Bài giảng Đại cương về phẫu thuật

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT PGS.TS. BS. NGUYỄN TRƯỜNG AN Mục tiêu học tập 1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành" 2. Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật. 3. Nêu được các cách phân loại phẫu thuật. 4. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và phẫu tích các cơ quan. ĐỊNH NGHĨA Thủ thuật dùng trong ngoại khoa Chẩn đoán và điều trị Phương pháp và kỹ thuật mới Yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn, tinh vi hơn. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ “Nếu không hiểu quá khứ, chúng ta sẽ không hiểu được hiện tại và chỉ khi đã hiểu tường tận quá khứ và hiện tại, chúng ta mới có thể dự đoán được tương lai.” P.I. Valden LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Ai cập cổ đại: papyrus Edwin Smith 1600 TCN, George Ebers 1550 TCN - Louxor Ấn Độ cổ đại: kinh Veda (Rig, Sama, Ayur, Athava) Trung quốc cổ đại: Thần Nông 3216 TCN, Hoàng đế (nội kinh) 2697 TCN, Hoa Đà (141-208) Hy Lạp cổ đại: Aesculapios - Esculape 1260 TCN La mã cổ đại: Celsus – De Re Medicina – 30 TCN- 38 SCN Viêm = Đỏ + Sưng phù+Nóng+Đau (quyển III) (Sách Y học đầu tiên in năm 1478) LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Thời cổ đại Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên - 460?-377? TCN) + Điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp xe, xử lý các vết thương... + Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay. Thời Trung đại Sự phát triển của phẫu thuật chìm vào những đêm dài đen tối như với nhiều ngành khoa học khác. Aetius (502-575) - bộ sách Tetrabilion: cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch. Paul de Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn... Thời Phục hưng: Mạnh dạn chống những phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ: Vesalius (1514-1564) – Giải phẫu học hiện đại. Ambroise Pare (1509-1590) là người mở đường cho ngoại khoa, đã thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu thuật. Lòng đỏ trứng, dầu hoa hồng, nhựa thông Thay vì dầu sôi để chữa vết thương chiến tranh Be learned, Be expert, Be ingenious, Be well mannered Thời cận đại  John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm. William T.G. Morton (1819-1868) gây mê với ê te 16-11-1846 ở BV Massachusetts. Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh. Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn. Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của nền phẫu thuật hiện đại: Halsted, Langenbeck, Billroth, Kocher , Gibbon, Blalock, Carrel... Thời cận đại John Hunter (1728-1793) cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm CẢN TRỞ CỦA PHẪU THUẬT ĐAU NHIỄM TRÙNG CHẢY MÁU SHOCK William T.G. Morton (1819-1868) gây mê với ê te 16-10-1846 ở BV Massachusetts Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh Halsted (1852-1922) Langenbeck (1810-1887) Billroth (1829-1894) Kocher (1841-1917)Giải Nobel năm 1909 Gibbon (1903-1973)Tuần hoàn ngoài cơ thể Blalock (1889-1964)Bệnh nguyên của shock, phẫu thuật tim Carrel (1873-1944)Liền vết thương, nuôi cấy mô, ghép cơ quan, nối mạch máu…Giải Nobel năm 1912 Ở Việt Nam Giải phẫu thực dụng ngoại khoa: Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985). Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan nổi tiếng trên thế giới. Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam. Tôn Thất Tùng (1912-1982) NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Nội dung Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu các cơ quan và cấu trúc. Học các dụng cụ phẫu thuật, cách sử dụng, học các động tác cơ bản của phẫu thuật. Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang... NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Phương pháp dạy và học Lý thuyết: nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một số phẫu thuật. Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải quan sát băng ghi hình, sau đó trực tiếp luyện tập các thao tác thủ thuật nhiều lần. Định nghĩa - Phân loại phẫu thuật Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa là một hành động cơ học tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của con người với mục đích để chẩn đoán và điều trị bệnh. Phân loại phẫu thuật + Theo mục đích phẫu thuật: Phẫu thuật triệt để, Phẫu thuật tạm thời. + Theo tính chất, vị trí và thời gian mổ: tối khẩn cấp, khẩn cấp, cấp cứu trì hoãn, theo chương trình, một thì, nhiều thì... + Theo tầm quan trọng: Tiểu phẫu - Trung phẫu - Đại phẫu thuật KỸ THUẬT CƠ BẢN Cầm máu trong mổ Kỹ thuật cầm máu: Cần tách rõ từng giai đoạn, từng thì một của thủ thuật; dùng 2 kẹp cầm máu để cặp mạch máu rồi mới cắt giữa hai kẹp; kẹp chính xác lên mạch máu không kèm theo quá nhiều tổ chức xung quanh. Quy cách kẹp mạch máu: - Đặt kẹp vuông góc với trục của mạch máu. - Mũi kẹp hơi thò khỏi mạch máu một ít. - Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu một khoảng 5-10 mm tuỳ kích thước và vị trí mạch máu. Rạch da Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên Đường rạch da nên là một đường thẳng, tránh tạo những đường gập góc, hạn chế tạo góc nhọn. Riêng ở da đầu có thể tạo những đường rạch cong hoặc lượn sóng hình S. Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết và đảm bảo tiếp cận được với cơ quan định phẫu thuật. Khâu da Yêu cầu: + Hai mép da áp sát, không gây cho hai mép da so le. + Lấy cả lớp tổ chức dưới da, không để các khoảng trống bên dưới đường khâu. Kỹ thuật: + Thông thường là dùng các mũi khâu rời. + Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng 1 cm, xuyên về mép da đối diện. Các mũi khâu đặt cách nhau khoảng 1,5 cm. + Thắt nút chỉ về một bên của đường rạch. Phẫu tích một cơ quan Nguyên tắc phẫu tích: - Đi từ dễ đến khó, khu trú dần các khó khăn lại. - Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất. Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra ngoại vi. - Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu - Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích. - Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, đặc biệt là vùng có nhiều nhánh thần kinh. Các phương tiện phẫu tích Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh mặn đẳng trương. Phẫu tích sắc (sharp dissection) : + Kéo phẫu tích Metzenbaum. + Kẹp phẫu tích Dissecteur. + Dao thường hoặc dao điện. + Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp bóc tách. + Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện.