Bài giảng Hội chứng mạch vành cấp nhồi máu cơ tim cấp

* * HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPNMCT CẤP TS Hồ Thượng Dũng * * SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM ĐM vành phải Thân chung vành trái ĐM vành Mũ ĐM liên thất trước * * SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM ĐM vành Mũ ĐM nhánh bờ tù * * BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ) BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ tim CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim * * CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH 1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN nhưng LS không 2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp 3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT ) 4- Đột tử do tim * * SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI * * SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI * * HC MVC ( Acute Coronary Syndrome – ACS ) CĐTN không ổn định NMCT ST không chênh lên ( NMCT STKCL ) NMCT ST chênh lên ( NMCT STCL ) * * HỘI CHỨNG VÀNH CẤP * * NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch  Chủ yếu là do XVĐM II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki… Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, Thủ thuật… Thuyên tắc: VNTM; H Khối từ tim, u nhầy… Bất thường bẩm sinh Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC.. Bệnh huyết khối tăng đông NN hiếm khác: lạm dụng cocain * * SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG TẮC MẠCH VÀNH * * Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu Mảng xơ vữa * * 5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC 1- Huyết khối 2- Tắc nghẽn cơ học nền ( mảng xơ vữa ) 3- Tắc nghẽn động học ( co thắt ) 4- Viêm 5- Tăng nhu cầu ôxy Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa gây ra kết tập TC, tạo huyết khối tắc nghẽn mạch vành * * SINH LÝ BỆNH Bệnh sinh chính: Vỡ mảng xơ vữa gây ra kết tập TC, tạo huyết khối CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL: Huyết khối giàu TC, thường không tắc nghẽn hoàn toàn; Vai trò tổn thương mãn có sẵn trước rất quan trọng NMCT STCL: Huyết khối giàu TC, Fibrin và HC, thường tắc hoàn toàn * * HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPCĐTN KÔĐNMCT ST KCL * * CĐTN không ổn định: CĐTN mới khởi phát CĐTN khi nghĩ hoặc gắng sức tối thiểu CĐTN kiểu tăng dần ( tần số, cường độ, thời gian, đáp ứng  kém hơn ) NMCT ST không chênh lên LS = CĐTN không ổn định  = Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh lên, ST chênh xuống kéo dài  Không thể   CĐTN KÔĐ với NMCT STKCL bằng LS, ECG, CMV * * Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL dựa trên mức nguy cơ NGUY CƠ CAO NGUY CƠ THẤP * * Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL 1- Thuốc kháng TC: Aspirine- Clopidogrel 2- Thuốc kháng đông: LMWH >>> UFH 3- GP IIb/IIIa (-): BN có nguy cơ cao hoặc dự định làm can thiệp 4- Điều trị TMCT và đau 5- CMV cấp cứu: BN nguy cơ cao: CMV sớm, can thiệp để tránh NMCT, giảm tử vong BN nguy cơ thấp: stress test trong vòng 24 giờ hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+)  CMV * Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL * * NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN * * CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP( ESC/ACC ) 1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB Kèm theo một trong các biểu hiện sau: LS biểu hiện tình trạng TMCTCB ĐTĐ xuất hiện sóng Q bệnh lý ĐTĐ biểu hiện thay đổi TMCT: ST chênh lên/ chênh xuống Can thiệp mạch vành 2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp * * CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP  Dựa trên có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: 1) Cơn đau thắt ngực hoặc tương đương 2) Biến đổi điện tim phù hợp với Thiếu máu cơ tim hay Nhồi máu cơ tim 3) Gia tăng các men tim đặc hiệu ( CK-MB; Troponin T; Troponin I )  Vì hậu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong tỷ lệ thuận với thời gian bắt đầu điều trị  Cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm và đúng * * Vùng thiếu máu Vùng tổn thương Vùng nhồi máu * * Thời gian phát hiện bệnh sớm và bắt đầu điều trị sớm = Khối lượng cơ tim được cứu sống = Giảm Hậu quả- Biến chứng- Tử vong * * ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC Tính chất: Đè ép, xiết chặt, nghẹn thở, hoặc có khi chỉ nặng ngực nhưng không đau Không thay đổi theo tư thế hay theo nhịp thở Vị trí: thường sau xương ức; lan tới cổ, hàm dưới, vùng thượng vị, hoặc có khi xuống tay * * ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC Thời gian: * Thường kéo dài > 20- 30 phút ( không giảm khi dùng NTG )  ° Lớn tuổi > 75 tuổi: thường ít đau °Tiểu đường: thường không đau Các dấu hiệu kèm theo: * Nóng rát * Khó thở * Toát mồ hôi * Buồn nôn, nôn * Cảm giác mệt * Cảm giác sắp chết Thời gian thường xảy ra: 4 g sáng- 10g sáng * * BIỆN PHÁP XỬ TRÍ TẠM THỜI TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN Giáo dục BN nhận biết sớm và phản ứng sớm với NMCT, tìm trợ giúp y tế gấp Gọi xe cấp cứu gấp ( 911- Mỹ; 115- VN ) Nếu có triệu chứng gọi ngay; không chờ đợi hơn 5 phút Nếu đã sử dụng: Ngậm dưới lưỡi 1 viên thuốc Nitroglycerin 0,4 mg ( Risordan 5 mg ); không đáp ứng gọi 115 * * BIỆN PHÁP XỬ TRÍ TẠM THỜI TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN Trong thời gian chờ cấp cứu ngoại viện:  Gọi số cấp cứu để tham vấn Xử trí ban đầu: * Ghi điện Tim * Thở ôxy * Đường truyền TM * Làm xét nghiệm: cơ bản; men tim * Thuốc: Aspirine- Clopidogrel Nitrate- Chẹn Bê- ta; Kháng đông; Thuốc tiêu sợi huyết… * Xử trí các biến chứng… * * MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 1) Phục hồi dòng chảy tưới máu cơ tim 2) Giảm các yếu tố kích khởi tái phát 3) Điều trị và dự phòng các biến chứng của Thiếu máu cơ tim cấp và Hoại tử cơ tim * * ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 1) Phục hồi dòng chảy tưới máu cơ tim: Thuốc giãn mạch vành: * Nitrate ( CCĐ: HA thấp, Viagra…) * Thuốc (-) Canxi ( CĐ; CCĐ của Nife, Vera-Dilti. ) Ngăn ngừa huyết khối: * Thuốc kháng kết tập Tiểu cầu: Aspirine; Clopidogrel * Thuốc kháng Thrombin Mở thông mạch vành- Điều trị tái tưới máu: * Thuốc tiêu sợi huyết * Can thiệp mạch vành tiên phát ( cấp cứu ) * * ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 2) Giảm các yếu tố kích khởi tái phát: Giảm đau; Thở ôxy Nghĩ ngơi tuyệt đối tại giường Kiểm soát Huyết áp Thuốc chẹn Bê- ta * * ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 3) Điều trị và phòng ngừa các Biến chứng của Thiếu máu cơ tim cấp và Nhồi máu cơ tim cấp: Thuốc chẹn Bê- ta UCMC Điều chỉnh rối loạn địên giải Thuốc chống loạn nhịp: sẵn sàng (?) Thuốc chẹn GP IIbIIa (?) * * XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL  ĐTrị ổn định bằng thuốc Nghĩ ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy Morphine sulphate Nitroglycerine TTM 1- 2 ngày ( mở cửa sổ ) Aspirine- Clopidogrel Dd GIK Atropin: chậm xoang- tụt HA  Điều trị tái tưới máu: * TSH * Can thiệp tiên phát ( PPCI ) * * ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO NMCT STCL Aspirine- Clopidogrel Chẹn bêta Nitrate UCMC ( trong vòng 24g đầu với HA max > 100 mmHg ) Statin ( trong vòng 72g đầu ) Dd GIK Điều trị tái tưới máu: quan trọng * Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI ) * Can thiệp chương trình (selective PCI ) * * SƠ ĐỒ MINH HỌA CAN THIỆP MẠCH VÀNH Đưa wire qua t thương Bơm bóng lên Đưa bóng qua Sau nong bằng bóng * * Stent gắn trên bóng đưa đến tổn thương Bơm bóng lên khai gắn stent vào tổn thương Xả xẹp bóng và rút bóng, stent gắn lại tổn thương * * So sánh can thiệp cấp cứu và  TSH * * 5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC 1- Huyết khối 2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa ) 3- Tắc nghẽn động học ( co thắt ) 4- Viêm 5- Tăng nhu cầu ôxy TSH chỉ tác động YT (1) PPCI tác động cả 3 YT (1)(2)(3) * * So sánh Can thiệp cấp cứu và TSH Can thiệp cấp cứu an toàn và hiệu quả hơn Chỉ định và cửa sổ thời gian rộng hơn Ít nguy cơ xuất huyết não hơn Nhưng Can thiệp cấp cứu giới hạn bởi: * Tính sẵn có ( Một số ít BV có thễ thực hiện ) * Thời gian đạt chuẩn ( door-to-balloon time 0.1mV;  2 Ch đạo liên tiếp ) 3- LBBB mới xuất hiện 4- Thời gian từ lúc khởi phát  12g (  6g ) Tiêu chuẩn loại trừ và các trường hợp thận trọng: nguy cơ cao xuất huyết não hoặc nơi khác trầm trọng; BN lớn tuổi > 75; BN CHA nặng  Cân nhắc xem xét lợi- hại từng trường hợp * * ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT (TSH) Thuốc TSH không đặc hiệu: Streptokinase * Chuyền TM 1.5 triệu đv trong 60 phút * Phản ứng dị ứng: 1- 2 % ( ban đỏ da, sốt ) * Tụt HA: 10%; đáp ứng chuyền dịch * Tạo kháng thể nên lần NMCT sau phải thay loại TSH khác Thuốc TSH đặc hiệu: rt- PA, Reteplase ( r- PA ), Tenecteplase ( TNK- tPA ): ít gây dị ứng và tụt HA hơn; hiệu quả mạnh hơn; chi phí đắt hơn; phải dùng kèm Heparin * * CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TIÊN PHÁT 1- NMCT cấp  12 giờ 2- NMCT cấp 12- 24 giờ còn tiếp tục đau ngực 3- Sốc tim trong vòng 36 giờ của NMCT 4- Thất bại điều trị TSH 5- Nghi ngờ tái tắc mạch vành sau  TSH 6- Các biến đổi ĐTĐ không đhiệu  ( LBBB; nhịp máy…) kèm với: Tăng men tim; CĐTN kháng trị; RLHĐH; ST không ổn định * * CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRONG NMCTC Phẫu CABG cấp cứu: nguy cơ rất cao, chỉ xem xét khi: * TMCT kháng trị * Shock tim kháng trị * Tổn thương và giải phẫu mạch vành không thích hợp can thiệp * Can thiệp thất bại Phẫu thuật cấp cứu khác: các BC cơ học cấp như đứt cơ trụ, thông liên thất, phình thất gây loạn nhịp kháng trị, vỡ vách tự do thất… * * Một số hướng dẫn mới trong xử lý NMCTC ST chênh lên ( AHA-ACC 2007 ) Tiếp tục nỗ lực rút ngắn th gian  tái tưới máu ( th gian bắt đầu PCI trong 90 “, TSH 30” ) Nhấn mạnh vai trò của PCI cứu vãn và CABG cấp cứu sau  TSH thất bại ở BN 60- 65 tuổi = Người có tuổi TM Can thiệp: 60- 65 tuổi có phải là người có tuổi trong?  TM can thiệp …thường > 75 tuổi… Gần đây rất nhiều NC khảo sát > 80 tuổi (Octogenarian ) TS Hồ Thượng Dũng , BV Thống Nhất 2006 * * Người có tuổi trong TM Can thiệp Tuổi 65- 70: “ Young Old “ Tuổi 70- 80: “ Retired Old” Tuổi > 80: “ Old Old “ Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 * * CAN THIỆP MẠCH VÀNH ở người có tuổi Người có tuổi là nhóm BN rất thường gặp ( > 50% can thiệp vành ở US > 65t ) và rất “challenging”. Giới nữ: tỷ lệ tăng theo tuổi ( ♂/♀: 80t- 3/7 ) Các NC lớn thường có khuynh hướng không hoặc ít thu nhận người có tuổi  Quyết định  can thiệp thường dựa trên kinh nghiệm hoặc NC nhỏ Kaehler, J. et al. Heart 2006;92:1167-1171 Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 * * CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI:Tỷ lệ đang gia tăng ? Do tỷ lệ người có tuổi ngày càng tăng nhanh trong dân số - Tỷ lệ bệnh tim mạch cao trong người có tuổi Do cải thiện về thiết bị dụng cụ, kỹ thuậtï và kinh nghiệm trong can thiệp người có tuổi: ngày càng có nhiều báo cáo NC với KQ khả quan Kaehler, J. et al. Heart 2006;92:1167-1171 Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 * * CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI Tuổi lớn- tự bản thân- là một YT nguy cơ? Tuổi lớn nguy cơ cao do đồng thời dễ mang nhiều bệnh lý khác ? Can thiệp chương trình+ không YTNC: Tử vong liên quan can thiệp  1% Can thiệp cấp cứu+ nhiều bệnh kèm theo: tử vong liên quan can thiệp  20% Kaehler, J. et al. Heart 2006;92:1167-1171 Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 * * CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI Yếu tố nguy cơ: tương tự các BN trẻ với tần suất thường gặp hơn  NMCT trước đó  Đã can thiệp trước đây  TBMMN  Bệnh mạch ngoại biên  Suy thận  TĐ II Kaehler, J. et al. Heart 2006;92:1167-1171 * * CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔI:Bệnh cảnh mạch vành cấp Tỷ lệ người có tuổi ngày càng tăng: > 75t chiếm 36% NMCTC, 60% tỷ lệ tử vong chung Thời gian khởi phát- nhập viện: thường dài Triệu chứng thường không điển hình ( khó thở, suy tim, lú lẫn…) ECG nhiều khi không  chắc chắn * * NMCTC ST chênh lên ĐT tái tưới máu sử dụng chưa đúng mức Chọn lựa  TSH hay Can thiệp tiên phát ? Quan niệm thầy thuốc: chần chừ trong giải thích gợi ý can thiệp cho BN lớn tuổi “ primum non nocere”= “ first do no harm” Wilber SA, Cardiology Division, NYMC, Valhala,NY, Am J Geriatr Cardiol 12(6): 348- 350, 2003 * * Basic Medical Tenet …first do no harm.... * * MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG CHỌN LỰA VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH Ở NGƯỜI CÓ TUỔI * * CAN THIỆP NGƯỜI CÓ TUỔICác yếu tố kỹ thuật can thiệp Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98% Vôi hóa ĐM vành nặng Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM dưới đòn  Đường vào rất khó khăn Suy thận  Bệnh thận thuốc cản quang Thiếu máu  Dung nạp kém với B/C chảy máu Bệnh phổi- bệnh mạch máu não kèm theo  Khi có B/C diễn biến sẽ rất nặng Đi wire, qua bóng, qua stent rất khó; Có khi không đặt stent được; Phải dùng Rotablator Lloyd W. Klein, MD, J Invasive Cardiol. 2006;18(6): 286-295 * * Chiến lược can thiệp người có tuổi6 đặc tính cần đánh giá khi chọn lựa 1) Tình trạng tinh thần kinh: sa sút trí tuệ hay tinh thần kinh vẫn tốt 2) Tình trạng tâm thần cảm xúc: vẫn muốn sống càng lâu càng tốt hay sẵn sàng để chết 3) Tính độc lập: sống độc lập một mình hay lệ thuộc người khác 4) Hoạt động thể lực: bất động tại giường hay vẫn hoạt động tích cực 5) Tuân thủ uống thuốc 6) Thông suốt thấu hiểu ích lợi đạt được và nguy cơ thủ thuật, cả BN và Gia đình Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295 * * CHỌN LỰA BN LỚN TUỔI CHO CAN THIỆP CẤP CỨU Gần 40% BN NMCT choáng tim  75 t Chọn lựa BN lớn tuổi thích hợp “ look younger than their stated age “ Chọn lựa theo 2 tiêu chuẩn: 1) Bệnh khác kèm theo (  người trẻ ) 2) Có khả năng sử dụng tất cả các phương tiện can thiệp ( IABP, GP IIb/IIa, đặc biệt stent - “ stentable” patient and lesion ) Harold LD, J Invasive Cardiol 15 (7): 380- 384, 2003 * * Chiến lược can thiệp người có tuổi Thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân trước can thiệp về lợi ích đạt được và nguy cơ thủ thuật là tối quan trọng! Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006 * * Chiến lược can thiệp người có tuổi Thảo luận kỹ lưỡng với Gia đình bệnh nhân trước cũng rất quan trọng….. Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006 * * Chiến lược can thiệp người có tuổi Thảo luận chỉ định can thiệp trong bệnh cảnh cấp cứu: nặng nhưng rõ ràng Thảo luận trong can thiệp chương trình: “ challenging”, tế nhị, có khi khó khăn hơn Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006 * * Sau khi đã hiểu nhau và thống nhất những gì sẽ đạt được và những gì có thễ xảy ra, chúng ta có thễ bắt đầu… Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006 * * Chiến lược can thiệp người có tuổi Sau khi có KQ chụp mạch vành: ( …” Good angiographic judgement ”…) 1) Chọn BN có tổn thương có khả năng đặt stent - …“ stentable” patient and lesion… 2) Giải thích một lần nữa cụ thể tổn thương, khả năng can thiệp và nguy cơ có thễ xảy… Nếu thống nhất đồng ý: .....Go ahead Hồ Thượng Dũng và CS, BV Thống Nhất 2006 * * KẾT LUẬN Nhu cầu Can thiệp cho người có tuổi đang tăng nhanh Bản thân “ Lớn tuổi “ không phải là yếu tố chính quyết định không can thiệp. Các bệnh nhân được chọn lựa tốt vẫn có thễ can thiệp KQ tốt * * KẾT LUẬN Ngày càng có nhiều BC, NC cho thấy hiệu quả ích lợi can thiệp ở người có tuổi, kể cả NMCTC và NMCTC có choáng Thảo luận kỹ với BN và gia đình trước là tối quan trọng Chọn lựa kỹ, thảo luận tốt, kỹ thuật tốt…. có thễ tiến hành * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *