Bài giảng Da liễu (tài liệu dùng cho sinh viên y khoa)

khám sản, phụ khoa, nhà hộ sinh, kế hoạch hoá gia đình). 88 - Cần chuyển lên tuyến chuyên khoa sớm nếu phát hiện có các biến chứng. 9. Hệ thống giám sát, theo dõi và quản lý bệnh nhân bị bệnh lậu 9.1. Đối với tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Báo cáo bệnh dựa theo các triệu chứng và hội chứng, đặc biệt là hội chứng tiết dịch niệu đạo, hội chứng tiết dịch âm đạo. 9.2. Tại các phòng khám và phòng xét nghiệm: Báo cáo những trường hợp lậu phát hiện được từ các phòng khám, phòng xét nghiệm, khu vực hành nghề y tư nhân. 9.3. Đối với tuyến chuyên khoa: Báo cáo các trường hợp bệnh dựa trên căn nguyên, trên cơ sở bệnh đã được chẩn đoán bằng xét nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Sổ tay quản lý các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Viện Da liễu Việt Nam - Bộ Y tế 1997. 2. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Viện Da liễu Việt Nam - Bộ Y tế 12/1999. 3. Bệnh Da liễu - Trường Đại Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 12/1999 4. Lê Kinh Duệ, Bệnh Giang mai, Bách khoa thư bệnh học tập I, 1991. 5. Phạm Văn Hiển, “cách thức lây truyền và biện pháp phòng chống bệnh LTQĐTD - những khó khăn, giải pháp và khuyến cáo”, Nội san Da liễu, số 2/1998. 6. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2001. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA : US. Department of Health and Hu man Services, 9/2002. 89 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên tài liệu học tập : BỆNH VIÊM NIỆU ĐẠO KHÔNG DO LẬU 3. Bài giảng : Lý thuyết 4. Đối tượng giảng : Sinh viên đa khoa 5. Thời. gian giảng : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nên được tác nhân, đặc điểm dịch tễ bệnh viêm niệu đạo không do 1ậu. 2. Phân loại được về lâm sàng và xét nghiệm một số bệnh viêm niệu đạo không do lậu. 3.Diễn giải được cách xử trí và dự phòng một số bệnh viêm niệu đạo không do lậu theo các tuyến y tế. NỘI DUNG 1. Đại cương Viêm niệu đạo không do lậu (VNĐKDL) là bệnh viêm niệu đạo do các tác nhân khác sau khi đã loại trừ lậu cầu. Bệnh thường hay gặp ở đàn ông độ tuổi hoạt động tình dục mạnh đến khám bệnh tại các phòng khám da liễu. Bệnh viêm niệu đạo không do lậu lây truyền chủ yếu là do quan hệ tình dục. Do viêm niệu đạo nên bệnh cũng làm cho tăng khả năng lây truyền virus HIV. Có nhiều tác nhân gây viêm niệu đạo không do lậu, nhưng thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis, chiếm 1/2 trường hợp viêm niệu đạo không do lậu. Các tác nhân khác là Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, ít gặp hơn: Trichomonas vaginalis (roi trùng); Herpes simplex (cả 2 type); Candidl albicans (nấm men) và nhiều trường hợp không tìm thấy căn nguyên gây bệnh. Bạn tình của bệnh nhân có thể bị viêm cổ tử cung nhảy mủ và viêm tiểu khung. 2. Một số bệnh viêm niệu đạo không do lậu 2.1. Nhiễm Chlamydia sinh dục: Nhiễm Chlamydia trachomatis đường sinh dục là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp. C. trachomatis là một loại vi khuẩn gây tổn thương đường sinh dục - tiết niệu, còn có những chủng gây bệnh hột xoài, viêm phổi và bệnh mắt hột. Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm C. trachomatis trên phụ nữ có thai là 4,8% (Viện Da liễu TW 1998). Tại Mỹ (2001) số ca nhiễm C. trachomatis được thông báo cao gấp 2 lần so với số ca mắc lậu (theo CDC - 9/2002) và bệnh thường gặp ở thanh 90 thiếu niên tuổi hoạt động tình dục mạnh. Nhiễm khuẩn không có triệu chứng lâm sàng thường gặp ở cả nam và nữ. Một số đi chứng có thể xảy ra cho phụ nữ: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung và vô sinh. 2.1.1. Lâm sàng: Thời gian ủ bệnh có thể tay đổi từ vài ngày đến vài tháng trung bình là: 1 - 3 tuần - Nam giới: Có tiết dịch niệu đạo số lượng ít hoặc vừa, hiếm khi có nhiều. Dịch niệu đạo có thể trong, nhày, trắng đục hoặc màu vàng. Có khi biểu hiện ướt hoặc dính ở miệng sáo, hoặc không có triệu chứng gì. Bệnh nhân thường kèm theo đi tiểu khó, ngứa dấm dứt trong niệu đạo. Nhìn chung bệnh biểu hiện triệu chứng nghèo nàn và thường các thầy thuốc không chuyên khoa hay nhầm với lậu mãn tính. Tuy vậy, bệnh hay gây biến chứng viêm mào tinh hoàn. - Nữ giới: thường không có biểu hiện triệu chứng(70%), bệnh được phát hiện khi người chồng/bạn tình có viêm niệu đạo. Trường hợp điển hình, bệnh có thể có biểu hiện triệu chứng sau: + Viêm cổ tử cung mủ nhày: có tiết dịch mủ từ trong cổ tử cung màu vàng hoặc màu xanh, cổ tử cung bị viêm đỏ - lộ tuyến, phù nề và chạm vào dễ chảy máu. + Bệnh nhân có thể bị ngứa âm đạo, đi tiểu khó; hay đái mủ, có thể có tổn thương ở niệu đạo tuyến Bartholin, hậu môn và nhiễm trùng ở phần cao hơn như ở buồng tử cung, vòi trứng - buồng trứng. - Nhiễm Chlamydia ở trẻ sơ sinh: Nhiễm Chlamydia ở trẻ sơ sinh do thai nhi lúc đẻ qua cổ tử cung của bà mẹ bị bệnh. Nhiễm Chlamydia có thể gây viêm kết mạc mắt, hầu họng, đường sinh dục tiết niệu và trực tràng; có thể viêm phổi bán cấp, không sốt, thường xảy ra ở trẻ từ 1 - 3 tháng tuổi). Tất cả trẻ sơ sinh dưới 30 ngày nếu bị viêm kết mạc đều phải nghĩ đến do Chlamydia trachomatis. 2.1.2. Chẩn đoán. - Tại tuyến y tế cơ sở: Do giá thành các xét nghiệm phát hiện các tác nhân: C. trachomatis hiện nay còn cao, nên ở tuyến cơ sở việc tiếp cận chủ yếu là dựa theo hội chứng (xem bài quản lý bệnh lây truyền qua đường tình dục theo phương pháp tiếp cận hội chứng). - Tại tuyến chuyên khoa: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm xác định Chlamydia trachomatis bằng nhuộm Giêmsa (tìm thể vùi), nuôi cấy, xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể, miễn dịch huỳnh quang tìm kháng nguyên, phản ứng ELISA, hoặc phản ứng chuỗi P.C.R xác định C. trachomatis (nếu có điều kiện). 91 2.2. Mycoplasma: Mycoplasma genitalium sinh dục ở nam giới, thường được tìm thấy trong VNĐKDL (không do Chlamydia) và được xem là một trong các nguyên nhân gây viêm niệu đạo ở nam giới. Do nuôi cấy khó nên kỹ thuật P.C.R được xem là xét nghiệm duy nhất đáng tin cậy để chẩn đoán Mycoplasma genitalium. 2.3 Điều tri chung cả 2 tác nhân: C. trachomatis; M. genitalium 2.3.1. Phác đồ điều trị: dùng 1 trong các thuốc sau: - Doxycyclin 100mg, uống 2v/ ngày x 7 ngày; hoặc - Azithromycin 1g, uống liều duy nhất Các thuốc thay thế: - Erythromycin 500 mg, uống 4 lần/ ngày x 7 ngày; hoặc - Ofloxacin 300mg, uống 2 lần/ngày x 7 ngày Phu nữ có thai: Erythromycin 500 mg, uống 4 lần/ ngày x 7 ngày 2.3.2. Theo dõi và quản lý bạn tình: Điều trị bàng Azithromycin và Doxycyclin không cần phải xét nghiệm lại trừ khi bệnh không khỏi hoặc tái phát vì trị liệu trên có hiệu quả cao. Nếu chỉ có triệu chứng chủ quan đơn độc mà xét nghiệm không có dấu hiệu bệnh thì không cần điều trị. Xét nghiệm phát hiện Chlamydia có thể làm sau 3 tuần điều trị bằng Erythromycin. Bệnh nhân phải kiêng quan hệ tình dục cho đến khi đã điều trị đày đủ. Bạn tình của bệnh nhân cần được khám, xét nghiệm và điều trị nếu có quan hệ tình dục với bệnh nhân trong vòng 60 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng bệnh hoặc được chẩn đoán. Liều điều trị cho bệnh nhân viêm niệu đạo không do lậu bị nhiễm HIV tương tự như với người không nhiễm HIV. 2.4. Trichomnas vaginalis: Bệnh trùng roi đường sinh dục là bệnh do nhiễm đơn bào Trichomnas vaginalis. Bệnh thường lây truyền qua đường tình dục, ngoài ra có thể lây qua bồn tắm, khăn lắm ẩm ướt... Bệnh gây viêm âm đạo ở phụ nữ và viêm niệu đạo ở nam. Tuy nhiên có nhiều người bị nhiễm Trichomnas vaginalis nhưng không có biểu hiện triệu chứng. Những người nam và nữ bị bệnh không có triệu chứng là nguồn lây bệnh quan trọng, kiểm soát được bệnh tuỳ thuộc vào điều trị có hiệu quả bệnh nhân và các bạn tình của họ. Tỷ lệ nliễm lậu cầu ở những phụ nữ bị nhiễm T. vaginalis cao gấp 1,4 - 3 lần so với nữ không nhiễm T. vaginalis (Hoàng Văn Minh - 2000). Do vậy bệnh nhân nhiễm T. vaginalis được xem như là hiện diện của các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. 92 2.4.1. Triệu chứng lâm sàng: - Nam giới: Tại đa số trường hợp không có triệu chứng, tuy nhiên một số người bị ngứa dương vật, ngứa dâm dứt dọc niệu đạo, đi tiểu khó và đi tiểu nhiều lấn, miệng sáo bị viêm, có tiết dịch niệu đảo và rất khó phân biệt với các viêm niệu đạo do các nguyên nhân khác gây viêm niệu đạo không đặc hiệu. - Nữ giới: Thời kỳ ủ bệnh từ 1 - 4 tuần lễ. Khoảng 1/4 số trường hợp không có biểu hiện bệnh lý. + Khí hư: Số lượng nhiều, loãng có bọt, màu vàng xanh mùi hôi, có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp. + Khám: thấy có viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ. 2.4.2. Chẩn đoán: - Tại tuyến y tế cơ sở: Nếu không có xét nghiệm có thể tiếp cận bệnh dựa vào hội chứng (xem bài quản lý bệnh lây truyền qua đường tình dục theo phương pháp tiếp cận hội chứng). Nếu có xét nghiệm: Lấy bệnh phẩm ở cùng đồ trước và sau, tiến hành soi tươi trong nước muối sinh lý thấy trùng roi hình hạt chanh hoặc hình quả lê di động. - Tại tuyến chuyên khoa: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm soi tươi hoặc cấy (Diamond) có T. vaginalis. 2.4.3. Điều trị: - Metronidazole 500mg uống 2 lần/ ngày x 5 - 7 ngày; hoặc - Metronidazole 2g uống liều duy nhất. Đối với nữ, còn có thể đặt âm đạo Flagystatin 1v/ngày x 10 ngày; hoặc đặt âm đạo: Flagyl 500mg (viên đạn) 1v/ ngày x 10 ngày. Chú ý: Không dùng thuốc cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong khi uống thuốc không được uống rượu, bia. 2.4.4. Theo dõi 1à quản lý bạn tình: Việc theo dõi sau điều trị những trường hợp nam và nữ bị trùng roi là không cần thiết vì hiệu quả điều trị (với Metronidazole) là rất cao. Điều trị cho bạn tình là cần thiết để tránh tái nhiễm và hạn chế lây lan. Bệnh nhân và bạn tình của họ cần kiêng quan hệ tình dục cho tới khi khỏi bệnh, xét nghiệm roi trùng (-) hoặc dùng thuốc đủ liều. Trường hợp bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp do thuốc gây nên thì hiện tại chưa có thuốc thay thế. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với Metronidazole, có thể giải mẫn cảm, sau đó cho điều trị. 93 Người bị nhiễm HIV/AIDS bị trùng roi được điều trị liều tương tự như với người không nhiễm HIV/AIDS. 2.5. Nhiễm nấm Candida đường sinh dục (Candidiasis) Bệnh có thể gây viêm niệu đạo ở nam giới (tuy ít gặp), nhưng chủ yếu viêm âm hộ - âm đạo ở phụ nữ. Tác nhân gây bệnh thường do nấm men Candida albicans, đôi khi có thể do các loại nấm Candida khác. Bệnh có thể lây truyền qua đường tình dục, nhưng cũng có khi bị nhiễm nấm từ hậu môn, lây qua nguồn nước sinh hoạt bị nhiễm nấm. hoặc do nhiễm nấm cơ hội ... 2.5.1. Triệu chứng lâm sàng: - Nam giới: thường ít bị bệnh hơn và cũng ít có người biểu hiện triệu chứng bệnh. Biểu hiện thường gặp là cảm giác bỏng rát hoặc ngứa qui đầu; quy đầu và da bao quy đầu có thể bị viêm đỏ, có nhiều vết rạn và chất nhày màu trắng. Số ít trường hợp viêm niệu đạo gây ra đái buốt, đái rắt và có tiết dịch niệu đạo. - Nữ giới: Nhiều phụ nữ bị nhiễm nấm (ước tính trên 50%) ít nhất một lần trong đời. Biểu hiện lâm sàng thường ngứa, đỏ âm hộ, âm đạo cùng với khí hư màu trắng váng sữa, không hôi, có khi thành mảng dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết chợt đỏ. Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp. Tổn thương còn có thể lan rộng ra vùng tầng sinh môn và ở vùng đùi bẹn. 2.5.2. Chẩn đoán: - Tuyến y tế cơ sở: Nếu không có điều kiện xét nghiệm có thể tiếp cận bệnh dựa vào hội chứng (xem bài quản lý bệnh lây truyền qua đường tình dục theo phương pháp tiếp cận hội chứng). Nếu có xét nghiệm: lấy bệnh phẩm là mủ hoặc khí hư ở thành âm đạo hay cùng đồ tiến hành soi tươi trong nước muối sinh lý hoặc nhuộm Gram có hình ảnh nấm men có hình số 8 và giả sợi. (Có thể dùng KOH 10% để soi tươi giúp cho tìm nấm dễ dàng hơn vì KOH làm tan tế bào nên bộc lộ rõ được bào tử nấm và giả sợi). - Tuyến chuyên khoa: Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm soi tươi, hay nuôi cấy có nấm C. albicans, hoặc một số chủng khác. 2.5.3. Điều trị: Nhiễm nấm Candida có thể đồng thời với các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác hoặc sảy ra sau khi dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân để điều trị các nhiễm khuẩn. Những phụ nữ không có triệu chứng lâm sàng mà nuôi cấy có nấm thì không cần điều trị vì có khoảng 10-20% phụ nữ có nấm Candida ký sinh ở âm đạo không gây bệnh. 94 Nam giới: bôi kem Clotrimazol, kem Nizoral, kem Nystatin hoặc tím Gentian; trường hợp có viêm niệu đạo do Candida cần uống Sporal 100mg 2 viên/ngày trong 3 - 5 ngày. Nữ giới: tại chỗ có thể bôi tím Gentian 0,5% - Clotrimazole 100mg hoặc Miconazole 100mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 7 ngày; hoặc - Clotrimazole 200mg hoặc Miconazole 200mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3 ngày; hoặc -Clotrimazole 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất; hoặc - Fluconazole 150mg uống 1 viên liều duy nhất; hoặc - Sporal 100mg uống 2 viên/ngày trong 3 - 5 ngày; hoặc - Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày. (hiện nay Nystatin vẫn có hiệu quả, giá thành rẻ, được sử đụng nhiều ở tuyến y tế cơ sở) Chú ý: không dùng Clotrimazole cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. 2.5.4. Theo dõi và quản lý bạn tình: Nếu bệnh nhân bị bệnh lần đầu được điều trị đầy đủ và không có triệu chứng thì không cần theo dõi. Bạn tình của bệnh nhân không cần phải điều trị, chỉ điều trị cho những người có viêm quy đầu hoặc viêm da dương vật do nấm. Trị liệu cho người nhiễm HIV tương tự như người HIV (-). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Viện Da liễu 12/1999. 2. Phạm Văn Hiển, Cách thức lây truyền và biện pháp phòng chống bệnh LTQĐTD - những khó khăn, giải pháp và khuyến cáo. Nội san Da liễu, số 2/1998. 3. Hoàng Văn Minh (2000), Chẩn đoán bệnh da liễu bằng hình ảnh, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh, tập 1. 4. Sexually Transmitted Disease Surveillance, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA: US. Department of Health and Hu man Services, 9/2002. 95 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : CHIẾN LUỢC PHÒNG CHỐNG CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THEO HỘI CHỨNG 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Phân tích được mục tiêu và nội dung của chiến lược phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) ở Việt Nam . 2. Diễn giải được được phương pháp quản lý bệnh LTQĐTD và một số phác đồ điều trị dựa theo tiếp cận hội chứng. NỘI DUNG 1. Đại cương Các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục rất phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Trung bình mỗi ngày trên toàn cầu có hơn 1 triệu người mắc bệnh này (theo UNAIDS). Ở Việt Nam trong năm 1998, theo ước tính có khoảng gần 1 triệu trường hợp mới mắc bệnh LTQĐTD. Các bệnh LTQĐTD gồm nhiều bệnh khác nhau do nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau (vi khuẩn, virus, nấm Candida albicans, ký sinh trùng...). Bệnh gây ra những hậu quả nghiêm trọng về y tế (biến chứng vô sinh, chửa ngoài dạ con, giang mai bẩm sinh...), về kinh tế xã hội (chi phí cho chẩn đoán, điều trị... là rất lớn từ nguồn ngân sách và làm giảm số ngày, năm sống khoẻ mạnh/đầu người); đồng thời các nhiễm khuẩn LTQĐTD còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền HIV/AIDS. Từ những đặc điểm và nguy hại trên, ngành y tế đã xây dựng một chiến lược để phòng chống các bệnh LTQĐTD ngày càng có hiệu quả hơn. 2. Mục tiêu và nội dung chiến lược 2.1. mục tiêu của chiến lược: - Nhanh chóng cắt đứt nguồn lây lan - Làm ngừng tiến triển, chữa khỏi bệnh và tránh biến chứng 96 2.2. Nội dung chiến lược: 2.2.1. Phát bệnh bệnh sớm: Khám lâm sàng và xét nghiệm để sàng lọc (phát hiện bệnh giang mai bằng phản ứng RPR), phát hiện bệnh ở những người đến khám bệnh vì lí do không phải bệnh LTQĐTD (bệnh nhân nội trú, phụ nữ có thai khám trước đẻ ở các nhà hộ sinh) hoặc tìm nguyên nhân ở những đối tượng nghi ngờ (bệnh nhân có tiết dịch âm đạo, rụng tóc...) 2.2.2. Điều trị có hiệu quả: Việc điều trị các bệnh LTQĐTD chủ yếu là dựa vào cho kháng sinh. Các kháng sinh phải được chọn theo các tiêu chuẩn: - Hiệu quả chữa bệnh cao. - An toàn , ít độc tính, ít tác dụng phụ - Tiện lợi dễ sử dụng - Dễ tìm, giá cả hợp lý Nếu bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp thì phác đồ ưu tiên nhất là phác đồ chữa được nhiều bệnh LTQĐTD. 2.2.3. Giáo dục y tế: - Thông tin: đưa các kiến thức, nhận thức, hiểu biết về bệnh LTQĐTD tới các cá nhân trong cộng đồng. - Giáo dục sức khoẻ: thay đổi hành vi, giáo dục nếp sống lành mạnh và cách phòng ngừa bệnh tật. - Tư vấn: đây là yếu tố chủ yếu của việc quản lý bệnh nhân LTQĐTD. + Để bệnh nhân hiểu về bệnh LTQĐTD. + Chỉ dẫn điều trị và phòng bệnh. + Tiếp xúc lại với người có nguy cơ cao, khi có quan hệ tình dục phải dùng bao cao su. + Khai báo bạn tình để điều trị cho họ. Vì quản lý, xác đình bệnh và điều trị bạn tình của bệnh nhân là vô cùng quan trọng trong việc hạn chế lan truyền bệnh trong cộng đồng, phòng ngừa tái nhiễm và các biến chứng của bệnh. 2.2.4. Lồng ghép phòng chống các bệnh LTQĐTD vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ ). Nếu phòng chống các bệnh LTQĐTD chỉ tập trung ở các cơ sở chuyên khoa tuy rằng có hiệu quả nhưng sẽ rất tốn kém, không thuận tiện cho bệnh nhân đến khám và điều trị, sẽ dẫn đến bệnh nhân không được phát hiện và điều trị (trong hoàn cảnh nước 97 ta hiện nay các cơ sở chuyên khoa chủ yếu tập trung ở đô thị). Trong khi đó bệnh LTQĐTD có nguy cơ tăng lên. Do đó các bệnh LTQĐTD cần được giải quyết ở hệ thống (CSSKBĐ) hiện có. Để công lác lồng ghép này có kết quả, việc đưa kiến thức bệnh LTQĐTD và phổ cập kỹ thuật chẩn đoán đơn giản và điều trị bệnh hữu hiệu theo tiếp cận dựa vào hội chứng là cần thiết. 3. Quản lý các bệnh LTQĐTD bằng tiếp cận theo hội chứng Đặc điểm chính của tiếp cận bệnh nhân LTQĐTD theo hội chứng là: - Gộp chung các tác nhân gây bệnh chính lại theo các hội chứng lâm sàng. Các hội chứng có rất nhiều, nhưng hội chứng liên quan đến những bệnh LTQĐTD phổ biến nhất (Giang mai, Lậu, Hạ cam, Chlamydia, Trùng roi, Nấm Candida) vẫn là 3 hội chứng: • Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới. • Hội chứng tiết dịch âm đạo ở nữ giới. • Hội chứng loét vùng sinh dục ở cả nam cả nữ - Sử dụng các sơ đồ quản lý (flow - charts). - Điều trị tất cả các nguyên nhân quan trọng gây nên hội chứng. - Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân, khuyến khích sử dụng bao cao su và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đưa bạn tình dục đến khám và điều trị. 98 4. Một số phác đồ điều trị dựa vào hội chứng (Áp dụng cho tuyến y tế cơ sở) Phác đồ 1: Phác đồ điều trị bệnh lậu và Chlamydia * Ciprofloxacine 500mg (uống liều duy nhất) + Doxycyline loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. * Spectinomycine 2g (tiêm bắp liều duy nhất) + Doxycyline loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. * Ceftriaxone 250mg (tiêm bắp liều duy nhất) + Doxycylìne loomg 2 viên/ngàyx7 ngày. 99 Phác đồ 2: * Nguy cơ (+) : Bạn tình có triệu chứng , hoặc có bất kỳ 2 yếu tố nào trong 4 yếu tố sau: + Tuổi : < 30 tuổi + Chưa lập gia đình + Có trên 1 bạn tình + Có bạn tình mới trong 3 tháng gần đây * Viêm cổ tử cung: điều trị lậu và Chlamydia (như phác đồ 1) * Viêm âm đạo (roi trùng + nấm Candida). 100 Phác đồ điều trị Trichomonas và Candida: * Melronidazole 2g uống liều duy nhất. * Sporal oomg uống 2 viên/ngày x 3 ngày; hoặc Clotrimazol 500mg đặt âm đạo điều duy nhất). Phác đồ điều trị giang mai và hạ cam: * Erythromycin 500mg/lần uống 3 lần/ngày x 7 ngày + Benzathine Penicillin G 2,4 triệu đv, tiêm bắp (liều duy nhất), mỗi bên mông tiêm 1,2 triệu đv. * Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất + Benzathin Penicilline 2,4 triệu đv, tiêm bắp (liều duy nhất), mỗi bên mông tiêm 1,2 triệu đv. ĐỐI VỚI TUYẾN TỈNH Chủ yếu áp dụng phác các đồ điều trị theo chuyên khoa. 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, Viện Da liễu Việt Nam - Bộ Y tế 12/1999. 2. Bệnh Da liễu - Trường Đại Y Dược TP Hồ Chí Minh. 12/1999. 3. Hoàng Văn Minh, Chẩn đoán bệnh Da liễu bàng hình ảnh. NXB Y học. TP Hồ Chí Minh, 2000. 102 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BIẾU HIỆN DA, NIÊM MẠC CỦA HIV/AIDS 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được các biểu hiện ngoài da, niêm mạc và tên các xét nghiệm sàng lọc HIVIAIDS. 2. Trình bày được các biện pháp dự phòng, quản lý sức khoẻ và chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS có tổn thương da. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Tình hình bệnh HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam: Bệnh đại dịch thế kỷ HIV/AIDS gặp ở tất cả các Châu lục trên thế giới, mọi thời điểm, mọi chủng tộc, mọi giới, mọi lứa tuổi, mọi nghề nghiệp khác nhau, người đồng tính luyến ái, nghiện hút tiêm chích ma tuý... gây ra nhiều mối nguy hại to lớn về kinh tế, văn hoá, xã hội sức khoẻ và nòi giống con người... Theo thông báo của WHO tính đến cuối năm 2001 trên thế giới có khoảng 45 triệu bệnh nhân HIV/AIDS. Ở Việt Nam theo thông báo của Uỷ ban phòng chống AIDS của Bộ Y tế, tính đến ngày 30/10/2002 toàn quốc đã có 56.495 trường hợp nhiễm HIV/AIDS, trong đó có 8.451 trường hợp tiến triển thành AIDS và 4.649 trường hợp dã tử vong. 1.2. Nguyên nhân và cách lây truyền: 1.2.1. Nguyên nhân: Từ năm 1981, lần đầu tiên các nhà khoa học Hoa Kỳ đã xác định và công bố một loại virus mới có khả năng tấn công vào các tế bào có thẩm quyền miễn dịch có tên là HIV (Hu man Immuno Deficiency Virus), gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người gọi là AIDS (Acquired lmmuno Dificiency Syndrome). AIDS là giai đoạn cuối của nhiễm HIV, người bệnh sẽ chết do bị suy kiệt và các nhiễm trùng cơ hội. 1.2.2. Các đường lây truyền HIV: - Lây do quan hệ tình dục với người nhiễm HIV - Lây từ mẹ bị nhiễm HIV cho thai nhi - Lây do huyện máu và các sản phẩm của máu nhiễm HIV 103 - Lây qua bơm tiêm, kim tiêm có nhiễm HIV. 2. Một số biểu hiện lâm sàng ngoài da, niêm mạc của HIV/AIDS Tổn thương da, niêm mạc tuy không trực tiếp đe doạ cuộc sống của bệnh nhân HIV/AIDS, nhưng lại mang tính chất báo hiệu, phản ánh mức độ suy giảm miễn dịch của người bệnh. Vì thế tổn thương ngoài da, niêm mạc chiếm vị trí khá quan trọng trong vấn đề chẩn đoán và tiên lượng bệnh. 2.1. Các khối u ác tính 2.1.1. Sarcoma Kaposi: Là triệu chứng hay gặp với biểu hiện gồm những đám thâm nhiên hơi cao, hình bầu dục hoặc hơi dài, kích thước từ vài mm2 đến 1cm2 ranh giới không rõ ràng, không đau, tiến triển nhanh chóng thành khối u màu đỏ hồng hoặc đỏ tía, sau đó thành đám rộng. Vị trí tổn thương hay gặp ở đầu cổ hoặc thân mình, ít gặp ở tứ chi; niêm mạc ở gần khối u cũng bị tốn thương. 2.1.2. U ác tính khác: - U lympho không phải Hodgkin: là biểu hiện thường gặp nhất và được coi là chỉ điểm của HIV/AIDS, nhất là u lympho tế bào B và tế bào không B không T, có độ ác tính rất cao. Bệnh có thể là mở màn cho hội chứng AIDS đầy đủ. - Ung thư biểu mô da - Ung thư tinh hoàn. 2.2. Các bệnh do virus 2.2.1. Herpes da và niêm mạc lan rộng: Xuất hiện ở hậu môn hoặc quanh hậu môn, miệng, môi, sinh dục. Tổn thương lan toả, kéo dài, có thể loét hoại tử gây đau đớn kéo dài. Có thể gặp viêm thực quản do herpes làm cho bệnh nhân khó nuốt, nuốt đau, có khi tổn thương lan sang cả khí quản, phế quản. 2.2.2. Zona: Ở người bình thường zona đa phần chỉ khu trú dọc theo hướng của dây thần kinh hoặc một vùng dây thần kinh và tổn thương không đối xứng, chỉ ở một bên của cơ thể. Trong bệnh nhân AIDS, zona có thể gặp ở nhiều vùng thậm chí lan toả toàn thân, tổn thương có xu hướng đưa đến loét hoại tử gây đau đớn dữ dội. 2.2.3. Sùi mào gà: gặp ở niêm mạc hậu môn, sinh dục, có tính chất lan toả. 2.2.4. U mềm lây: xuất hiện những sản hình bán cầu hơi lõm ở giữa, xắp xếp rải rác ở mặt, bộ phận sinh dục, tổn thương có xu hướng lan tràn trên diện rộng. 2.3. Nhiễm nấm cơ hội 2.3.1. Nhiễm năm Candida ở miệng: Tổn thương là những đám ma màu trắng trên vòm khẩu cái, niêm mạc má, lưỡi. Thông thường ở người lớn ít khi bị nấm Candida ở miệng, vì vậy khi xuất hiện của nấm Candida ở miệng ở hàng đối tượng "nguy cơ" 104 cao, có thể coi như dấu hiệu nhiễm HIV chắc chắn. 2.3.2. Nhiễm nấm ngoài da: thường biểu hiện thất thường, khó biết, có khi giống như herpes, có khi giống u mềm lây, hoặc gây ra những u hạt ở do ranh giới không rõ rệt. 2.4. Những tổn thương ngoài da không rõ nguồn gốc 2.4.1.Viêm da da dầu và tổn thương hình cánh bướm: Bệnh biểu hiện bằng những đám da dày sừng, nhờn. Vị trí tổn thương hay ở mặt, ngực, đầu. Bệnh tiến triển rầm rộ, viêm tấy nhiều hơn so với bệnh viêm da da dầu bình thường. Tổn thương hình cánh bướm giống như bệnh lupus ban đỏ, có khi có vẩy giống như bệnh vẩy nến. 2.4.2. Hội chứng móng tay vàng: là một hội chứng hay gặp ở bệnh nhân AIDS, với biểu hiện phần cuối của các móng tay chuyển sang màu vàng kèm theo gợn só