Bài giảng Hạ đường huyết

Hạ đường huyết Mục tiêu học tập • Nêu được các triệu chứng và nguyên nhân của hạ đường huyết • Phát hiện được các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết • Thực thi được các chiến lược điều trị và phòng ngừa hạ đường huyết Hạ đường huyết: Tầm quan trọng lâm sàng • Đây là yếu tố cực kỳ quan trọng hạn chế kết quả kiểm soát đường huyết của BN đái tháo đường nội trú/ngoại trú • Nếu không được phát hiện hoặc điều trị không đúng, hạ đường huyết có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Định nghĩa hạ đường huyết • Tam chứng Whipple: • Có triệu chứng của hạ đường huyết • Đường huyết thấp • Triệu chứng giảm khi điều trị đưa được đường huyết về bình thường • Tuy nhiên • Một số BN đái tháo đường có thể có triệu chứng hạ đường huyết khi kết quả đo đường huyết lại bình thường • Hạ đường huyết có thể không có triệu chứng ngay cả khi kết quả đo đường huyết là thấp (hạ đường huyết không nhận biết) ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Định nghĩa hạ đường huyết • Hạ đường huyết không triệu chứng = giảm nồng độ đường huyết với giảm hoặc mất các triệu chứng thần kinh tự động báo hiệu (BN không nhận biết bị hạ đường huyết trong khi những người khác lại quan sát thấy) ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Hạ đường huyết: Tỷ lệ • Nghiên cứu DCCT và UKPDS nhận thấy sự gia tăng các biến cố hạ đường huyết nặng khi điều trị tích cực ở các nhóm BN ngoại trú • Ước tính mỗi người bệnh đái tháo đường điều trị bằng insulin có nguy cơ bị 0,5-1,0 cơn hạ đường huyết nặng hàng năm • Nguy cơ này tăng lên trong một tình huống cấp tính tại bệnh viện nơi có sự biến đổi về lượng thức ăn, mức năng lượng tiêu hao, và các thói quen thông thường ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. DCCT = Diabetes Control and Complications Trial UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study Hạ đường huyết: Tỷ lệ ở khu vực Nam Á • Biến cố trên BN/Tỷ lệ % có biến cố • n = 22,415 • Tuần 24 = sau 24 tuần điều trị insulin • Số liệu là trung bình (SD) trừ hạ đường huyết • p-value cho sự khác biệt về tỷ lệ % người bị ít nhất 1 cơn hạ đường huyết Hạ ĐH chung Baseline 1.47/6.6 Week 24 0.26/1.4 p <0.001 Hạ ĐH nhẹ Baseline 1.31/6.3 Week 24 0.26/1.4 p <0.001 Hạ Đh về đêm Baseline 0.46/2.9 Week 24 0.05/0.3 p <0.001 Hạ ĐH nặng Baseline 0.16/1.0 Week 24 0.00/0.0 p <0.001 Home P, et al. A1chieve Study. Diabetes Res Clin Res 2011;94:352-3. Phân loại hạ đường huyết • Hạ đường huyết có triệu chứng • ĐH <70 mg/dL và có các triệu chứng giao cảm điển hình • Hạ đường huyết không có triệu chứng • ĐH <70 mg/dL và không có các triệu chứng giao cảm điển hình • Hạ đường huyết nặng • Là trường hợp cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp carbohydrate, tiêm glucagon hoặc thực hiện các biện pháp hồi sức khác • Hạ đường huyết tương đối • Là trường hợp người bệnh đái tháo đường thấy các triệu chứng hạ đường huyết có cải thiện khi ăn carbohydrates, nhưng ĐH >70 mg/dL (3.9 mmol/L). ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Triệu chứng và các nguyên nhân thường gặp Thần kinh tự động Hệ thần kinh thiếu glucose Đói Tái nhợt Vã mồ hôi Tim đập nhanh Lo âu Mạch nảy mạnh Dị cảm Hồi hộp đánh trống ngực Run rẩy Yếu, mệt Mù vỏ não Hoa mắt, chóng mặt Giảm thân nhiệt Đau đầu Co giật Lú lẫn Hôn mê Thay đổi tính tình Rối loạn nhận thức Nhìn mờ, nhìn đôi ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Hạ đường huyết: Dấu hiệu & Triệu chứng Hạ đường huyết: các nguyên nhân do thuốc Tăng insulin Tăng độ nhạy insulin a Giảm SX glucose tại gan Cơ chế tự miễn Hỗn hợp và không rõ nguyên nhânb Insulin (phổ biến) Ức chế β-adrenergic Rượu (phổ biến) Hydralazine Sulfonamides Sulfonylureas (phổ biến) Ức chế men chuyển Quả ackee xanh Procainamide Salicylates Disopyramide Biguanides Isoniazid Thuốc chống đông (dicumarol, warfarin) Quinine PPARγ agonists Interferon-α Thuốc chống viêm giảm đau (indomethacin, colchicine, paracetamol phenylbutazone) Pentamidine Thuốc có nhóm Sulfhydryl- (methimazole, penicillamine, captopril, gold thioglucose) Thuốc hướng thần (haloperidol, chlorpromazine, lithium) Ritodrine Ketoconazole Isoniazidc Selegiline (thuốc chưa parkinson) Chloroquinec Octreotide Phenytoin ACE, angiotensin-converting enzyme; PPARγ, peroxisome proliferator-activated receptor-γ. aThese drugs very rarely cause hypoglycemia by themselves but may exacerbate hypoglycemia in patients treated with oral hypoglycemic agents or insulin. bMost of these drugs are in very common use and only rarely have been reported to be associated with hypoglycemia. Furthermore, in many cases, the direct cause-and-effect relationship was not proven. cAppear to cause hypoglycemia by decreasing insulin clearance. Nguy cơ tương đối gây hạ đường huyết do Glyburide vs. Các thuốc kích thích tiết Insulin khác Gangji AS et al. Diabetes Care 2007;30:389-94. 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 P ro p o rt io n o f p a ti e n ts ( % ) Years from randomisation any episode major episodes 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 Hạ đường huyết: UKPDS So sánh các loại thuốc Insulin glyburide chlorpropramide X metformin Thường quy Reference? Phân tích tổng hợp: So sánh hiệu quả và tính an toàn của các thuốc uống hạ đường huyết điều trị ĐTĐ typ 2 Kết quả tổng hợp về hạ đường huyết của các nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh theo thuốc SU = sulfonylurea, glyb = glyburide, tzd = thiazolidinediones, repag = repaglinide Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147 Các nguyên nhân gây hạ đường huyết nặng • Kiểm soát ĐH chặt • Hạ ĐH tái phát • Mất đáp ứng glucagon với hạ ĐH trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1 • Suy giảm đáp ứng EPI, NE, growth hormone, cortisol • Bệnh lý thần kinh tự động • Hạ ĐH không nhận biết • Bệnh thận giai đoạn cuối • Bệnh gan • Suy dinh dưỡng • Uống rượu mà không ăn EPI = epinephrine NE = norepinephrine ESRD = End Stage Renal Disease ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. Các nguyên nhân gây hạ đường huyết tại bệnh viện Phân tích nguyên nhân 50 trường hợp bởi Ủy ban nghiên cứu 18 (82%) 5 (23%) 6 (27%) 2 (9%) 4 (20%) 2 (9%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Divergence in course of care NPO status Diabetic on EN or PN Inappropriate medication selection Inadequate monitoring No ownership of diabetes Rx Performance Patient behavior Chăm sóc sai • NPO status • BN ĐTĐ nuôi dưỡng đường ruột hoặc TM Lựa chọn thuốc không phù hợp Theo dõi không đầy đủ Không biết tự điều trị ĐTĐ Thực thi Hành vi của BN NPO = nil per os EN = enteral nutrition PN = parenteral nutrition Smith WD, et al. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:714. Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ đường huyết tại bệnh viện • Ngưng bất kỳ chế độ nào sau đây mà không thay đổi liều insulin: • Bữa ăn • Nuôi dưỡng ngoài ruột toàn bộ • Nuôi dưỡng qua đường ruột • Điều trị thay thế thận liên tục • Các yếu tố khác: • Thiếu sự đồng bộ giữa chế độ ăn/chăm sóc điều dưỡng (nhầm thời gian tiêm tương ứng với bữa ăn) • Theo dõi đường huyết không đầy đủ • Thiếu sự đồng bộ giữa chăm sóc điều dưỡng/ dịch vụ vận chuyển • Y lệnh không rõ ràng TPN = Total parenteral nutrition ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Endocr Pract 2006;12:458-68. Điều trị và Phòng ngừa Hạ đường huyết: Những cân nhắc khi điều trị • Hạ đường huyết là yếu tố hàng đầu hạn chế kết quả kiểm soát đường huyết ở các BN ĐTĐ typ 1 và typ 2 • Chủ yếu có liên quan đến điều trị insulin • Thường cần phải điều trị khẩn trương • Nên rút máu, nếu có thể, để xét nghiệm đường huyết trước khi cung cấp glucose • Khi không biết rõ nguyên nhân gây hạ đường huyết, nên làm thêm các xét nghiệm gồm đo nồng độ glucose, insulin, C-peptide, cortisol, ethanol, và sulfonylurea ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Insulinoma Hạ đường huyết phản ứng Tiêm insulin (ngoại sinh) Hạ đường huyết do ung thư Nhịn đói 48-72 h Insulin ↑ C-peptide ↑ Insulin ↑ C-peptide↓ Insulin ↓ C-peptide ↓ Loại trừ thiếu cortisol và/hoặc GH IGF-II “to” ↑ GH, IGF-1, IGFBP-3 ↓ Đo nồng độ insulin và C-peptide khi bị hạ ĐH thực sự Hạ đường huyếtafter meals only Không hạ đường huyết Không dùng thuốc kích thích tiết insulin Cường insulin máu Hạ đường huyết Sơ đồ tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết ở các BN không bị bệnh cấp tính Khuyến cáo điều trị Ăn uống glucose (15-20 g) là điều trị được khuyến cáo cho những BN bị hạ đường huyết còn tỉnh • Có thể sử dụng bất kỳ loại carbohydrate nào có glucose, NHƯNG đường huyết đáp ứng nhanh và tốt nhất với glucose hơn là với carbohydrate (lưu ý: thêm chất béo có thể làm chậm và kéo dài đáp ứng đường huyết cấp tính) • Điều trị nhắc lại nếu đường huyết mao mạch đo sau 15 phút vẫn thấp • Khi đường huyết mao mạch đã trở về bình thường, nên cho BN ăn thêm bữa để phòng tái phát hạ đường huyết SMBG = Self-monitoring blood glucose ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Khuyến cáo điều trị (tiếp) • Những BN bị hạ đường huyết không nhận biết (≥1 cơn): • Đánh giá lại chế độ điều trị • Nâng mục tiêu đường huyết để tránh bị hạ đường huyết tiếp (lưu ý: giữ mục tiêu mới này trong ít nhất vài tuần để bảo tồn một phần hạ đường huyết không nhận biết và làm giảm nguy cơ bị các cơn tiếp theo) • Nên kê toa Glucagon (nếu có) cho những người có nguy cơ cao bị hạ đường huyết nặng • Người chăm sóc hoặc thành viên trong gia đình BN nên được hướng dẫn cách tiêm ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Khuyến cáo điều trị (tiếp) • Mỗi lần khám cho những người có nguy cơ, phải tìm hiểu xem bệnh nhân có bị hạ đường huyết có triệu chứng hoặc không triệu chứng • Nên tiếp tục đánh giá về chức năng tri thức, đặc biệt nếu phát hiện BN có tri thức kém hoặc suy giảm tri thức ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Điều trị tùy theo bệnh cảnh hạ đường huyết Bệnh cảnh hạ đường huyết Điều trị Không giải thích được Ví dụ do giảm ăn, tăng hoạt động thể lực hoặc quá liều insulin Giảm 10-20% liều insulin nếu định thực hiện thay đổi lần sau Xảy ra vào thời điểm cố định trong ngày Giảm liều insulin gây hạ đường huyết Giải thích được Ví dụ giảm ăn, hoặc tăng hoạt động thể lực tạm thời, không tái phát Không điều chỉnh liều insulin nếu chỉ bị hạ ĐH 1 lần. Nếu tái phát hạ ĐH, cân nhắc điều chỉnh liều insulin phòng ngừa như bên dưới Phòng trước Nếu có kế hoạch tăng hoạt động thể lực hoặc giảm ăn Điều chỉnh giảm liều insulin có tác dụng trong thời gian này để ngăn ngừa hạ đường huyết Không giải thích được ví dụ giảm ăn, tăng hoạt động thể lực hoặc quá liều insulin Giảm 10-20% liều insulin nếu định thực hiện thay đổi lần sau Xảy ra vào thời điểm cố định trong ngày Giảm liều insulin gây hạ đường huyết Điều trị cấp cứu • Nếu có triệu chứng thần kinh do thiếu glucose không cho phép ăn đường miệng, thì phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. • Tiêm tĩnh mạch 25 g glucose, bằng dung dịch 50%, tiếp theo là truyền liên tục dung dịch dextrose 5 hoặc 10% • Nếu không tìm được tĩnh mạch, có thể tiêm bắp hoặc tiêm dưới da glucagon • BN hạ đường huyết nặng nên được điều trị bằng bộ glucagon cấp cứu • Những người ở gần, hoặc người chăm sóc BN, hoặc BN dễ bị hạ đường huyết nên được hướng dẫn cách sử dụng bộ kit này (nếu có) • Glucagon sẽ không có hiệu quả ở những người giảm glycogen và cũng có thể kích thích tiết insulin  kém hữu ích ở BN đái tháo đường typ 2 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Phòng ngừa hạ đường huyết • Ngừng hoặc giảm liều thuốc gây hạ đường huyết • Điều trị bệnh đi chung. • Tăng cường nhận biết về hạ đường huyết cho BN điều trị insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin • Những BN có ≥1 cơn hạ đường huyết nặng có thể nới lỏng chút ít mục tiêu đường huyết trong thời gian ngắn ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Phòng ngừa hạ đường huyết • Cá nhân hóa việc giáo dục BN là then chốt. Giáo dục những điểm sau cho BN cũng như những người ở gần họ (người thân trong gia đình, bạn cùng trường, người chăm sóc BN) • Triệu chứng • Điều trị • Thời gian tác dụng đỉnh của insulin (hoặc tác dụng của thuốc uống) • Theo dõi đường huyết tại nhà ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Phòng ngừa hạ đường huyết • Điều chỉnh chế độ ăn hoặc hoạt động thể lực: • BN điều trị tiêm Insulin: Giảm 1-2 đvị insulin tiêm cho các bữa ăn trước/sau khi tập • BN điều trị bơm insulin: Đặt chương trình giảm tạm thời 25-50% lượng insulin nền trong khi tập • BN điều trị sulfonylurea: giảm liều, tập vào buổi sáng và uống thuốc sau khi tập HOẶC ăn nhẹ trước khi tập ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Kết luận Những điểm chính • Hạ đường huyết nhẹ là một biến chứng thường gặp của điều trị đái tháo đường • Hạ đường huyết nặng là một biến chứng tiềm tàng có thể phòng ngừa được của điều trị đái tháo đường • Điều chỉnh chế độ điều trị theo nồng độ đường huyết, chế độ ăn và chế độ luyện tập • Giáo dục BN về các triệu chứng của hạ ĐH • Khuyến khích BN luôn mang theo đồ ăn có đường glucose • Cung cấp và hướng dẫn cách sử dụng bộ kít glucagon (nếu có) Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học