mắt, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương do bệnh bạch cầu cấp xâm lấn, chèn ép hệ thần kinh. 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thượng Khanh. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 1997: 489-495. 2. Trần Văn Bé. Lâm sàng huyết học. Nhà xuất bản Y học TPHCM 1998: 66-309. 3. Robert I. Handin, H. Franklin Bunn et ad. Hematology and oncology. Priciple of internal medicine. 11th ed, McGraw-Hill 1988; 9: 1471-1541. 4. Marshall A.Lichtman, Ernest BeutlerDavid J. Weatherall. Clinical approach to the patient: History and physical examination. Williams Hematology. 7nd ed, McGraw-Hill 2006; 1: 3-9.