Bài giảng Điều trị loét dạ dày, loét tá tràng - Võ Thị Mỹ Dung

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY / LOÉT TÁ TRÀNG Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn MỤC TIÊU 1. Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày/ loét tá tràng (LDD/LTT) 2. Trình bày chế độ sinh hoạt LDD/LTT 3. Trình bày cách sử dụng thuốc điều trị LDD/LTT 4. Trình bày thuốc & phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori 5. Trình bày điều trị & cách kiểm tra hiệu quả điều trị LDD/LTT 6. Trình bày định nghĩa và các yếu tố liên quan đến loét trơ 7. Trình bày cách phòng ngừa LDD/LTT ở bệnh nhân đƣợc điều trị kèm thuốc kháng viêm nonsteroid NỘI DUNG I. ĐẠI CƢƠNG II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI III. ĐIỀU TRỊ ● ~ 4,5 triệu ngƣời Mỹ bị LDD/LTT / năm ● Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua ● Tỉ lệ LDD không có biến chứng  ● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi, nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài ● Tỉ lệ bệnh trƣớc đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀ ● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11% ● Nhiễm H pylori (+), tỉ lệ bệnh suốt đời 20% ● Tỉ lệ tiệt trừ H.p thành công <80% ĐẠI CƢƠNG ĐẠI CƢƠNG  Vị trí  Dạ dày phần đứng thành sau tiền môn vị  TT: loét HTT # 90% LTT sau môn vị 1-3 cm thành trước, thành sau  LTT >> LDD (3-4 TT-1 DD)  4% LDD kèm LTT NGUYÊN NHÂN YẾU TỐ THUẬN LỢI BỆNH SINH PEPSINOGEN MUCUS YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ 1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer 1955 Davenport H, Code C, Scholer J Gastric mucosal barrier 1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E PGs & gastric cytoprotection 1983 Warren R, Marshall B The discovery of H. pylori in gastric mucosa 2005 Nobel Prize in Medicine  YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ  Độ a-xít dạ dày  Nhiễm H.pylori: pH 3-4,5 thuận lợi sao chép gen  Kháng viêm nonsteroids – NSAIDs  Bƣớu tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison)  Yếu tố di truyền gen  Hút thuốc lá  nguy cơ Loét, Ung thư/ nhiễm H.P  Chấn động tâm lí  Rƣợu bia  Những yếu tố căn nguyên bổ sung NGUYÊN NHÂN-YẾU TỐ THUẬN LỢI YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan  Bệnh dạ dày do mật • Bệnh Celiac  Viêm dạ dày  bạch cầu ái toan • Bệnh tự miễn  Nhiễm Cytomegalovirus • Bệnh Crohn  Bệnh dạ dày do tăng ure máu • Hóa trị  Viêm dạ dày Henoch-Schönlein • Tia xạ  Bệnh dạ dày do chất ăn mòn • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật • Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ • Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác • Sử dụng cocaine cứng YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan dạ dày dễ bị tổn thƣơng do o nồng độ histamin máu cao do suy gan o dễ nhiễm trùng do trong xơ gan  chức năng tế bào Kupffer bị hư hỏng   chức năng bạch cầu đa nhân   fibronectin, opsonin, các yếu tố hóa ứng động  chức năng hệ võng nội mô bị tổn thương o dinh dƣỡng dạ dày kém do thiếu máu o tăng áp cửa ĐIỀU TRỊ A. THAY ĐỔI LỐI SỐNG  Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút  Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày  Bữa ăn tối không muộn & no quá  Ngƣng rƣợu  Ngƣng hút thuốc Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát  Thuốc: NSAID, Corticoids, Reserpine...  Nhập viện?  Loại bỏ stress  Loét dạ dày nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị B. THUỐC Thuốc giảm tác động của yếu tố phá hủy Thuốc tăng cường khả năng bảo vệ niêm mạc B. THUỐC  TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS1. Thuốc  tác động của a-xít a. Antacids không hòa tan (trung hòa acid) b. Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2) c. Thuốc ức chế bơm Proton d. Thuốc ức chế thụ thể choline 2. Thuốc  bảo vệ niêm mạc 3. Điều trị phối hợp 4. Điều trị tiệt trừ H. pylori ANTACIDS KHÔNG HÒA TAN  Aluminum hydroxide - Al(OH)3 Alternagel, Amphojel, Alu-tab  Aluminum phosphate Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos  Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400  Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 Maalox Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta ANTACIDS  Tác động dƣợc học - Trung hòa a-xít dạ dày ·  pH dạ dày, hành tá tràng · ức chế phân giải protein của pepsin · không tráng niêm mạc -  trƣơng lực cơ vùng thực quản dƣới - Ion Al ức chế sự co cơ trơn  ức chế làm trống dạ dày Tác dụng phụ của Antacids  Antacid Mg · tiêu chảy ·  Mg máu / suy thận  Antacid Al · bón · tích tụ Al máu, xƣơng, TKTƢ · loãng xƣơng,  phosphate máu   a-xit phản ứng ngƣợc phụ thuộc liều  Hội chứng sữa – kiềm Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2) Anti H2 (ức chế thụ thể Histamin H2)  1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày Cimetidine, Tagamet  1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày Zantac, Rantac, Histac  1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày Pepcidine, Pepcid  1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày Axid Anti H2 - Tác động dƣợc học · ức chế histamine tại thụ thể H2 (cạnh tranh thuận nghịch) · ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm · ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin, cà phê, pentagastrin, betazole - Chống chỉ định · tăng nhạy cảm Anti H2  Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau uống 1-3 giờ  Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4  Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine  Famotidine tác động không đáng kể trên CYP  Nizatidine > 90% đƣợc bài tiết qua nƣớc tiểu trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi Anti H2 - Tác dụng phụ · nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn · buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác · buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón ·  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp · nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Men H+,K+ ATPase (1970s)  Bơm proton trong tế bào thành  Cấu trúc gồm o Chuỗi alpha: 1034 amino acid là các cysteine đóng vai trò chính trong hoạt động men o Chuỗi beta: 291 amino acid ■ PPI tác động lên cysteine 813 ■ Dễ bị phá hủy & bất hoạt trong môi trƣờng a-xít THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Benzimidazoles · 1989: Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3 · 1991: Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4 · 1994: Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2 · 1999: Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5 · 2001: Esomeprazole 20-40 mg/ ngày · 2009: Dexlansoprazole Imidazopyridines · Tenatoprazole 1 Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21] Độ khả dụng sinh học của PPI Omeprazole 20mg 35  60% Lansoprazole 30mg 80 - 90% Pantoprazole 40mg 77% Rabeprazole 20mg 52% Esomeprazole 20mg 89% THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON  ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít  ức chế không hồi phục bơm proton  hấp thu nhanh  đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ  chuyển hóa chủ yếu ở gan  thời gian bán hủy 60-90 phút  tác động ức chế a-xít kéo dài > 24 giờ  tác động tăng khi dùng liều lặp lại  hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngƣng thuốc 1-5 ngày The CYP isoenzymes participating in the metabolism of omeprazole THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON - Chống chỉ định · tăng nhạy cảm - Tác dụng phụ · nhức đầu · tiêu chảy THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE  ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành  không có tác dụng liền sẹo nhanh  tác động kháng muscarinic M1 & M2 · Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày · Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày  tác động chủ yếu trên M1 · Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE - Chống chỉ định  Tăng nhãn áp  Bƣớu lành tiền liệt tuyến  Hẹp môn vị a. Sucralfate · không ảnh hƣởng cung lƣợng dạ dày · không ảnh hƣởng nồng độ a-xít dạ dày · nhanh chóng tác động với HCl  chất giống nhƣ hồ dính, nhầy, đặc  đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét  bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật · kích thích niêm mạc bài tiết prostaglandin THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC a. Sucralfate · rất ít hấp thu qua đƣờng tiêu hóa · thời gian tác động tùy thuộc thời gian thuốc tiếp xúc với nơi tổn thƣơng · thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ · liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói · liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày · tác dụng phụ: táo bón b. Misoprostol - Chỉ định: khi dùng NSAID · BN có nguy cơ cao bị biến chứng của loét dạ dày · BN có nguy cơ cao loét dạ dày · BN có tiền căn loét dạ dày   nguy cơ LDD do thuốc NSAID THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC NSAID ức chế tổng hợp Prostaglandin  thiếu Prostaglandin/niêm mạc dạ dày   tiết nhầy & bicarbonate  tổn thƣơng niêm mạc - Chất đồng phân Prostaglandin E1 · ức chế sự tiết a-xít dạ dày ·  tiết nhầy & bicarbonate · tăng kích thích mô hạt THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC b. Misoprostol - Dƣợc động học · dễ hấp thu · T½: 20-40’, Tmax: 9-15’ · thải trừ qua chủ yếu nƣớc tiểu - Liều 100-200 g X 4 lần/ngày lúc ăn THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC b. Misoprostol - Chống chỉ định · dị ứng Prostaglandin · có thai - Tác dụng phụ · đau bụng (7-20%) · tiêu chảy (13-40%) · buồn nôn (3%) · gây quái thai trong 3 tháng đầu thai kì THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC c. Bismuth  dạng keo hữu cơ tan trong nƣớc, bền ở pH <5  tạo thành các vi tinh thể bismuth oxychlorid & bismuth citrate, che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsin  gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức hợp ngăn cản sự trào ngƣợc của H+, không ảnh hƣởng đến sự trao đổi ion H+  làm tăng bicarbonate tá tràng, tăng tiết nhầy, tăng sản xuất & hoạt động của prostaglandin THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC c. Bismuth  Trymo: Tripotassium dicitrato bismuthate, tính theo Bi2O3 120mg/viên  tác động tại chỗ là chủ yếu  một lƣợng bismuth rất nhỏ đƣợc hấp thu qua đƣờng tiêu hóa, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh cao sau 4 tuần sử dụng  liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth trong máu trung bình khoảng 7 ng/ml  chống chỉ định: suy thận nặng THUỐC TĂNG CƢỜNG BẢO VỆ NIÊM MẠC 3. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP a. Thuốc chống co thắt · Atropin · Spasmaverin, Nospa · Buscopan - Chống chỉ định · Hẹp môn vị · Xuất huyết tiêu hóa · Tăng nhãn áp · Bƣớu lành tiền liệt tuyến ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP b. An thần · Valium (Seduxen) 5-10 mg/ ngày · Librax · Tranxene c. Vitamin · B1, B6:  co thắt môn vị · A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày · C, U:  liền sẹo ổ loét 4. ĐIỀU TRỊ DIỆT H. pylori H.p sao chép thuận lợi ở pH 3-4,5 Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày Phác đồ 3 thuốc · Anti H2 + 2 kháng sinh · Ức chế Proton + 2 kháng sinh Phác đồ 4 thuốc: + Bismuth ĐIỀU TRỊ H.pylori 49 Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam Physician 2015 Feb15; 91 (4): 236-42. Yêu cầu của thuốc điều trị tiệt trừ Hp  Đạt hiệu quả tiệt trừ >80%  Đơn giản, an toàn  Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ Lƣu ý: để đạt hiệu quả cao  Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ chế thể dịch & thời gian bán hủy chậm, nhóm PPI thƣờng đƣợc chọn  Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên - chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày - có tác dụng hiệp đồng - lƣu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt - có khả năng kháng thuốc thấp THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Thời gian dùng kháng sinh diệt H.pylori 10 ngày – 14 ngày Thời gian điều trị thuốc ức chế a-xít Loét hang vị có nhiễm H.p: 12 tuần Loét tá tràng có nhiễm H.p: 8 tuần Kiểm tra H.pylori sau điều trị ▪ Thử nghiệm urease nhanh ▪ Khảo sát mô học ▪ Nuôi cấy ▪ PCR: Định týp H.pylori Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80% ▪ Huyết thanh chẩn đoán H.pylori Kiểm tra H.pylori sau điều trị ▪ Tìm kháng nguyên trong phân ▪ Thở Urea ngƣng kháng sinh 4 tuần ngƣng thuốc PPI 2 tuần ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Điều trị Loét ??? · Nối vị tràng: tái phát cao 30-50% · Cắt dạ dày: tái phát thấp 3% nhiều biến chứng · Cắt thần kinh X: tái phát 10% ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Biến chứng của Loét · Xuất huyết tiêu hóa khi điều trị nội thất bại · Thủng ổ loét · Hẹp môn vị · Ung thƣ hóa · Viêm tụy cấp LOÉT TRƠ Loét không lành sau điều trị Nguyên nhân · không tuân thủ dùng thuốc · tiếp tục: hút thuốc lá, nhiễm H.p, sử dụng kháng viêm không steroid/aspirin · loét ác tính (nhất là loét dạ dày) · loét thủng bít vào gan, tụy · hội chứng tăng tiết a-xít: Zollinger-Ellison · loét do bệnh không liên quan tiết a-xít (bệnh Crohn, Amyloidosis, lymphoma) PHÒNG NGỪA  Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc  Tiết chế rƣợu bia Không uống rƣợu bia lúc bụng đói  Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng NSAID nên đƣợc kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ  Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, các thuốc NSAID kéo dài  Nếu sử dụng aspirin thƣờng xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét 58 Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính trên đƣờng tiêu hóa do NSAID High risk: nguy cơ cao 1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra 2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ Moderate risk: NC trung bình (1 – 2 yếu tố nguy cơ) 1. Tuổi >65 2. Điều trị NSAID liều cao 3. Tiền căn bị loét không có biến chứng 4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông Low risk: nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ 59 H. pylori is an independent and additive risk factor and needs to be addressed separately 60 Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam Physician 2015 Feb15; 91 (4): 236-42. Take home message Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDD/LTT Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2 Thuốc ức chế bơm proton Thuốc tăng cƣờng bảo vệ niêm mạc dạ dày Phác đồ điều trị diệt H.pylori Phòng ngừa loét dạ dày/ loét tá tràng Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn 62 Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn