Bài giảng Giải phẫu học - Chương 2: Chi trên - Nách

Chæång 2. Chi trãn 22 NÁCH Mục tiêu bài giảng: 1. Mô tả được cấu tạo các thành của hố nách 2. Biết dược nguyên ủy, đường di, liên quan, tận cùng và các nhánh bên của cuả động mạch nách 3. Mô tả và vẽ được đám rối thần kinh cánh tay 4.Vẽ được thiết đồ ngang và thiết đồ đứng dọc qua nách I. Giới hạn Nách là một hố hình tháp nằm giữa cánh tay và thành ngực. Nách có 4 thành: trước, sau, trong và ngoài. Đỉnh ở trên, là một khoảng nằm sau xương đòn, bờ trên xương vai và bờ ngoài xương sườn 1. Nền ở dưới tạo bởi mạc nách nối giữa các bờ dưới của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. II. Các thành của hố nách 1. Thành trước Hình 1. Thành trước của nách 1. Cơ đen ta 2. Tĩnh mạch đầu 3. Cơ ngực lớn 4. Cơ răng trước 5. Cơ lưng rộng 6. Cơ chéo bụng ngoài Thành trước của hố nách là vùng ngực gồm bốn cơ xếp thành hai lớp: Lớp nông có cơ ngực lớn được bao bọc trong mạc ngực. Chæång 2. Chi trãn 23 Lớp sâu có cơ dưới đòn, cơ ngực bé, cơ quạ cánh tay. Các cơ này được bọc trong mạc đòn ngực. 1.1. Cơ ngực lớn 1.1.1. Nguyên uỷ: Có 3 phần + Phần đòn: 2/3 trong bờ trước xương đòn. + Phần ức sườn: Mặt trước xương ức, các sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5, 6. + Phần bụng: Bao cơ thẳng bụng. 1.1.2. Bám tận Mép ngoài rãnh gian củ xương cánh tay. 1.1.3. Động tác Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong. Khi tỳ vào xương cánh tay thì cơ làm nâng lồng ngực và thân mình lên như trong động tác leo trèo. 1.1.4 Thần kinh điều khiển Nhánh bên của đám rối thần kinh cánh tay. Hình 2. Thành trước của nách (các cơ lớp sâu) 1. Cơ đen ta 2. Cơ ngực bé 3. Cơ ngực lớn 4. Cơ lưng rộng 5. Cơ răng trước 6. Cơ chéo bụng ngoài 7. Cơ dưới đòn 1.2. Cơ dưới đòn 1.2.1. Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn 1. 1.2.2. Bám tận: Rãnh dưới đòn. Chæång 2. Chi trãn 24 1.2.3. Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn 1. 1.2.4. Thần kinh điều khiển: Nhánh bên của đám rối thần kinh cánh tay. 1.3. Cơ ngực bé 1.3.1. Nguyên ủy: xương sườn 3, 4, 5. 1.3.2. Bám tận: mỏm quạ xương vai. 1.3.3. Động tác: kéo xương vai xuống. Nếu tỳ vào mỏm quạ, cơ góp phần làm nở lồng ngực. 1.3.4 Thần kinh điều khiển: nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. 1.4. Cơ quạ cánh tay: (sẽ mô tả kỷ ở bài cánh tay) 1.5. Mạc ngực Mạc ngực dính với xương đòn và xương ức, bọc lấy cơ ngực lớn, khi đến bờ dưới của cơ ngực lớn, mạc chạy ra sau đến dính vào cơ lưng rộng. Khoảng từ cơ ngực lớn đến cơ lưng rộng, mạc dày lên tạo nên mạc nông của nách. 1.6. Mạc đòn ngực Mạc đòn ngực ở trên dính vào xương đòn, bọc lấy cơ dưới đòn, khi ra ngoài, mạc đòn ngực chạy đến tận mỏm qua, ở đó, mạc liên tục với mạc bao bọc cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay; khi xuống dưới mạc tách ra hai lá bọc lấy cơ ngực bé. Từ bờ dưới của cơ ngực bé, lá sâu của mạc chạy ra sau tạo nên mạc sâu của nách, còn lá nông thì dính vào tổ chức dưới da ở nền nách tạo nên dây treo nách. 2. Thành ngoài Thành ngoài hố nách gồm có đầu trên xương cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ delta (cơ nhị đầu cánh tay được mô tả ở bài cánh tay). 2.1. Cơ delta Có hình giống chữ delta, bao bọc mặt ngoài của đầu trên xương cánh tay, ngăn cách với cơ ngực lớn bởi rãnh delta ngực. Nó tạo thành một vùng ở vai gọi là vùng delta. 2.1.1. Nguyên ủy: có 3 phần: + Mép dưới của bờ sau gai vai. + Bờ ngoài của mỏm cùng vai. + 1/3 ngoài của bờ trước xương đòn. 2.1.2. Bám tận: Các thớ cơ tụm lại thành một mảnh gân hình chữ V bám vào lồi củ delta của xương cánh tay. 2.1.3. Mạch máu: Vùng delta được cấp máu bởi động mạch mũ cánh tay trước và động mạch mũ cánh tay sau là nhánh của động mạch nách. 2.1.4. Thần kinh điều khiển: Cơ delta được chi phối bởi thần kinh nách, nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. Thần kinh nách cùng với động mạch mũ cánh tay sau chui qua lỗ tứ giác, vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, phân nhánh vào cơ delta và các nhánh chi phối cảm giác da vùng vai. 2.1.5 Động tác: Dạng cánh tay, đưa cánh tay lên, ngoài ra, còn xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. Chæång 2. Chi trãn 25 3. Thành trong Gồm có bốn xương sườn và các cơ gian sườn đầu tiên và phần trên của cơ răng trước. 3.1.Cơ răng trước 3.1.1. Nguyên ủy Mặt ngoài 10 xương sườn đầu tiên. Cơ chạy bọc quanh mặt ngoài và phần bên lồng ngực rồi ra sau. 3.1.2. Bám tận Mép trước của bờ trong xương vai . 3.1.3. Thần kinh điều khiển Thần kinh ngực dài, nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. 3.1.4. Động tác Giữ xương vai áp vào thành ngực. Khi tỳ vào lồng ngực, kéo xương vai ra ngoài và ra trước. Khi tỳ vào xương vai, kéo xương sườn lên có tác dụng như là cơ hít vào. 4. Thành sau Thành sau hố nách là vùng vai gồm có năm cơ: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé, cơ tròn lớn, và cơ dưới vai. Ngoài ra còn có đầu dài cơ tam đầu cánh tay chạy vào vùng cánh tay và cơ lưng rộng đi từ lưng tới. Các cơ này đều được chi phối bởi các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay. 4.1. Cơ trên gai 4.1.1. Nguyên ủy Hố trên gai của xương vai. 4.1.2. Bám tận Diện trên củ lớn xương cánh tay. 4.1.3. Động tác Dạng và xoay ngoài cánh tay. 4.2. Cơ dưới gai 4.2.1. Nguyên ủy Hố duới gai của xương vai. 4.2.2. Bám tận Diện giữa củ lớn xương cánh tay. 4.2.3. Động tác Dạng và xoay ngoài cánh tay. 4.3. Cơ tròn bé 4.3.1. Nguyên ủy Một nửa trên bờ ngoài xương vai. 4.3.2. Bám tận Diện dưới củ lớn xương cánh tay. Chæång 2. Chi trãn 26 4.3 3. Động tác Dạng và xoay ngoài cánh tay. Hình 3. Thành sau của nách 1. Cơ thang 2. Cơ trám lớn 3. Cơ tròn bé 4. Cơ dưới gai 5. Cơ răng trước 6. Cơ lưng rộng 7. Cơ tròn lớn 8, 9. Cơ tam đầu cánh tay (đầu ngoài và đầu dài)10. Cơ đen ta 4.4. Cơ tròn lớn 4.4.1. Nguyên ủy 1/2 dưới bờ ngoài xương vai. 4.4.2. Bám tận Mép trong rảnh gian củ. 4.4.3. Động tác Khép cánh tay, xoay trong cánh tay. 4.5. Cơ dưới vai 4.5.1. Nguyên ủy Hố dưới vai của xương vai. 4.5.2. Bám tận Củ bé của xương cánh tay. 4.5.3. Động tác Chæång 2. Chi trãn 27 Xoay cánh tay vào trong. 4.6. Cơ lưng rộng và đầu dài cơ tam đầu cánh tay Cơ lưng rộng xuất phát từ cột sống, xương cùng chạy ra ngoài và lên trên đến bám tận vào đáy rãnh gian củ xương cánh tay. Đầu dài cơ tam đầu cánh tay xuất phát từ củ dưới ổ chảo xương vai chạy xuống vùng cánh tay sau. 4.7. Dải gân cơ Bao khớp vai mỏng và có ít sức mạnh cơ học. Khi các cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé đi đến chỗ bám tận thì dính với nhau và dính vào bao khớp, vì vậy, tạo nên một dải gân cơ và cung cấp một sức mạnh lớn cho khớp vai. Các cơ của dãi này giúp giữ chõm xương cánh tay tại chỗ và là yếu tố gắn kết quan trọng trong nhiều chuyển động của khớp vai. 4.8. Lỗ tứ giác và lỗ tam giác Cơ tròn bé và cơ tròn lớn đều xuất phát từ bờ ngoài xương vai, nhưng bám tận ở hai nơi khác nhau nên tạo thành một khoảng tam giác gọi là tam giác cơ tròn. Xuyên qua tam gíác nầy có đầu dài cơ tam đầu cánh tay chia nó thành 2 phần: Phần ngoài là lỗ tứ giác có thần kinh nách và động mạch mũ cánh tay sau chui qua, phần trong là lỗ tam giác vai tam đầu có động mạch muî đi qua. Ngoài ra đầu dài cơ tam đầu còn giới hạn với xương cánh tay một khoảng gọi là tam giác cánh tay tam đầu, có thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu đi qua. 4. Đỉnh nách Đã nói ở trên. 5. Nền nách Có 4 lớp từ nông vào sâu là: Da mềm có nhiều lông và tuyến mồ hôi. Tổ chức dưới da có nhiều mỡ. Mạc nông căng từ bờ dưới cơ ngực lớn đến bờ dưới cơ lưng rộng. Mạc sâu là lá sâu của mạc đòn ngực. III. Các thành phần trong hố nách Gồm tổ chức mỡ, đám rối thần kinh cánh tay, động mạch và tĩnh mạch nách và các hạch bạch huyết. 1. Đám rối thần kinh cánh tay Thần kinh đến chi trên xuất phát từ đám rối cánh tay, một cấu trúc rất quan trọng nằm một phần ở cổ, một phần ở nách. 1.1. Cấu tạo Chæång 2. Chi trãn 28 Hình 4. Cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay A. Bó sau B. Bó ngoài C. Bó trong 1. TK cơ bì 2. TK nách 3. TK quay 4. TK giữa 5. TK trụ Đám rối cánh tay được tạo bởi sự kết hợp của các nhánh trước thần kinh gai sống cổ 5, 6, 7, 8 và ngực 1. - Nhánh trước của thần kinh cổ 5, 6 có thể nối với một nhánh nhỏ của thần kinh cổ 4 để tạo thành thân trên. - Nhánh trước của TK cổ 7 tạo thành thân giữa . - Nhánh trước của TK cổ 8 và ngực 1 tạo thành thân dưới. Mäüt thán chia thaình 2 ngaình: træåïc vaì sau. -3 ngaình sau taûo thaình boï sau. -Ngaình træåïc thán trãn vaì thán giæîa håüp thaình boï ngoaìi. -Ngaình sau thán dæåïi taûo thaình boï trong. Đám rối cho các nhánh bên tách ra từ các thân hoặc các bó để vận động cho các cơ của hố nách. 1.2. Các nhánh cùng 1.2.1. Bó ngoài tách ra hai nhánh cùng: + Thần kinh cơ bì + Rễ ngoài thần kinh giữa 1.2.2. Bó trong tách ra bốn nhánh cùng: + Rễ trong thần kinh giữa + Thần kinh trụ +Thần kinh bì cẳng tay trong Chæång 2. Chi trãn 29 +Thần kinh bì cánh tay trong 1.2.3. Bó sau tách ra hai nhánh cùng: +Thần kinh nách +Thần kinh quay 2. Động mạch nách Động mạch nách là động mạch chính của vùng nách, là sự nối tiếp của động mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn đổi tên thành động mạch cánh tay. 2.1. Đường đi Động mạch bắt đầu từ khoảng giữa xương đòn đến bờ dưới cơ ngực lớn. Trong tư thế giải phẫu, đường đi của động mạch chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tương ứng với một đường cong lõm nhẹ hướng xuống dưới vào trong. 2.2. Liên quan Động mạch đi sau cơ ngực bé, cơ này chia động mạch thành 3 phần: Phần đầu tiên nằm giữa xương đòn và bờ trên của cơ ngực bé. Động mạch được che phủ ở trước bởi mạc đòn ngực và cơ ngực lớn; nằm trên cơ răng trước. Ở trước động mạch lúc này là tĩnh mạch nách, ở sau ngoài là đám rối thần kinh cánh tay. Phần thứ hai của động mạch nách nằm ở sau cơ ngực bé, cũng được che phủ bởi cơ ngực lớn và ở sau động mạch là cơ dưới vai. Phần này nằm giữa hai rễ của thần kinh giữa. Phần thứ ba của động mạch nằm giữa bờ dưới cơ ngực bé và bờ dưới cơ ngực lớn. Động mạch nằm trên gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn; ở ngoài có thần kinh giữa, thần kinh cơ bì và cơ quạ cánh tay; ở trong có thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong; ở sau có thần kinh quay và thần kinh nách. 2.3. Các nhánh bên 2.3.1. Động mạch ngực trên 2.3.2. Đông mạch cùng vai ngực 2.3.3. Động mạch ngực ngoài 2.3.4. Động mạch dưới vai 2.3.5. Động mạch mũ cánh tay trước 2.3.6. Động mạch mũ cánh tay sau Hai động mạch mũ cánh tay trước và sau nối với nhau ở cổ phẫu thuật xương cánh tay. 2.4. Vòng nối động mạch 2.4.1. Vòng nối quanh ngực do động mạch ngực ngoài và động mạch cùng vai ngực nối với động mạch ngực trong và động mạch gian sườn trên của động mạch dưới đòn. 2.4.2. Vòng nối quanh vai do động mạch dưới vai nối với động mạch vai trên và động mạch vai sau của động mạch dưới đòn. 2.4.3. Vòng nối cánh tay do động mạch mũ cánh tay trước nối với động mạch mũ cánh tay sau và động mạch cánh tay sâu của động mạch cánh tay. Chæång 2. Chi trãn 30 Hai vòng nối trên và vòng nối dưới không tiếp nối nhau nên thắt động mạch nách ở khoảng giữa động mạch dưới vai và các động mạch mũ rất nguy hiểm thường đưa đến hoại tử cánh tay. 3. Tĩnh mạch nách Tĩnh mạch nách bắt đầu từ bờ dưới cơ tròn to do hai tĩnh mạch cánh tay nối với tĩnh mạch nền tạo nên. Tĩnh mạch nách đi lên dọc theo bờ trong của động mạch nách. Tĩnh mạch nách có thể có một hoặc nhiều van. Tĩnh mạch có liên quan trước và sau giống như động mạch nách, ngoài ra, liên quan chăt chẽ với các hạch bạch huyết. Tĩnh mạch nách nhận các nhánh bên tương ứng với các nhánh bên của động mạch nách. Ở trên, tĩnh mạch nách nhận tĩnh mạch đầu và các tĩnh mạch ngực-thượng vị, do đó, cung cấp tuần hoàn bên khi tĩnh mạch chủ dưới bị tắc nghẽn . Đi đến phía dưới của xương sườn 1, tĩnh mạch nách tiếp nối với tĩnh mạch dưới đòn. 4. Hạch bạch huyết Có từ 20 - 30 hạch sắp xếp thành các nhóm sau : 4.1. Nhóm ngoài hay nhóm cánh tay. 4.2. Nhóm trước hay nhóm ngực . 4.3. Nhóm sau hay nhóm vai. 4.4. Nhóm trung tâm . 4.5. Nhóm trong hay nhóm dưới đòn .