Bài giảng Hôn mê - Bs Nguyễn Anh Tài

HÔN MÊ BS NGUYỄN ANH TÀI Mục tiêu Các khái niệm cơ bản và chăm sóc ban đầu Phân biệt các từ ngữ Giải phẩu cơ bản của sự thức tỉnh Các dấu hiệu chính định vị trong hôn mê Biểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương tổn Các khái niệm cơ bản Hôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng cả hai bán cầu hoặc hệ lưới. Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong: khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng não, màng não, và XHMN. Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau, dấu màng não. Lọai trừ hạ đường huyết Xử trí ban đầu X-quang ngựcKhí máu động mạch Điều chỉnh điện giải, toan kiềm CT scan đầu nếu nghĩ tổn thương cấu trúc hoặc XHMN Truyền đường, Vit B1, Naloxon Thử độc chất trong máu, NT; EEG Điều trị co giật Điều chỉnh tăng hoặc giảm thân nhiệt Khám tổng quát và khám Thần kinh Thử đường, điện giải, CN thận, gan, đông máu và CTM ECGNếu dấu MN (+), LP Hỏi kỷ bệnh sử Đảm bảo thông khí và tuần hòan Sau hơnKế tiếpNgay lập tức Thuật ngữ Hôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất; nên mô tả Lặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển (trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi). Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với kích thích; còn chu kỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn. Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh, thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên ngòai Giải phẩu Duy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu. ¾ HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½ trên cầu não đến hệ lưới đồi thị. (bó dọc giữa: liên quan vận nhãn, nằm gần vùng này). ¾ Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên lớn (đb bán cầu ưu thế) ¾Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ). Các nhân đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng) Giải phẩu Hệ thống lưới họat hóa lên. Vùng chấm nhỏ ở mắt cắt dọc giữa tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não Dấu hiệu định khu hôn mê Kiểu hô hấp Đáp ứng đồng tử Các cử động mắt Tư thế và cử động tay chân Các kiểu hô hấp Giúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầng HM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô hấp tương tự. Đánh giá cẩn thận để giải thích. ¾ Ngưng thở sau tăng thông khí ¾ Cheyne-Stokes ¾ Tăng thông khí do tổn thương thân não ¾ Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing) ¾ Thở từng cụm ¾ Thở không đều Các kiểu hô hấp Ngưng thở sau tăng thông khí: RL nhẹ bán cầu hai bên, hợp tác – ngưng thở 20”-30” (<10”) Cheyne Stokes: hô hấp phụ thuộc Pco2. TT lan tỏa hai bán cầu, đồi thị hai bên, đường đi xuống từ bán cầu đến cầu não (HMCH, thiếu oxy, suy tim; TT cấu trúc trên lều: tụt não). Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài (cuống và cầu não ). Không gọi TTK TK. Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra. Tegmentum cầu bên-dưới Thở từng cụm: cầu não hoặc hành não cao Thở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành não (XH tiểu não,cầu não…) Các kiểu hô hấp Các kiểu hô hấp đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng của não Đồng tử Hình dạng, kích thước, tính đối xứng và đáp ứng với ánh sáng – chức năng thân não và dây III PXAS (+)/HM chuyển hóa; bất thường (một bên): tổn thương cấu trúc cuống não hoặc dây III Thuốc: Atropin (>< pilocarpine) dãn. Không phản xạ: Barbiturate (chậm), chống co giật, lidocaine, phenothiazines, methanol và aminoglycoside Hạ thân nhiệt, thiếu oxy: đồng tử PXAS (-). Đồng tử Các đáp ứng đồng tử của các thương tổn theo các tầng của não. Các cử động mắt Đánh giá vận nhãn giúp xác định tầng tổn thương cấu trúc và độ sâu của hôn mê do chuyển hóa. Các nghiệm pháp đánh giá cử động mắt phản xạ: PX mắt búp bê, PX tiền đình mắt Mất kiểm sóat vỏ não: không có nustagmus. Hôn mê nhẹ kèm theo các cử động mắt xoay vòng. Khi hôn mê sâu hơn cử động mắt này mất rồi đến PXmắt búp bê, PX tiền đình mắt. Trong HMCH PXAS có thể còn trong khi cử động mắt mất; Các cử động mắt Bán cầu, hố sau Bệnh não CH Cầu não giữa, dưới Bệnh não lan tỏa Cầu, hố sau, BNLT BNLT BNLT:oxy, sauTTĐK Pretectal (não ứ nước) Cầu não Qua lại ngang CK Ra chậm, về nhanh Ngang, dọc, xoay Dọc biên độ nhỏ È nhanh, Ç chậm Ç nhanh, È chậm È chậm, Ç nhanh Kiểu chử V, xuống và vào trong Cử động đong đưa một mắt Ping-pong Hội tụ lập lại Nystagmus một mắt TTĐK Occular bobbing Bobbing ngược Bobbing đảo Pretectal pseudobobbing Vertical ocular myoclonus Vị tríMô tảCử động mắt Các cử động mắt Các cử động mắt bất thường đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng khác nhau của não Vận động thân và các chi Khám vận động, trương lực cơ và phản xạ: HMCH hiếm khi yếu ½ người Gồng mất vỏ và mất não có thể gặp trong HMCH và HM do tổn thương cấu trúc não Gồng mất vỏ Gồng mất não Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa Các cấu trúc não mới nhạy cảm hơn với tổn thương chuyển hóa và độc tố. Các chức năng có đường dẫn truyền phức tạp ảnh hưởng sớm (chức năng cao cấp, chú ý ><PXAS). Dấu hiệu yếu liệt khu trú giúp lọai trừ Vận động bất thường (run, giật cơ đa ổ, co giật) hiếm khi do tổn thương cấu trúc khu trú. Nhưng có khi cả hai nhóm nguyên nhân. Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa Vận động bất thường: 9 Asterixis (tay và chân): bệnh não-gan; một bên thường kết hợp với tổn thương cấu trúc (vỏ não, đồi thị, trung não, cầu và hành não). Midbrain asterixis. 9 Multifocal myoclonus: tăng ure máu, HMTALTT, CO, liều cao PNC. 9 Generalized myoclonus: thiếu oxy, sau hồi sức. TT giật cơ thường tiên lượng xấu (thiếu oxy nặng vỏ,thân não) Tăng, giảm thông khí; mất cân bằng kiềm - toan Lâm sàng: Tổn thương trên lều Để gây HM, tt ảnh hưởng 2 bán cầu Lâm sàng giống HMCH nhưng thừơng đột ngột hơn, và kèm dấu hiệu vận động khu trú. TT trên lều gây hiệu ứng chóan chổ lớn và làm giảm ý thức do chèn ép gian não và phần trên thân não. Thóat vị não: 9 Thóat vị bên (thóat vị thùy thái dương) 9 Thóat vị trung tâm Thóat vị bên: máu tụ dưới màng cứng gây đẩy lệch đường giữa và hồi cạnh hải mã qua lều. ĐM não sau bị tắc gây NMN thái dương chẩm. Cuống não bị ép về lều tiển não đối bên. Các nhánh xuyên của ĐM thân nền bị căng ra và gây XH Duret Tổn thương cấu trúc trên lều Giải phẩu bệnh Tổn thương cấu trúc trên lều Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng của thóat vị bên Tổn thương cấu trúc trên lều Giải phẩu bệnh Thóat vị trung tâm: Khối chóan chổ vùng đính gây hiệu ứng chóan chổ, đẩy lệch mô não xuống dưới và làm dẹt theo chiều trên xuống của cuống não và phần trên cầu não. Tăng đường kính ngang các cấu trúc này, làm căng và vở các ĐM xuyên gây XH vùng tegmentum cuống và cầu não. Tổn thương cấu trúc trên lều Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não sớm Tổn thương cấu trúc trên lều Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não trể Tổn thương cấu trúc trên lều Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan cuống-cầu trên Tổn thương cấu trúc trên lều Dấu hiệu ls: giai đọan cầu thấp-hành não trên Lâm sàng: Tổn thương dưới lều Biểu hiện tổn thương nhiều tầng theo thứ tự ít gặp, trừ tổn thương lớn nhưng thường kđx. 9 TTCE phần trên thân não gây thóat vị lên trên của cuống não, tiểu não: HM, tăng thông khí, đồng tử cố định, liệt nhìn dọc. 9 TTCE cầu não: ngủ gà, đồng tử co nhỏ, PXAS (+), liệt nhìn ngang-nystagmus, thất điều thân, nhìn dọc còn. 9 TTCE hành não: thở không đều đến ngưng, RL tuần hòan xảy ra trước hôn mê. Lâm sàng: Tổn thương dưới lều Tiên lương xấu XH tiểu não 9 LS: PXgiác mạc, PX mắt búp bê bất thường; GCS<8; đáp ứng kích thích đau sai. 9GP: đẩy lệch NT IV, biến dạng thân não, Não ứ nước và chèn ép các bể sàn sọ. TTCE hố sau gây thóat vị hạnh nhân TN dẫn đến NMN hạnh nhân, hành não, và tủy cổ → suy tuần hòan và thiếu oxy tòan bộ. TT thân não (đột quị, MS)+ thiếu oxy, RLCH gây mất chức năng thân não thóang qua Không đáp ứng căn nguyên tâm lý Nhắm mắt kháng lại mở mắt thụ động; mở mắt nhìn cố định và chớp mắt nhanh. Thở tăng thông khí hoặc bình thường Đồng tử bình thường về kích thước, vị trí, PXAS(-), PX mắt búp bê (-). Caloric test có nystagmus Trương lực và PX gân cơ bình thường Phân biệt động kinh Cám ơn sự chú ý của các anh chị