Bài giảng Khám bệnh nhân hô hấp

KHÁM BỆNH NHÂN HÔ HẤP TRIỆU CHỨNG BỆNH HÔ HẤP Bệnh án hô hấp 1. Lý do vào viện 2. Hỏi tiền sử, bệnh sử: triệu chứng cơ năng 3. Khám thực thể: khám tổng quát, khám phổi LÝ DO VÀO ViỆN Than phiền nhiều nhất: Khó thở Ho Ho ra máu Đau ngực Tím tái => Bệnh sử + khám lâm sàng => chìa khóa chẩn đoán KHAI THÁC TiỀN CĂN Hút thuốc lá: Số pack-year (P-Y) = (số điếu thuốc hút trong 1 ngày x số năm)/20 = số gói thuốc hút trong 1 ngày x số năm Ví dụ: A hút 1 gói thuốc mỗi ngày trong 20 năm => B hút 2 gói thuốc mỗi ngày trong 20 năm => C hút 10 điếu thuốc mỗi ngày trong 20 năm => D hút 15 điếu thuốc mỗi ngày trong 40 năm =>  20 P-Y 40 P-Y 10 P-Y 30 P-Y KHAI THÁC TiỀN CĂN 2. Nơi làm việc 3. Nơi cư trú (dài hạn, ngắn hạn) 4. Thói quen cá nhân (lạm dụng thuốc) 5. Tiền căn gia đình TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG1. KHÓ THỞ Khó thở là cảm giác khó khăn hoặc không dễ chịu khi thở hoặc cảm thấy không lấy đủ không khí. Không có định nghĩa chuẩn cho khó thở PHÂN LOẠI: CẤP MẠN KỊCH PHÁT 1. KHÓ THỞ Hô hấp bị trở ngại. Cơ học hô hấp bất thường. Phổi không chun giãn bình thường. Yếu cơ hô hấp. Xung động của cảm thụ hóa học gia tăng. 1. KHÓ THỞCÁC HÌNH THÁI KHÓ THỞ  Bệnh phổi mạn COPD Hen phế quản Bệnh phổi hạn chế  Bệnh tim mạn Có hoặc không sung huyết phổi Khó thở phải ngồi Khó thở kịch phát về đêm Hen tim  Thiếu máu  Bệnh khác: bệnh thần kinh, cơ 1. KHÓ THỞCÁC KIỂU THỞ BẤT THƯỜNG Thở nhanh Thở chậm Thở Cheyne Stokes Thở Kussmaul Thở ngáp Thở không đều Tăng thông khí 2. HO Phản xạ. Hoạt động tự ý hoặc không tự ý (ba nhóm kích thích tạo ra ho không tự ý: cơ học, viêm và tâm lý). Nhiều nguyên nhân gây ho. Kết hợp lâm sàng: cấp? Mạn? ho khan? khạc đàm? Triệu chứng toàn thân? Triệu chứng kèm theo? Cơ chế ho Động tác hít vào nhanh => đóng nắp thanh quản => co thắt cơ thở ra ở ngực và bụng => tăng đột ngột áp lực trong phổi và màng phổi => mở nắp thanh quản đột ngột => tống một luồng không khí ra ngoài. Các kích thích hướng tâm từ các thụ thể di chuyển về thần kinh trung ương qua các dây thần kinh phế vị, thanh quản thần kinh sinh ba và thần kinh hoành. 3. HO RA MÁU Máu chảy từ đường hô hấp dưới Phân biệt ói ra máu Nguyên nhân Viêm phế quản cấp Viêm phổi Lao Dãn phế quản K phế quản Hẹp 2 lá Nhồi máu phổi HO RA MÁU DO K PHẾ QUẢN 40 – 60 tuổi Hút thuốc lá Hậu quả của loét do u xâm lấn, hoại tử, viêm hay áp xe trong phổi sau chỗ tắc nghẽn. Hiếm khi là biến chứng của u di căn phổi HO RA MÁU DO NHIỄM TRÙNG Thường gặp trong viêm phổi sau chỗ tắc do KPQ hay viêm phổi do Staphylococci, Influenza hay Klebsiella. Áp xe phổi: máu lẫn mủ thối. Hoại tử phổi: máu + tổ chức phổi hoại tử. X QUANG VIEÂM PHOÅI THUØY TREÂN PHAÛI:HÌNH AÛNH MÔØ ÑOÀNG NHAÁT THUØY TREÂN PHAÛI,KHOÂNG HOAÏI TÖÛ KHOÂNGTHAY ÑOÅI THEÅ TÍCH PHOÅI PHEÁ QUAÛN PHEÁ VIEÂM 2 PHOÅI TÖØ NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT DO TUÏ CAÀU: TOÅN THÖÔNG ÑOÁM 2 BEÂN X QUANG VIEÂM PHOÅI LAN TOAÛ 2 BEÂN BIEÁN CHÖÙNG AÙP XE HOAÙ THUØY TREÂN PHAÛI Staphylococcus aureus Caàu truøng Gram döông Tæ leä thöôøng taêng sau caùc ñôït dòch cuùm Laø taùc nhaân gaây beänh trong Vieâm phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng (2-10%) Ña soá doøng saûn xuaát -lactamase Gaàn 20% caùc doøng ñeà khaùng vôùi macrolid Haemophilus influenzae Tröïc khuaån Gram aâm Taùc nhaân quan troïng gaây beänh ñöôøng hoâ haáp Taùc nhaân chính gaây ñôït caáp Vieâm pheá quaûn maõn vaø vieâm xoang Hieän dieän trong #15% caùc tröôøng hôïp Vieâm phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng Taùc nhaân gaây vieäm maøng naõo, vieâm naép thanh quaûn vaø vieâm moâ teá baøo Gia taêng ñeà khaùng vôùi b-lactam Haemophilus parainfluenzae Tröïc khuaån Gram aâm Hieän dieän trong hoïng ôû 10–25% treû em Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng töông töï vôùi caùc trieäu chöùng gaây ra bôûi H. influenzae Ña soá doøng nhaïy vôùi ampicillin, maëc duø söï saûn xuaát -lactamase ñang gia taêng HO RA MÁU DO NHIỄM TRÙNG DPQ: máu mới, hiếm khi đe dọa tính mạng nhưng hay tái phát và có khuynh hướng ngưng tự nhiên. HO RA MÁU DO NHIỄM TRÙNG Lao: do hoại tử liên tục và viêm loét hay do dãn phế quản. Bệnh nấm: cục nấm cư trú trong một hang lao đã lành, trong vùng DPQ , trong một di chứng kén của Sarcoidosis. Aspergillus là tác nhân thông thường. HO RA MÁUBỆNH TIM MẠCH Sung huyết phổi và phù phổi Thuyên tắc phổi, huyết khối gây ho ra máu chỉ khi kết hợp với nhồi máu. Hẹp hai lá khít: vỡ các tĩnh mạch phế quản dưới niêm mạc tăng sinh. Khác: Phình động mạch chủ ăn vào đường hô hấp, dò động mạch – tĩnh mạch với đường hô hấp nhỏ gây chảy máu khó cầm. HO RA MÁU Chấn thương: HO RA MÁU - Nguyên nhân khác: Ho ra máu kèm chu kỳ kinh, dị vật, các ổ calci hóa loét vào trong phế quản, bệnh chảy máu (nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu), điều trị kháng đông, giảm vitamin C… 4. TÍM Do tăng Hb khử trong máu (5 g/dl). Tím thường quan sát rõ nhất ở dái tai, môi và móng. Tím tái ám chỉ giảm oxy máu động mạch. NGUYÊN NHÂN TÍM Tím ngoại biên: giảm cung lượng tim kết hợp với co mạch ngoại biên. Tím trong bệnh phổi Viêm PQ mạn hay khí phế thủng có rối loạn V/Q gây thiếu oxy trong máu ĐM. Giảm thông khí phế nang. Tím do hòa lẫn máu tĩnh mạch Shunt P-T trong tim, Bệnh tim bẩm sinh và suy tim nặng. Tím tái ở một vùng: còn ống ĐM Tím tái do các sắc tố bất thường trong máu Máu của MetHb có màu nâu. Nguyên nhân MetHb: di truyền, tiếp xúc hoá chất (Aniline, Chlorates, Nitrates, Nitrites), dùng thuốc (Acetanilides, Nitroglycerine, Phenacetin, Primaquine). Lâm sàng: MetHb 10 – 25% => tím tái không triệu chứng, > 25% => chóng mặt, mỏi mệt và nhức đầu. 5. NGÓN TAY DÙI TRỐNG Thường đối xứng Bệnh sinh: chưa rõ, có lẽ do giãn mao mạch ở đầu ngón gây thoát dịch vào mô kẽ. Lý do của sự dãn mạch không rõ. 6. BỆNH KHỚP XƯƠNG PHÌ ĐẠI Biểu hiện: đau,sưng mô mềm đầu xa xương ống và xương dài. X quang: sự thành lập xương mới bên dưới màng xương của phần xa xương dài các chi. KPQ: 5%. Giả thiết: thể dịch, thần kinh. Triệu chứng này biến mất sau khi cắt bỏ u. 7. ĐAU NGỰC Bệnh màng phổi: từ MP thành, tăng khi hít vào Bệnh lý phổi: viêm khí quản, viêm khí phế quản, tăng áp động mạch phổi Đau thành ngực Đau do tim Khác: thực quản, bóc tách ĐMC, viêm khớp sống cổ, u di căn cột sống ngực, zona, lo lắng, không ổn định vận mạch. 8. SỐT Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 37,8oC (đo ở miệng) hoặc 38,2oC (đo ở trực tràng). Trung tâm điều hòa thân nhiệt ở não, vùng dưới đồi Sốt thường gặp, nhưng không luôn luôn kèm theo nhiễm trùng. 8. SỐT Nguyên nhân - Nhiễm khuẩn toàn thế (vi khuẩn, xoắn khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm) Nhiễm khuẩn tại chỗ (phổi, bụng, tiết niệu) Ung thư Bệnh tạo keo (Lupus ban đỏ rải rác, viêm nút quanh động mạch, viêm đa cơ…) Bệnh thấp (thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp…) Do thuốc. Xoắn khuẩn Leptospira Ký sinh trùng Toxoplasma KHÁM THỰC THỂ Nguyên tắc: Bộc lộ tốt Khám đối xứng Lặp lại các phần khám trong những thì hô hấp, tư thế, hoàn cảnh khác nhau. KHÁM TỔNG QUÁT Nhìn: Nghe: tiếng thở, tiếng ho Ngửi: mùi thuốc lá, mùi hôi KHÁM PHỔI Nhìn lồng ngực Mất cân đối một bên ngực. Gù, lồng ngực hình thùng, phễu, ức gà. Sẹo, xuất huyết, tuần hoàn bàng hệ, phù. Khí quản bị kéo lệch, mỏm tim. Cử động nghịch thường. Kiểu hô hấp, biên độ hô hấp, nhịp thở Sự co kéo KHÁM PHỔI Sờ Vị trí khí quản ở trên hõm ức: lệch khí quản. Sự di lệch của mỏm tim: di lệch của trung thất dưới. Đau xương sườn: gãy, di căn, viêm màng phổi. Harzer(+): thất phải to. Sờ rung thanh để xác định bất thường. Một số cas có thể sờ được cọ màng phổi KHÁM PHỔI Gõ Đánh giá độ đục, trong hay vang của lồng ngực. Gõ đục: đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u phổi . Gõ vang: ứ khí do khí phế thủng, hen phế quản hay tràn khí màng phổi Nghe phổi 1816, Laennec mô tả tiếng thở nghe được bằng ống nghe KHÁM PHỔI Tiếng thở bình thường - Thanh quản - Phế quản - Phế nang. Tiếng thêm vào?Tiếng gì? KHÁM PHỔI Cường độ và thời gian cuả tiếng thở Giảm toàn bộ: khí phế thủng, liệt cơ hoành, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, tràn khí màng phổi. Tăng: đông đặc, xẹp, phổi bị chèn ép KHÁM PHỔI Tiếng bất thường Tiếng vang phế quản Tiếng dê kêu. Tiếng ngực thầm. Cọ màng phổi. Tiếng ran: ran liên tục (ran rít, ran ngáy) và không liên tục (ran nổ, ran ẩm) Phân loại các tiếng ran ở phổi CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Tần số hô hấp bình thường: 8 – 12 lần/phút 12 – 14 lần/phút 14 – 20 lần/phút 20 – 24 lần/phút 24 – 28 lần/phút CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 2. Chọn câu sai về gõ: Gõ đục nhất tương đương với gõ ở đùi Gõ vang nhất tương đương với gõ vang trống ở BN tắc ruột Khi gõ phần lưng cần yêu cầu BN bắt chéo tay nhằm đưa hai xương vai ra ngoài Gõ phổi chỉ thực hiện ở phần lưng Gõ phổi thực hiện được ở đỉnh phổi CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 3. Tiếng nào không phải là tiếng thở bệnh lý: Tiếng ran ẩm Tiếng ran nổ Tiếng rì rào phế nang Tiếng cọ màng phổi Tiếng ran ngáy CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4. Tiếng thổi màng phổi: Là tiếng rì rào phế nang nghe được trong vùng tràn dịch Là tiếng thở thanh khí phế quản nghe được ở ngoại vi lồng ngực Là tiếng nói có âm sắc thay đổi dễ nhận biết nhất khi nói chữ “iii” mà nghe chữ “ayayay” Là tiếng thở bất thường nghe được trong tràn dịch màng phổi Là tiếng thở bình thường nghe được ở vùng màng phổi kế cận của viêm phổi thùy CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5. Đau ngực kiểu màng phổi: Đau nông và lan ra xung quanh Đau khu trú và tăng khí sâu hay thở mạnh Cơ chế đau do viêm màng phổi thành và màng phổi tạng Nguyên nhân có thể do bệnh nhu mô phổi Chỉ có B và D đúng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 6. Phân biệt đau ngực do nguyên nhân tim mạch và hô hấp dựa vào Đau ngực do tim tăng khi hít sâu hay thở mạnh Đau ngực do bệnh tim chỉ xảy ra sau gắng sức Đau ngực do bệnh tim xảy ra thường sau cơn tăng huyết áp Đau ngực do bệnh phổi đôi khi tăng khi ho Đau ngực do bệnh phổi thường giảm sau khi ngậm nitroglycerin CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 7. Định nghĩa ho ra máu: Máu chảy từ đường hô hấp Máu chảy từ đường hô hấp dưới Máu chảy từ đường hô hấp trên Máu chảy từ bệnh lý của nhu mô phổi Cả 4 câu trên đều sai CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 8. Tím xuất hiện khi Hb khử: > 5 g/dl > 50 g/dl > 0.5 g/dl > 500 g/dl Tất cả sai CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 9. Tím trong suy tim phải là loại: Tím trung ương Tím ngoại biên Tím với sự gia tăng MetHb Cả 3 đúng Cả 3 sai CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 10. Ho đàm mủ thường xảy ra ở BN: COPD Ung thư phổi áp xe hóa Hen phế quản Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn Dị ứng đường hô hấp CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 11. Đau ngực gặp trong: Bệnh màng phổi Bệnh lý phổi: viêm khí quản, viêm khí phế quản, tăng áp động mạch phổi Đau thành ngực Đau do tim Tất cả đều đúng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 12. Ông A hút 10 điếu thuốc mỗi ngày trong 30 năm, vậy số P-Y của ông là: 10 P-Y 15 P-Y 20 P-Y 25 P-Y 30 P-Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 13. Vi trùng nào có thể gặp ở BN ho ra máu do nhiễm trùng: Staphylococci Influenza Klebsiella Cả 3 đều đúng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 14. Chọn câu đúng nhất: Bn dãn phế quản thường ho ra máu mới,hay tái phát và có khuynh hướng ngưng tự nhiên, đe dọa tính mạng. Hẹp hai lá khít: nguồn chảy máu là các động mạch phế quản dưới niêm mạc tăng sinh. Hỏi bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng cẩn thận giúp thành lập tới 88% chẩn đoán trong khám chữa bệnh ban đầu. Sốt thường gặp và luôn luôn kèm theo nhiễm trùng. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 16. Triệu chứng ho, chọn câu sai: Là một phản xạ của cơ thể. Là hoạt động tự ý hoặc không tự ý. Có rất nhiều nguyên nhân gây ho, như: viêm phế quản cấp, viêm phổi, suy tim,… Không cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng khác khi hỏi về ho. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 17. Thứ tự khám phổi lần lượt là: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ Nhìn – Gõ – Sờ - Nghe Sờ - Nghe – Gõ – Nhìn Nhìn – Sờ - Gõ - Nghe